Trombosering van mechanische hartklepprothesen

Inleiding

Inleiding

Implantatie van een mechanische hartklepprothese ter vervanging van een beschadigde hartklep impliceert een levenslange adequate ontstolling om de kans op trombo-embolische complicaties of zelfs een volledige trombosering van de klepprothese zo klein mogelijk te doen zijn. Dit geldt voor alle typen van tegenwoordig in Nederland toegepaste mechanische klepprothesen: het bal-type (Starr-Edwards), schijfklepprothesen (Björk-Shiley, Sorin, Medtronic-Hall) en klepprothesen van het ‘bi-leaflet’-type (St. Jude Medical, Duromedics). Helaas blijkt maar al te vaak dat er wel gedacht wordt aan het geven van endocarditis-profylaxe bij de daartoe geëigende ingrepen, maar dat vergeten wordt dat de ontstollingsbehandeling nooit gestaakt mag worden, tenzij levenbedreigende bloedingen dit noodzakelijk maken. Door de jaren heen worden hartchirurgische centra herhaaldelijk geconfronteerd met patiënten die met spoed heroperatie moeten ondergaan wegens klepdysfunctie op basis van trombusvorming ten gevolge van tijdelijke niet-adequate ontstolling.

In dit artikel rapporteren wij onze ervaringen met deze patiënten en geven wij een overzicht van de mogelijk uitlokkende factoren en van diagnostische en therapeutische richtlijnen.

Bevindingen bij eigen patiËnten

In de periode 1973-1986 ondergingen 20 patiënten in totaal 22 maal een heroperatie wegens trombosering van een mechanische hartklepprothese. Het betrof bij allen een schijfklepprothese met een standaardopeningshoek van 60°. De kunstkleppen bevonden zich 17 maal in de mitralis- en 5 maal in de aortapositie. Twee patiënten met een mitralisklepprothese hadden na verloop van tijd een recidief van de kleptrombose. Het tijdsinterval tussen de implantatie en het ontstaan van de kunstkleptrombose was 2 tot 120 maanden.

In 16 van de 22 gevallen werden de patiënten met spoed geopereerd onder het klinische beeld van asthma cardiale; 6 maal bestond matige decompensatio cordis waardoor de heroperatie enkele dagen na opneming kon plaatsvinden. Bij slechts 3 patiënten was de dyspnoe ook peracuut ontstaan, de overige patiënten hadden al gedurende 3 tot 6 weken klachten: atypische klachten als geleidelijk toenemende dyspnoe, precordiale pijn, hoesten, subfebriele temperatuurverhoging en klachten wijzend op cerebrale embolieën (tabel 1). Drie patiënten deelden mee dat ze het typische getik van hun kunstklep niet meer goed konden horen.

Bij lichamelijk onderzoek waren karakteristieke bevindingen: de doffere klank van het anders zo metaalachtige geklik van de klepprothesen en niet eerder gehoorde luide systolische en soms ook diastolische souffles. Röntgenfoto's van de thorax lieten steeds het beeld zien van een vergroot hart met longstuwing. Bij alle 9 patiënten die röntgendoorlichting ondergingen was goed te zien dat de bewegingsexcursies van het schijfje van de klepprothese beperkt waren tot maximaal 30°. Bij 9 andere patiënten werd röntgenonderzoek na injectie van een contrastmiddel in aortawortel of linker ventrikel uitgevoerd, waarbij in alle gevallen ter hoogte van het klepschijfje uitsparingen in het contrast te zien waren als indicatie voor de aanwezigheid van een trombus. In 11 van de 22 gevallen van kunstkleptrombose werd tevens echocardiografisch onderzoek verricht, waarbij 8 maal een vermoedelijke klepdysfunctie kon worden vastgesteld door de aanwezigheid van abnormale echo's en verminderde bewegingsexcursies van het klepschijfje. In 3 gevallen van mitraliskleptrombose was het echocardiogram fout-negatief.

