Impotentie: organische oorzaken

Klinische praktijk
A.G.H. Smals
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:675-80

Inleiding

Door de eeuwen heen is erectiele dysfunctie een bron van pijn, vernedering en schaamte geweest voor degenen die eraan leden. Zelfs in 1984 nog schreef Kaplan: ‘The impotent male is without doubt one of the saddest figures on the stage of human drama.’1 Lange tijd werd impotentie beschouwd als de vloek van Jehova,2 of toegeschreven aan middeleeuwse hekserij.3 Aan het eind van de 19e eeuw veranderden de opvattingen daarover en impotentie werd vooral geassocieerd met seksuele uitspattingen, overmatige masturbatie en gonorroe.4 Door de opkomst van de psychoanalyse week deze somatische interpretatie naar de achtergrond. Stekel, een leerling van Freud, meende dat 90 van de gevallen van impotentie psychogeen bepaald is,5 een mening die door vele clinici – niet door Freud zelf – werd overgenomen: ‘For every one case of organic impotence that comes my way, I see at least 10 of psychological impotence’, verzuchtte…

Auteursinformatie

Sint Radboudziekenhuis, afd. Endocrinologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Dr.A.G.H.Smals, internist.

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Rosmalen, april 1986,

In dit artikel stelt collega Smals: ‘Voor het onderscheid tussen organische en psychogene impotentie is meting van de nachtelijke toeneming van de penisomvang (nocturnal penile tumescence, NPT) onmisbaar (1986;675-80). NPT-metingen zijn in Nederland niet of nauwelijks mogelijk. En toch denken wij dat er op vele plaatsen zonder deze methode redelijk goed gedifferentieerd kan worden bij erectiestoornissen. Een oplossing voor het ontbreken van een NPT-meting lijkt ons het gebruik van een zgn. erectiometer.1 Hiermee kan zowel informatie verkregen worden over nachtelijke erecties als over de rigiditeit ervan. Vooral dit laatste kan van belang zijn omdat een maximaal gezwollen penis toch onvoldoende stijf kan zijn wegens angiopathie en zo tot intromissiemoeilijkheden kan leiden. De erectiometer is relatief goedkoop omdat de patiënt hem zelf thuis kan gebruiken.

Behalve nachtelijke metingen, is het meten van erecties terwijl patiënten naar erotische films kijken een betrekkelijk nieuwe manier van onderzoek bij erectiestoornissen.2 Deze methode zou een goed onderscheid maken tussen (meer) organische of (meer) psychische oorzaken van erectiestoornissen. Heel simpel gezegd: indien iemand een erectie krijgt tijdens dit onderzoek, kan gesteld worden dat een organische oorzaak uiterst onwaarschijnlijk is; een negatieve uitslag geeft geen absolute informatie. Ook bij dit ‘film-onderzoek’ kan gebruik gemaakt worden van de erectiometer. Binnen niet al te lange tijd hopen we in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt (afd. endocrinologie, groei en voortplanting) met deze metingen te beginnen in het differentiaal-diagnostisch onderzoek van erectiestoornissen.

Het grote aantal endocriene oorzaken van erectiestoornissen dat collega Smals opvoert, behoeft commentaar. Indien bij een patiënt met een endocriene ziekte een erectiestoornis optreedt, is het causale verband met de ziekte nog niet bewezen. Hierbij wordt soms wat al te gemakkelijk de hormoonstoornis verantwoordelijk gesteld. Nog onlangs hebben wij in dit tijdschrift hierop gewezen met betrekking tot diabetes mellitus.3 Helaas doet collega Smals de uitspraak: ‘in het algemeen kan worden gesteld dat 50% van de patiënten met diabetes potentieklachten heeft.’ Zulke onjuiste en fatalistische uitspraken op grond van uitgebreid literatuuronderzoek,4 dienen niet meer gedaan te worden.

Tot slot nog iets over de bruikbaarheid van het artikel voor de medicus practicus. Indien zich een patiënt met erectiestoornissen aandient op het spreekuur is het niet ondenkbaar dat dit artikel de arts het hart in de schoenen doet zinken, want het lijkt zo ingewikkeld en er dient zo veel onderzoek gedaan te worden voor er duidelijkheid komt. Daarom willen we wijzen op een artikel over somatische diagnostiek bij erectiestoornissen, dat wellicht wat makkelijker hanteerbaar is in de praktijk.5

A.K. Slob
J.P.C. Moors
Literatuur
  1. Jonas U. Erectiometer: ein einfacher und sicherer Test in der Diagnostik der erektilen Impotenz. Akt Urol 1982; 13: 324-7.

