Pyoderma gangrenosum na mammachirurgie

Dames en Heren,

Pyoderma gangrenosum is een destructieve necrotiserende huidulceratie die spontaan of na een trauma, zoals een operatie, kan ontstaan. De gelijkenis met een necrotiserende fasciitis is soms groot, maar van een infectie is geen sprake. Tijdige herkenning en behandeling van dit huidbeeld kan onnodige morbiditeit voorkomen. Omdat het een zeldzame huidaandoening is die vaak wordt gemist, bespreken wij 2 patiënten met pyoderma gangrenosum na mammachirurgie die de karakteristieke kenmerken van deze huidaandoening illustreren.

Patiënt A, een 22-jarige vrouw, onderging een mammareductie wegens zware borsten die nek- en rugklachten gaven. Haar voorgeschiedenis was blanco, behoudens regelmatige buikpijnklachten zonder duidelijke oorzaak. Zij werd 1 week postoperatief opgenomen met koorts tot 38,6°C, malaiseklachten en pijnlijke ontstekingsverschijnselen rond de operatielittekens. Laboratoriumonderzoek toonde een leucokytenaantal van 23,2 x 10⁹/l (referentiewaarde: 4-10 x 10⁹/l) en een CRP-waarde van 287 mg/l (

Omdat het klinisch beeld deed denken aan een necrotiserende fasciitis werd een necrotectomie uitgevoerd, waarna het huidbeeld verergerde. Uit de wondkweken groeiden geen micro-organismen. Histopathologisch onderzoek toonde een uitgebreid neutrofiel granulocytair ontstekingsinfiltraat met ulceratie en een abcederende ontsteking in de diepte, passend bij pyoderma gangrenosum (figuur 2). 3 weken na de mammareductie werd gestart met prednisolon (120 mg/dag intraveneus), waarna zichtbaar herstel optrad van de ulceraties. De huiddefecten werden 1 week later met huidtransplantaten bedekt. De wondgenezing verliep probleemloos en 7 weken na de mammareductie werd patiënte uit het ziekenhuis ontslagen. De behandeling met een lage prednisondosering (5mg/dag) werd nog enkele weken voortgezet. Aangezien pyoderma gangrenosum geassocieerd kan zijn met inflammatoire darmziekten en patiënte bekend was met buikpijnklachten, werd een gastro- en colonoscopie verricht. Daarbij werden geen afwijkingen gevonden.

Patiënte onderging 2 jaar later een secundaire mammareductie, omdat zij nog steeds last had van zware borsten en niet tevreden was met het cosmetische resultaat. De risico’s van een operatie en een mogelijk recidief van het pyoderma gangrenosum werden uitvoerig met haar besproken. Perioperatief kreeg zij profylactisch prednisolon in een afbouwschema van 60 mg/dag tot 10 mg/dag en antibiotica gedurende 1 week intraveneus. 3 dagen na de laatste gift prednisolon ontwikkelde zij opnieuw koorts en pijnlijke, warm aanvoelende borsten. Rondom de rechter tepel was een rode hof zichtbaar. Na behandeling met prednison gedurende 8 dagen (afbouwschema van 60 mg/dag tot 10 mg/dag) herstelde zij weer. Ondanks de zichtbare littekens was patiënte tevreden met het eindresultaat (figuur 3).

Patiënt B, een 45-jarige vrouw, bezocht de polikliniek Plastische Chirurgie met de wens van een mammareductie. Haar voorgeschiedenis vermeldde een cholecystectomie en een appendectomie. Bij preoperatief mammografisch onderzoek werd een mammacarcinoom in haar linker borst ontdekt. Patiënte onderging een oncoplastische operatie: tumorexcisie door de chirurg en in dezelfde operatiesessie beiderzijds een mammareductieplastiek. Zij kwam 8 dagen postoperatief op de polikliniek met gespannen, pijnlijk aanvoelende borsten en ontstekingsverschijnselen rond de littekens, waarvoor zij orale antibiotica kreeg voorgeschreven.

De volgende dag werd ze opgenomen met koorts en uitbreidende wonden rondom de tepels. Laboratoriumonderzoek toonde een leukocytenaantal van 17,9 x 10⁹/l en een CRP-waarde van 211 mg/l, terwijl wondkweken negatief waren. Ondanks systemisch toegediende antibiotica verergerden de defecten in 2 dagen tijd tot zeer pijnlijke ulceraties met een weke necropurulente wondbodem en lichtrood verkleurde huid rondom. Echografie van de borsten liet geen afwijkingen zien. Op de 3e dag na opname stelden we de diagnose ‘pyoderma gangrenosum’.