Bij operatie bleken nagenoeg alle kunstkleppen vrijwel volledig overwoekerd te zijn door zowel trombusmateriaal van oudere datum als verse stolsels, hetgeen bij histologisch onderzoek werd bevestigd (figuur). Slechts 2 klepprothesen waren alleen door verse stolsels bedekt; in 2 gevallen werden tekenen gevonden van een mogelijk doorgemaakte endocarditis. Er werd 6 maal trombectomie verricht met in situ laten van de klepprothese; in de overige 16 gevallen werd een nieuwe kunstklep ingehecht (tabel 2). Tijdens operatie overleden 2 patiënten (resp. door een aortaruptuur die niet meer te herstellen was en linker-ventrikelfalen na beëindigen van de extracorporele circulatie). De andere patiënten zijn in leven en hun toestand is goed.

Vóór het ontstaan van de kunstkleptrombose bestond antistollingsbehandeling 17 maal uit acenocoumarol (Sintrom) en 5 maal uit fenprocoumon (Marcoumar). Bij 4 gevallen van kunstkleptrombose gelukte het niet om goede informatie te krijgen over de kwaliteit van de ontstolling in de 6 maanden voorafgaande aan de trombose. Tweemaal bleek de mate van ontstolling in genoemde periode goed te zijn geweest. Bij de overige 16 gevallen staat vast dat de ontstolling niet goed geregeld was. Deze groep is onder te verdelen in 9 patiënten die bij herhaling een te hoge Thrombotest(TT)-uitslag (> 15) gehad bleken te hebben en 7 patiënten die slechts kortdurend (4-8 weken voor de trombose) te hoge waarden hadden. De belangrijkste oorzaak van onvoldoende ontstolling was therapieontrouw door de patiënten, gevolgd door tijdelijke onderbreking van de ontstollingsbehandeling wegens intercurrente operaties. Daarnaast is het opmerkelijk dat er zoveel patiënten met acenocoumarol en niet met fenprocoumon behandeld werden, onder wie ook de 2 patiënten met het recidief van kunstkleptrombose, van wie de ene met 2 controles per maand bij de trombosedienst steeds goed ontstold was (TT-uitslagen rondom de 11).

Beschouwing

Trombosering van mechanische hartklepprothesen werd in 1971 voor het eerst beschreven; sindsdien zijn er tal van mededelingen over verschenen.1-10 Vermoedelijk ligt de oorzaak in 90-95 van de gevallen bij een onvoldoende ontstolling.38 Over het vóórkomen van een onvoldoende mate van ontstolling bij patiënten met hartklepprothesen zijn geen exacte cijfers bekend. Operaties zijn veelal de aanleiding om de behandeling te onderbreken, maar er zijn ook patiënten die zich onttrekken aan de controles bij de trombosediensten. Goede ontstolling bij mechanische hartklepprothesen is nodig omdat het kunststof materiaal de bloedstolling activeert.11 Daarnaast zijn de bloedstroomkarakteristieken van de diverse klepprothesen van belang bij het ontstaan van trombi. Bij gebruik van schijfklepprothesen, zoals bij onze patiënten, is aangetoond dat er in het uitstroomgebied van de kleine klepopening een zogenaamde stagnatiezone aanwezig is met een lagere bloedstroomsnelheid, waar overgroei van endotheel en vorming van kleine trombi kan plaatsvinden.12 Deze ‘pannus’ kan in geval van onvoldoende ontstolling uitgroeien tot een grotere trombusmassa. De vorming van een pannus met geleidelijke beperking van de bewegingen van het klepschijfje kan zich over een periode van maanden uitstrekken, eindigend in het klinische beeld van asthma cardiale. Het is jammer dat de prodromale verschijnselen, zoals in tabel 1 beschreven, zo vaak miskend worden.