  2. Bancroft J, Bell C. Psychophysiological assessment of penile erection; a new approach: I. Methodology and results in normal subjects. J Psychosom Res 1985; 29: 303-13.

  3. Moors JPC, Slob AK. Seksualiteit en suikerziekte. [LITREF JAARGANG="1986" PAGINA="576-8"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 576-8.[/LITREF]

  4. Moors JPC, Slob AK. Seks en suikerziekte. In: Moors-Mommers M, et al., red. Handboek seksuele hulpverlening. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1985.

  5. Meyer JM de, Sy WA de. Somatische diagnostiek bij erectiestoornissen. Tijdschr Seksuol 1986; 10: 16-25.

Nijmegen, april 1986,

Met de collegae Slob en Moors zou ik de waarde van de ‘erectiometer’ volgens Jonas bij de differentiële diagnostiek van erectiestoornissen willen benadrukken, zowel voor ‘thuisgebruik’ als voor meer wetenschappelijke toepassingen. Uiteraard ben ik het ook geheel met hen eens dat, als bij een patiënt met een endocriene ziekte impotentie optreedt, er geen causaal verband tussen beide hoeft te bestaan. Het zou echter van weinig realiteitszin getuigen wanneer iedere samenhang zou worden geïgnoreerd. Talrijk zijn de voorbeelden uit de klinisch-endocrinologische praktijk waaruit blijkt dat er geen sprake is van zo maar een coïncidentie, maar wel degelijk van een door de primaire endocriene ziekte bepaalde erectiele dysfunctie, die verdwijnt na behandeling van de endocrinopathie. Dit laatste geldt in mindere mate voor diabetische impotentie. Het standpunt van Slob en Moors dat mijn door hen geciteerde uitspraak hierover onjuist is, fatalistisch en op grond van (hun) uitgebreide literatuuronderzoek niet meer gedaan dient te worden, deel ik geenszins. Hun artikel heeft mij in ieder geval niet van de onjuistheid van deze uitspraak kunnen overtuigen. Uit het eigen literatuuronderzoek (1986;675-80) en uit een overzicht van anderen blijkt dat erectiele dysfunctie optreedt bij 50 tot meer dan 60% van de patiënten met diabetes mellitus.12 Jensen vond impotentie bij 34% van 80 met insuline behandelde jonge diabetici doch bij geen van de qua leeftijd vergelijkbare controlepersonen.3 Tevens bleek diabetes mellitus een factor van betekenis bij 20% van bijna 2000 patiënten die wegens impotentie een urologische polikliniek bezochten,45 een percentage overeenkomend met dat gevonden door Collins et al. bij bezoekers van een multidisciplinaire impotentiekliniek.2

Bij het tegelijk voorkomen van diabetes mellitus en erectiele dysfunctie is zeker niet altijd sprake van psychogene en relationele oorzaken, die vaak blijken ‘met enkele goede counselling-gesprekken verholpen te kunnen worden’.6 Eerder is het omgekeerde waar: bij meer dan 60% van de patiënten met diabetes mellitus is de impotentie organisch bepaald (hoewel psychogene superpositie kan volgen).78 Ook door de door Moors en Slob in hun overzichtsartikel geciteerde auteurs Lehman en Jacob wordt een vergelijkbaar hoog percentage genoemd.9 In het eveneens door hen aangehaalde artikel van McCulloch et al. blijkt diabetische impotentie inderdaad reversibel te zijn, maar slechts bij 9% van de patiënten (vooral jonge diabetici met vaak psychogene impotentie).8 Veel vaker blijkt de impotentie irreversibel te zijn en gaat ze gepaard met neuropathie en vasculaire complicaties.8 Dit laatste biedt dan ook zeker geen steun aan de stelling van Moors en Slob dat de arts er niet (meer) vanuit zal moeten gaan dat bij diabetes mellitus snel de diagnose ‘organische impotentie’ kan worden gesteld.6

Tenslotte een opmerking over de bruikbaarheid van het artikel voor de medicus practicus. Inderdaad ben ik mij er steeds van bewust geweest dat het artikel voor de meeste praktizerende huisartsen en specialisten te diepgravend is. Ik ben echter van mening dat de pathogenese van erectiele dysfunctie zo heterogeen is, dat alleen een multidisciplinaire benadering door een team van specialisten tot succes kan leiden. Ik heb getracht aan ieder van deze specialismen gerechtigheid te doen door dieper dan voor de praktijk noodzakelijk op sommige punten in te gaan.

