Zwangerschap en sikkelcelziekte: een combinatie met potentieel ernstige complicaties

Klinische praktijk
M.G.P. Lagro
A.W. Rijneveld
J.J. Duvekot
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1753-6
Abstract
Download PDF

artikel

Dames en Heren,

In de jaren zeventig van de vorige eeuw kregen vrouwen met sikkelcelziekte het advies niet zwanger te worden en zich te laten steriliseren vanwege de grote kans op maternale sterfte.1 Latere publicaties weerspraken dit advies.2 Toch hebben vrouwen met sikkelcelziekte meer kans op complicaties tijdens de zwangerschap, de bevalling en het kraambed in vergelijking met vrouwen zonder deze ziekte.2-8 Door de toenemende immigratie van mensen uit Suriname, Afrika, de Nederlandse Antillen, het Verre Oosten en het Midden-Oosten krijgt men in de Nederlandse gezondheidszorg meer te maken met patiënten met sikkelcelziekte.

In de periode januari 2004-december 2007 bevielen in het Erasmus MC in Rotterdam 13 patiënten met sikkelcelziekte. Bij hun in totaal 16 zwangerschappen was de meest voorkomende complicatie de sikkelcelcrisis (tabel 1). In deze les presenteren wij u 3 ziektegeschiedenissen die de interactie tussen sikkelcelziekte en zwangerschap illustreren. Daarnaast geven wij adviezen over het beleid bij en de behandeling van zwangere patiënten met sikkelcelziekte.

Patiënt A, een 26-jarige primigravida met een HbSC-hemoglobinopathie, heeft gemiddeld één keer per jaar een sikkelcelcrisis. Bij een zwangerschapsduur van 23 weken wordt zij elders opgenomen met een crisis. Zes dagen later vindt overplaatsing naar het Erasmus MC plaats vanwege pre-eclampsie, dat wil zeggen zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie met proteïnurie. Bij onderzoek zien wij een matig zieke patiënte. De bloeddruk bedraagt 150/101 mmHg, de polsslag 125/min, de lichaamstemperatuur 38,1°C, en de zuurstofsaturatie 100 tijdens behandeling met 6 l zuurstof/min. Het klinisch onderzoek van het hart en de longen levert geen bijzonderheden op. De buik is pral gespannen en de thoraxfoto toont een spoor pleuravocht links. Bij echoscopisch onderzoek wordt, naast maternale ascites, een ernstige foetale groeivertraging gezien, passend bij placenta-insufficiëntie. Laboratoriumonderzoek toont een anemie (Hb: 3,1 mmol/l), leukocytose (22 × 109/l) en hemolyse. Het aantal trombocyten en de leverenzymwaarden zijn niet afwijkend.

De conclusie luidt dat patiënte een sikkelcelcrisis heeft en een ernstige pre-eclampsie met intra-uteriene groeivertraging. De behandeling bestaat uit bloedtransfusies, toediening van zuurstof en intraveneus vocht, antihypertensieve medicijnen, antibiotica en morfine. In verband met de vroeg optredende ernstige pre-eclampsie wordt op maternale indicatie besloten de zwangerschap af te breken. Bij een zwangerschapsduur van 24 1/7e weken bevalt patiënte van een levenloos meisje met een geboortegewicht van 450 g (5). Microscopisch onderzoek van de placenta toont multipele infarcten, waarschijnlijk ten gevolge van sikkelcelziekte. In de kraamperiode krijgt patiënte koorts zonder evidente focus, die post aut propter behandeling met antibiotica verdwijnt. Tien dagen post partum wordt patiënte ontslagen.

Patiënt B, een 22-jarige nullipara, zwanger van een diamniotische dichoriale gemelli, is bekend wegens een HbSS-hemoglobinopathie en als gevolg daarvan een verlaagde proteïne S- en proteïne C-concentratie. Om die reden gebruikt zij vanaf het begin van de zwangerschap tromboseprofylaxe. Patiënte wordt bij een zwangerschapsduur van 24 2/7e weken behandeld wegens een dreigende vroeggeboorte. Bij 28 5/7e weken vindt heropname plaats in verband met koorts en uteruscontracties. Het lichamelijk onderzoek levert geen bijzonderheden op. Bij vaginaal toucher is er geen ontsluiting. Beide foetussen hebben echoscopisch een gemiddelde groei. Laboratoriumonderzoek toont een anemie (Hb: 4,4 mmol/l), leukocytose (19,4 × 109/l) en hemolyse. Bloed-, urine- en vaginakweken zijn negatief.

In verband met de koorts en de leukocytose krijgt patiënte behandeling met breedspectrumantibiotica. Twee dagen later krijgt zij botpijnen die passen bij een sikkelcelcrisis. Daarop wordt zij behandeld met intraveneus vocht, pijnstilling en zuurstof. Bij 29 1/7e weken wordt een sectio caesarea verricht, omdat foetale nood bij een van beide foetussen wordt vermoed. Een jongen van 1280 g en een meisje van 970 g worden geboren; beiden hebben een goede start. De postoperatieve Hb-waarde bedraagt 3,7 mmol/l en patiënte krijgt een bloedtransfusie. Een dag later wordt zij toenemend dyspnoïsch, met koorts tot 39,3°C. Ondanks toediening van 10 l zuurstof/min stijgt de saturatie niet boven de 90. Op de thoraxfoto kunnen infiltratieve afwijkingen niet worden uitgesloten door de aanwezigheid van pleuravocht beiderzijds. Dit klinische beeld kan passen bij een pneumonie of bij acute thoracale pijn (‘acute chest’-syndroom). Omdat patiënte reeds breedspectrumantibiotica krijgt, wordt een erytrocytaferese verricht. Daarna knapt zij snel op; 8 dagen na de operatie verlaat zij het ziekenhuis. De tromboseprofylaxe wordt tot 6 weken post partum gecontinueerd.