Histopathologisch onderzoek liet ulceratie zien van de epidermis en een uitgebreid neutrofiel granulocytair ontstekingsinfiltraat met abcesvorming van de onderliggende dermis, passend bij pyoderma gangrenosum. Patiënte werd intraveneus behandeld met prednisolon 80mg/dag en de antibiotica werden gestaakt. Binnen 2 dagen was een aanzienlijke verbetering te zien, waarbij de wonden indroogden en de roodheid wegtrok. De glucocorticoïden werden na 1 week langzaam afgebouwd tot een lage prednisondosering (5 mg/dag), die gedurende de verdere opname werd voortgezet. De defecten werden gesloten met huidtransplantaten. Na 4 weken ziekenhuisopname werd zij ontslagen uit het ziekenhuis. Aangezien patiënte adjuvante chemo- en radiotherapie moest ondergaan waarbij weer kleine defecten ontstonden, werd zij nog 14 maanden behandeld met een orale onderhoudsdosering dexamethason.

Beschouwing

Pyoderma gangrenosum is een steriele, necrotiserende ulceratie van de huid. Het is een zeldzame aandoening, waarvan de incidentie wordt geschat op 3-10 patiënten per 1 miljoen mensen per jaar. De ziekte kan zich op elke leeftijd manifesteren, maar wordt vooral gezien bij patiënten in de leeftijd van 20-50 jaar; vrouwen zijn iets vaker aangedaan dan mannen.1

Etiologie en pathogenese

Brunsting et al. beschreven het ziektebeeld voor het eerst in 1930. Zij dachten dat het om een bacteriële infectie ging die gepaard ging met gangreen.2 Hoewel de naam behouden is, is er geen sprake van een infectieuze oorzaak. Meer dan 80 jaar later is de pathogenese nog steeds niet opgehelderd, maar gedacht wordt aan een stoornis van het immuunsysteem. Bij ongeveer de helft van de patiënten met pyoderma gangrenosum bestaat een verband met onderliggende internistische ziekten (tabel 1). Het meest voorkomend zijn de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, reumatoïde artritis en hematologische maligniteiten. Deze ziekten kunnen zowel vóór, tijdens als na de ulcera optreden.1,3

Bij patiënt A werd een colonoscopie verricht in verband met regelmatige buikpijnklachten, maar een aanwijzing voor een inflammatoire darmziekte werd niet gevonden. In de literatuur zijn ook maligniteiten bij patiënten met pyoderma gangrenosum beschreven.1 Bij patiënt B bestond dus mogelijk een verband tussen het mammacarcinoom en het ontstaan van de huidziekte, maar dit zou ook op toeval kunnen berusten.

Klinisch beeld en diagnose

Het klassieke beeld begint met een pustel of een nodus die zich uitbreidt tot een pijnlijk ulcus met een weke, necrotische wondbodem en een purulent exsudaat. De verheven wondranden zijn vaak ondermijnd en diep rood tot blauwpaars gekleurd. De huid rondom is licht rood verkleurd en aan de randen kan zich zwart necrotisch weefsel vormen.1,3 De patiënt presenteert zich vaak met koorts, malaiseklachten en veel pijn. Tijdige herkenning van de karakteristieke kenmerken is belangrijk, want pyoderma gangrenosum kan snel progressief zijn met doorgroei tot diep in het vet of tegen de fascie.

Pyoderma gangrenosum kan op elk deel van het lichaam voorkomen. Bij onze patiënten was sprake van uitgebreide ulceratie van beide borsten, maar opvallend was dat de tepels onaangedaan bleven. Dit fenomeen werd eerder al in de literatuur beschreven en is duidelijk te zien in foto’s van vergelijkbare casussen.4,5

Bij 25% van de patiënten is er sprake van een zogenoemd ‘pathergiefenomeen’: een trauma zoals een biopsie, operatie of zelfs een naaldenprik kan een huidulceratie induceren.1,3 Bij onze patiënten was de operatie waarschijnlijk de aanleiding voor het ontstaan van de ulceraties. Van pyoderma gangrenosum na mammachirurgie zijn eerder een aantal patiëntenbeschrijvingen verschenen.4,5 Bij alle patiënten werd in eerste instantie gedacht aan een bacteriële infectie. De tijd tussen het ontstaan van klachten en de diagnosestelling varieerde van 10 dagen tot 18 maanden.

De diagnose wordt gesteld op basis van de kliniek en is een diagnose per exclusionem. Andere mogelijke oorzaken van huidulceratie dienen uitgesloten te worden, zoals een infectie, maligniteit of vasulitis (tabel 2).1,3 Laboratoriumonderzoek laat een ontstekingsbeeld zien met een stijging van de CRP-waarde en een leukocytose. Om een infectie uit te sluiten, kunnen wondkweken afgenomen worden. Hoewel een huidbiopt van de wondrand geen specifiek beeld toont en een pathergisch effect kan hebben, is het cruciaal deze af te nemen om andere oorzaken uit te sluiten. Histopathologisch onderzoek toont forse neutrofiel granulocytaire ontstekingsinfiltraten, die in een later stadium tot abcedering en necrose leiden. Bij circa 40% van de biopten wordt het beeld van een vasculitis. Dit maakt het onderscheid tussen pyoderma gangrenosum en vasculitis lastig, zeker aangezien ook combinaties van pyoderma gangrenosum en bepaalde vasculitiden in de literatuur zijn beschreven.1,3 Verder is het van belang de medische voorgeschiedenis uit te vragen en laboratoriumonderzoek te doen naar onderliggende systemische aandoeningen.1,3 Bij aanwijzing voor een inflammatoire darmziekte is een colonoscopie geïndiceerd.