A.G.H. Smals
Literatuur
  1. Braunstein GD. Endocrine causes of impotence. Postgrad Med 1983; 74: 207-17.

  2. Collins WE, McKendry JBR, Silverman M, Krul LE, Collins JP, Irvine AH. Multidisciplinary survey of erectile impotence. Can Med AssocJ 1983; 128: 1393-9.

  3. Jensen SB. Sexual dysfunction in younger insulin-treated diabetics; a comparative study. Arch Sex Behav 1981; 10: 493-503.

  4. Fishman IJ, Scott FB, Light JK. Experience with inflatable penile prosthesis. Urology 1984; 23: 86-92.

  5. Small JP. Surgical treatment of impotence with small carrion prosthesis. Urology 1984; 23: 93-7.

  6. Moors JPC, Slob AK. Seksualiteit en suikerziekte. [LITREF JAARGANG="1986" PAGINA="576-8"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 576-8.[/LITREF]

  7. El-Bayoumi M, El-Sherbini O, Mostafa M. Impotence in diabetics: organic versus psychogenic factors. Urology 1984; 24: 459-63.

  8. McCulloch DK, Young RJ, Prescott RJ, Campbell IW, Clarke BF. The natural history of impotence in diabetic men. Diabetologia 1984; 26: 437-40.

  9. Lehman TP, Jacob JA. Etiology of diabetic impotence. J Urol 1983; 129: 291-4.

Eindhoven, april 1986,

Met belangstelling en instemming heb ik het artikel van collega Smals over organische oorzaken van impotentie gelezen. Enkele correcties zijn echter op hun plaats. Ten eerste de term claudicatio penis bij het zogenaamde pelvic steal syndrome: claudicatio komt van het Latijnse claudicare, hetgeen hinken betekent. Dat deze term voor insufficiënte arteriële aanvoer naar de penis ongeschikt is, hoeft na deze toelichting geen betoog. Bovendien zal de patiënt niet over pijn in de penis, maar over pijn in de ischemische bil- en bovenbeenspieren klagen. Als gevolg van de hoge stroomsnelheid in de A. iliaca interna daalt zowel de perfusiedruk van deze spieren als de arteriële druk in de penis, waardoor pijn in de spieren wordt ervaren en de erectie verdwijnt.

Voorts zijn de opgegeven frequenties van impotentie na operaties wegens aneurysmata en na endarteriëctomie in het aorto-iliacale traject met 23 respectievelijk 63% erg hoog. Alleen wanneer de beide Aa. iliacae internae deel uit maken van het aneurysma en dan meestal niet gerevasculariseerd kunnen worden, zal verwijderen van het aneurysma resulteren in vasculaire impotentie. Uit eigen ervaring met ruim 100 aneurysma-operaties blijkt dit in slechts circa 6% van de gevallen onvermijdelijk te zijn. Na zorgvuldige endarteriëctomie van aorto-iliacale obstructies, respectievelijk bypass-operaties, zal eerder een impotente man weer potent worden dan omgekeerd het geval is. Hierbij dient ervoor zorg te worden gedragen dat ten minste één A. iliaca interna doorgankelijk blijft, respectievelijk wordt. Onderdeel van het zorgvuldig opereren is ook dat de plexus hypogastricus waar deze de linker A. iliaca communis kruist, gespaard blijft. Beschadiging ervan resulteert niet in impotentia erigendi, maar in retrograde ejaculatie. Toediening van 2 x 25 mg imipramine daags herstelt bij deze patiënten vrijwel altijd de antegrade ejaculatie.

C.M.A. Bruyninckx

Nijmegen, april 1986,

Ik ben het geheel eens met collega Bruyninckx dat de term claudicatio penis (die overigens uit de literatuur afkomstig is) niet correct is. De door mij opgegeven percentages van erectiele dysfunctie na verwijderen van aneurysmata en na endarteriëctomie zijn afkomstig van verscheidene onderzoekers.1-4

A.G.H. Smals
Literatuur
  1. May AG, DeWeese JA, Rob CG. Changes in sexual function following operation on the abdominal aorta. Surgery 1969; 65: 41-7.

  2. Weinstein MH, Machleder HI. Sexual function after aorto-iliac surgery. Ann Surg 1975; 181: 787-90.

  3. Kedia KR. Vascular disorders and male erectile dysfunction. Urol Clin North Am 1981; 8: 153-68.

  4. Bennett AH, Rivard DJ. Male impotence: new concepts in management. NY State J Med 1982; 82: 1676-83.