Wat er speelt bij het testiscarcinoom

Testiscarcinoom is de meest vóórkomende vorm van kanker bij mannen van 18-35 jaar, maar de tumor is op zich zeldzaam. Sinds de introductie van cisplatine ruim 30 jaar geleden kan het merendeel van de patiënten met een gemetastaseerd testiscarcinoom worden genezen met 3 of 4 kuren van combinatiechemotherapie met cisplatine. Vanwege deze hoge kans op genezing (90% voor de hele groep; 80% voor patiënten met gemetastaseerde ziekte) wordt testiskanker nog steeds beschouwd als een model voor een te genezen vorm van kanker.1 Door deze gunstige prognose en door de stijgende incidentie neemt het aantal personen dat testiskanker heeft overleefd nog steeds toe en daarmee de aandacht voor de risico’s van de behandeling.

De goede resultaten worden verkregen door optimale combinatie van chirurgie, chemotherapie en radiotherapie. Het lijkt erop dat we te maken hebben met een opgelost oncologisch probleem, maar hier is het nodige tegen in te brengen. De nog nimmer geëvenaarde klinische gevoeligheid van testiskanker voor chemotherapie is volgens de nieuwe directeur van het National Cancer Institute in Amerika, Harold Varmus, ‘één van de onopgeloste mysteries in de oncologie’.2

Ondanks de goede oncologische prognose van testiskankerpatiënten zijn er een aantal zaken die de komende jaren zullen moeten worden aangepakt. Zo is er een kleine maar substantiële groep patiënten die ook nu nog overlijdt aan testiskanker. Dit zijn patiënten met zeer uitgebreide ziekte, refractaire ziekte, of met een laat chemotherapieresistent recidief met hierin een secundaire ‘niet-kiemcelmaligniteit’. Het ziet ernaar uit dat voor deze problemen de komende jaren verbeteringen zullen komen.

Nieuw inzicht in resistentie van testiskanker voor cisplatine (‘route p21-p53-MDM2’) heeft geleid tot ontwikkeling van nieuwe, doelgerichte middelen (‘targeted drugs’) zoals remmers van cyclineafhankelijk kinase (CDK) en antagonisten van MDM2 (‘murine double minute oncogene’).3,4 De komende 5 jaar zullen dergelijk nieuwe medicijnen verder ontwikkeld worden en klinisch getest.

Optimale chirurgische resectie van restanten van tumorweefsel na een chemotherapiebehandeling voor testiskanker is essentieel voor de uiteindelijke kans op genezing. Het risico op een laat recidief, met uitgroei van een teratoomrest, is met name afhankelijk van de kwaliteit van de uitgevoerde chirurgische behandeling. Dit cruciale behandelonderdeel zal alleen in gespecialiseerde hoogvolumecentra met multidisciplinaire behandelteams beschikbaar kunnen blijven.

Na een succesvolle behandeling dient men alert te zijn op eventuele lange-termijnmorbiditeit van de gegeven combinatiechemotherapie met cisplatine. Het betreft hier onder andere secundaire tumoren en cardiovasculaire morbiditeit.5 De komende jaren zal verder onderzoek in dit model van testiskankeroverlevers meer inzicht opleveren in pathogenese van late effecten en helpen om de kans op deze late toxiciteit te minimaliseren en zo mogelijk te voorkomen.6 Hiermee kan de uiteindelijke prognose van testiskankerpatiënten verder verbeteren.

Bij ‘zorg 2.0’ krijgen patiënten steeds meer de regie over hun zorg; hierbij is het logisch om na voltooien van de behandeling een eindverslag (‘end of treatment summary’) te hebben te hebben met details over de gegeven behandeling, de eventueel verwachte problemen en een zorgplan voor overlevers (‘survivor care plan’) met goed-omschreven richtlijnen en adviezen voor follow-up en nazorg. Bij de follow-up van personen die kinderkanker hebben overleefd, is reeds ervaring opgedaan in het samen met de eerste lijn uitvoeren (‘shared care’) van een dergelijk zorgplan voor overlevers.7

Conclusie

Voor testiskankerpatiënten zal shared-care-follow-up en -nazorg na chemotherapie worden ontwikkeld waarbij follow-up gericht op een recidieftumor wordt gecombineerd met follow-up gericht op late behandeleffecten inclusief cardiovasculair risicomanagement. Een dergelijk shared-care-follow-up- en -nazorgplan, toegankelijk voor zowel patiënt, huisarts als oncoloog (‘zorg 2.0’), wordt in samenspraak opgesteld en uitgevoerd.

Leerpunten

• Testiscarcinoom is de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen van 18-35 jaar, maar het is een zeldzame tumor.

• Combinatiechemotherapie met cisplatine na orchidectomie leidt tot een algehele kans op genezing van 80-90%.

• Door deze gunstige prognose wordt de groep personen die testiskanker overleven steeds groter en komt er steeds meer aandacht voor de kans op nadelige gevolgen van de behandeling, zoals secundaire tumoren en cardiovasculaire morbiditeit.

• De oplossing hiervoor is follow-up gericht op een recidieftumor, gecombineerd met follow-up gericht op late effecten. Dat vereist gestructureerde samenwerking tussen eerste- en tweedelijn (‘shared care’).