Bij auscultatie is als regel het zo typische metaalachtige geklik van de kunstklep verdwenen, zoals sommige patiënten zelf al aangeven. Als uiting van een onvolledige sluiting van de klepprothese worden veelal nieuwe systolische en (of) diastolische souffles gehoord. Ook bij een acute metaalbreuk of infectie van een kunstklep is het auscultatiepatroon veranderd, maar de anamnese is meestal afdoende om hiertussen te kunnen differentiëren.13 Als aanvullende diagnostiek bij schijfklepprothesen is ons inziens röntgendoorlichting het meest relevant. Indien de stralenbundel loodrecht op de as van de klepring en de openingshoek van het klepschijfje valt, is een verminderde opening eenvoudig te zien. Een andere methode is de vectoranalyse volgens Verdel et al., waarbij de openingshoek van schijfklepprothesen in elke projectierichting berekend kan worden en de diagnose kleptrombose vaak al in een vroeg stadium gesteld kan worden.14 Aanvullende contrastmiddelinjecties in de aortawortel of in de linker ventrikel leveren weliswaar extra informatie op over de anatomie, maar zijn voor de diagnose kunstkleptrombose niet noodzakelijk. Theoretisch zouden er door manipulaties met de catheter emboli kunnen ontstaan (deze complicatie werd bij geen van de 9 door ons gecatheteriseerde patiënten gezien). Bij echocardiografie kunnen meestal abnormale verdichtingen rondom de klepprothese gezien worden, maar een normaal echocardiogram sluit een trombose niet altijd uit. Doordat schijfklepprothesen nogal wat slagschaduwen kunnen veroorzaken, zijn de echografische beelden niet altijd met zekerheid te interpreteren.3515-17

Naar onze overtuiging en conform de algemeen aanvaarde opinie is in alle gevallen van kunstkleptrombose een spoedoperatie geïndiceerd.56918 Indien de klepprothese goed ingegroeid is en het trombusweefsel gemakkelijk te verwijderen blijkt te zijn, kan volstaan worden met trombectomie. Technisch is dit het beste mogelijk bij aortaklepprothesen. Sommigen menen dat er na trombectomie een verhoogd risico op een recidief van de kleptrombose bestaat.19-21 De 2 patiënten in onze groep die een recidief kregen, hadden inderdaad beiden trombectomie ondergaan. Bij patiënten die onvoldoende meewerken aan de controle van de trombosedienst of niet goed in te stellen zijn met een anticoagulans, wordt bij de heroperatie de implantatie van een biologische kunstklep geprefereerd. Heparinisatie is bij kleptrombose niet aangewezen. Het succes van fibrinolytische therapie is matig; bovendien is de kans op embolie groot.2223

Over de incidentie van trombose van mechanische hartklepprothesen worden verschillende cijfers gemeld. Björk en Henze vonden bij 1800 patiënten met schijfklepprothesen een incidentie van 0,3 per patiënt per jaar voor aortaklepprothesen en van 1,3 per patiënt per jaar voor mitralisklepprothesen, bij een follow-up-duur van 10 jaar.19 Deze cijfers lijken een flatterende afspiegeling te zijn van de bevindingen van anderen, die bij een follow-up-duur van 4 à 5 jaar in totaal 3 trombose zagen voor aortaklepprothesen en 8-13 voor mitralisklepprothesen.4-62425 Ook van kunstkleppen van het bi-leaflet-type (St. Jude Medical) worden dergelijke percentages genoemd, terwijl van klepprothesen van het bal-type (Starr-Edwards) bekend is dat het aantal gevallen van trombose laag is bij een daarentegen veel groter aantal gevallen van trombo-embolie.102426 De meeste onderzoekers vonden geen verband tussen de diameter van de klepprothesen en de kans op het ontstaan van trombose. Ook bij onze patiënten betrof het de normaal gangbare klepgrootten. Of eerder genoemde percentages gelden voor de situatie in Nederland is maar zeer de vraag, omdat men elders geen trombosedienst als de onze kent. Deze organisatie levert zeker een grote bijdrage aan een betere kwaliteit van ontstolling dan in veel andere landen het geval is.