Bij onze patiënten werden de symptomen in eerste instantie als een bacteriële infectie behandeld. Door de gelijkenis met een necrotiserende fasciitis werd bij patiënt A een necrotectomie gedaan. Dit leidde echter tot verergering van het huidbeeld. De vertraging in het stellen van de diagnose na het ontstaan van de eerste symptomen verschilde van 4 dagen bij patiënt B tot 13 dagen bij patiënt A. Dit verschil is te verklaren doordat de behandelaars van patiënt B bekend waren met pyoderma gangrenosum en alert waren op de klinische symptomen.

Therapie en prognose

Vanwege gebrek aan gerandomiseerde studies is de behandeling van pyoderma gangrenosum voornamelijk gebaseerd op empirische gronden. De therapiekeuze is afhankelijk van de ernst van de huidulceratie en de snelheid van progressie van het ziektebeeld. Adequate pijnstilling en lokale wondverzorging met antibacteriële wondbedekkers ter preventie van secundaire infectie zijn de eerste stap in het behandelproces. Bij snelle progressie is het belangrijk de ziekte snel tot staan te brengen. Systemische glucocorticoïden in de vorm van prednisolon 60-120mg/dag werken direct en worden beschouwd als behandeling van eerste keus.1,6,7 Ciclosporine 5mg/kg/dag is een goed alternatief voor patiënten die onvoldoende respons hebben op glucocorticoïden of die daar veel bijwerkingen van ondervinden. De werking van ciclosporine treedt echter pas op na 1-3 weken en bij hogere doses kunnen ook ernstige neveneffecten optreden.1,6,7 Bij onderliggende inflammatoire darmziekten is infliximab de eerste keus van behandeling.8 Bij milde varianten zonder snelle progressie kan volstaan worden met lokale behandeling met een glucocorticoïdcrèmes of intralesionale injecties met glucocorticoïden.6,7 Een optimale behandelingsduur is er niet, maar vaak blijkt langdurige onderhoudsbehandeling nodig.1,9,10

Door het gevaar op een pathergische reactie is voorzichtigheid geboden bij chirurgische interventies zoals een necrotectomie of huidtransplantatie. Aanbevolen wordt te wachten tot de ziekte in remissie is, enkele dagen vóór de ingreep te starten met glucocorticoïden en postoperatief in enkele weken tot maanden de dosering af te bouwen.9 Patiënt A leek een week na de secundaire mammareductie weer een opvlamming van pyoderma gangrenosum te krijgen. Een langdurigere postoperatieve behandeling met glucocorticoïden had dit mogelijk kunnen voorkomen.

De prognose van pyoderma gangrenosum is onvoorspelbaar. De huidulceraties kunnen spontaan genezen en jarenlang rustig zijn, maar ook weer zonder aanwijsbare reden ontstaan. Een follow-upstudie van 44 patiënten beschrijft het chronische beloop van de ziekte. Bij meer dan 50% van de patiënten was een langdurige behandeling (gemiddeld 26,5 maanden) met glucocorticoïden nodig om een recidief te voorkomen.10 De ziektegeschiedenis van patiënt B illustreert dit langdurige beloop.

Dames en Heren, de hier beschreven patiënten illustreren het destructieve karakter van pyoderma gangrenosum en het belang om de diagnose tijdig te herkennen en te behandelen. De gelijkenis met een necrotiserende fasciitis is soms groot, en daarmee ook de kans dat het als zodanig behandeld wordt, met alle gevolgen van dien. De sleutel tot een snelle en effectieve aanpak is bedachtzaamheid, waarbij kennis van het klinisch beeld essentieel is. Vroege herkenning en snelle start met glucocorticoïden kan morbiditeit en littekenvorming bij patiënten met pyoderma gangrenosum minimaliseren.

Leerpunten

• Pyoderma gangrenosum is een niet-infectieuze huidaandoening die zich kenmerkt door snel progressieve ulceratie en necrose van de huid.

• Vroege herkenning is cruciaal om uitgebreide ulceratie en littekenvorming te voorkomen.

• De diagnose wordt gesteld op basis van het karakteristieke klinische beeld en is een diagnose per exclusionem.

• De gelijkenis met een necrotiserende fasciitis is soms groot, maar antibiotica hebben geen effect en necrotectomie kan het huidbeeld door een pathergische reactie verergeren.

• Behandeling bestaat uit immunosuppressiva zoals glucocorticoïden of ciclosporine.