De sterfte ten gevolge van trombose van mechanische hartklepprothesen wordt geschat op 43-80.5710 De sterfte rondom operatie van 9 in ons centrum lijkt hier gunstig bij af te steken, maar er is onvoldoende bekend over patiënten bij wie de diagnose niet op tijd gesteld is.6

Patiënten met een mechanische hartklepprothese moeten levenslang behandeld worden met een cumarinederivaat. Volgens de algemeen geldende opinie hebben cumarinederivaten met een lange halfwaardetijd, zoals warfarine (T_½ 15-80 uur) en fenprocoumon (T_½ 3-10 dagen) de voorkeur.27 Men dient te streven naar TT-uitslagen rond de 8-10 of een verlenging van de protrombinetijd van 2,0-2,5 maal ten opzichte van controles. Acenocoumarol heeft een halfwaardetijd van 8-10 uur en is derhalve voor patiënten met een mechanische hartklepprothese minder geschikt, omdat bij gebruik van dit middel de dagschommelingen te groot zijn. Bij het gebruik van andere geneesmiddelen dient men bedacht te zijn op interferentie met de ontstolling. De toevoeging van dipyridamol is mogelijk van gunstige invloed op het vóórkomen van trombo-embolische complicaties. Met acetylsalicylzuur in hoge doseringen (500-1000 mgdag) treedt wel een bewezen preventie op van trombo-embolie, maar dit middel veroorzaakt vaak gastro-intestinale bloedingen.112829 Over lage doseringen acetylsalicylzuur (80-100 mgdag) is onvoldoende bekend. In geval van electieve operaties bij patiënten met een mechanische hartklepprothese kan door tijdelijke vermindering van de dosering van de cumarines een TT-waarde van rond de 15 worden verkregen. Het beste is om patiënten hiervoor eerder op te nemen. Het thuis overschakelen van fenprocoumon op acenocoumarol brengt het risico met zich mee op ontregeling van de ontstolling en lijkt ons daarom bij patiënten met mechanische klepprothesen minder wenselijk.

Een afzonderlijk probleem is zwangerschap bij vrouwen met een mechanische hartklepprothese. Juist in de zwangerschap is er een verhoogde stollingsneiging, die goede profylaxe tegen trombo-embolische complicaties noodzakelijk maakt. Cumarinederivaten zijn in het eerste trimester gecontraïndiceerd, omdat zij vooral gedurende de 6e tot 9e zwangerschapsweek een grote kans geven op spontane abortus (28,1 ) en congenitale afwijkingen (16).30-32 Daarnaast veroorzaakt het gebruik van cumarines rondom de partus een hoog risico van intra-uteriene vruchtdood en perinatale sterfte door cerebrale bloedingen. Tot voor kort werd geadviseerd om zwangeren met een mechanische klepprothese in de 6e tot 12e week en na de 38e week te behandelen met 2 dd 5000 IE heparine subcutaan. Met deze tot nu toe gebruikelijke dosering blijft een reëel risico op het krijgen van trombo-embolische complicaties aanwezig.32 Chesebro et al. adviseren inmiddels om deze dosering te verdubbelen.11 Het is zeer de vraag of het niet verstandiger zou zijn om bij vrouwen met kinderwens direct over te gaan tot implantatie van een bioprothese, ook al is de duurzaamheid van deze kunstkleppen minder groot. Vergelijkbare overwegingen gelden bij sommige buitenlandse werknemers, die bij eventuele repatriëring in de toekomst niet kunnen rekenen op juiste regeling van de ontstolling. Aan patiënten met mechanische hartklepprothesen dient men ook terughoudend te adviseren ten aanzien van verre reizen, vooral naar tropische gebieden. Verstoring van de gastro-intestinale flora kan de vitamine K-stofwisseling en daarmee de ontstolling in gevaar brengen. Bovendien wordt bijregeling van de ontstolling helaas nog steeds ernstig bemoeilijkt door het ontbreken van internationale standaardisatie van laboratoriummethoden en van waarden.

Trombosering van mechanische klepprothesen is een ernstige complicatie, waarvan de incidentie waarschijnlijk onderschat wordt. Tijdige herkenning van het sluimerende klachtenpatroon zou de kans op plotseling overlijden aanzienlijk kunnen beperken. Conservatieve behandeling lijkt ons gecontraïndiceerd wegens de risico's hiervan. Mede gezien de lage operatiesterfte van onze patiënten met kunstkleptrombose die met spoed een heroperatie ondergingen, achten wij spoedoperatie geïndiceerd.