Patiënt C, een 25-jarige gravida II, para I, heeft een ongecompliceerde HbSC-hemoglobinopathie. Eerder beviel zij à terme middels een sectio caesarea van een gezonde dochter. De huidige zwangerschap verloopt ongecompliceerd. Bij een zwangerschapsduur van 41 2/7e weken bevalt zij middels een sectio caesarea, vanwege een niet-vorderende ontsluiting, van een gezonde dochter van 3035 g. Een intra-abdominale nabloeding wordt conservatief behandeld.

In verband met de sectio wordt tromboseprofylaxe gestart. Een postoperatief ontstane urineweginfectie wordt succesvol behandeld met antibiotica. Op de 13e postoperatieve dag meldt patiënte zich met klachten van kortademigheid en pijn vastzittend aan de ademhaling. CT-angiografie laat multipele longembolieën zien, een trombus in de V. cava inferior en een abces rechts naast de uterus met een trombose van de V. ovarica rechts. Patiënte krijgt antistollingstherapie en het abces wordt percutaan gedraineerd. Zij herstelt goed en verlaat na 13 dagen het ziekenhuis. Een maand later presenteert zij zich met ruim vaginaal bloedverlies onder antistollingstherapie. Omdat conservatieve behandelingen niet effectief zijn, wordt een uterusextirpatie verricht.

Deze ziektegeschiedenissen illustreren een scala aan complicaties die kunnen optreden bij zwangeren met sikkelcelziekte. Patiënt A en B maakten tijdens hun zwangerschap sikkelcelcrises door. Patiënt A had een foetus met groeivertraging en een pre-eclampsie. Patiënt B kreeg post partum het acute-chestsyndroom. Het kraambed van patiënt C werd gecompliceerd door een urineweginfectie, multipele trombo-embolieën en een intra-abdominaal abces.

Etiologie

Sikkelcelziekte is een autosomaal recessieve aandoening van het hemoglobinemolecuul, veroorzaakt door een mutatie in het ?-globinegen.9 Sikkelcelziekte is een heterogene groep hemoglobinopathieën bestaande uit homozygote sikkelcelanemie (HbSS) en dubbel heterozygote HbSC en HbS-?-thalassemie. Mensen met slechts één ?-globinegenmutatie (HbAS) hebben zogenaamde ‘sikkelceltrait’ en zijn over het algemeen asymptomatisch.9 10

Kliniek

Sikkelcelziekte kenmerkt zich door chronische hemolytische anemie, verhoogde vatbaarheid voor infecties, chronische orgaanschade en intermitterende episoden van vaatafsluitingen die leiden tot acute pijnklachten (sikkelcelcrises) en soms tot chronische pijnklachten.10 Het ziektebeeld vertoont een grote variatie in ernst en complicaties; HbSS- en Hb/?0-patiënten hebben vaak een ernstiger ziektebeeld dan patiënten met HbSC of met HbS/?+-thalassemie.

De invloed van zwangerschap op sikkelcelziekte

Patiënt A en B maakten tijdens de zwangerschap sikkelcelcrises door. Onduidelijk is of deze crises vaker optreden in de zwangerschap.3 10 Een sikkelcelcrisis gaat gepaard met acuut optredende pijn in vooral de botten van de rug, de thorax en de extremiteiten en kan geluxeerd worden door infecties, koude, stress, lichamelijke inspanning en dehydratie, maar meestal is er geen duidelijke oorzaak.9 Bij een crisis treedt vaak koorts op zonder een evidente bron van infectie.

Het acute-chestsyndroom is een ernstige complicatie van sikkelcelziekte en de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met deze aandoening.9 Het wordt gekenmerkt door klachten van dyspneu, thoracale pijn, hoesten en koorts en door recent ontstane infiltratieve afwijkingen op een thoraxfoto.9 10

Fysiologische processen die plaatsvinden in de zwangerschap kunnen bestaande aandoeningen bij patiënten met sikkelcelziekte verergeren. Zo treedt tijdens de zwangerschap een fysiologische daling van de Hb-concentratie op, die de aanwezige hemolytische anemie kan verergeren. Ook kan een verminderde hartfunctie door de toename van het plasmavolume en van het hartminuutvolume in de zwangerschap leiden tot hartfalen.10

Sikkelcelziekte wordt gekenmerkt door hypercoagulabiliteit. Het is onduidelijk hoe dit precies bijdraagt aan de klinische verschijnselen van de aandoening.11 Ook zwangerschap wordt gekenmerkt door hypercoagulabiliteit; theoretisch bestaat er hierdoor bij zwangerschap in combinatie met sikkelcelziekte een toegenomen kans op trombo-embolische complicaties.

De invloed van sikkelcelziekte op de zwangerschap

Spontane abortus, vroeggeboorte en intra-uteriene groeivertraging komen vaker voor bij patiënten met sikkelcelziekte.2-4 7 De intra-uteriene groeivertraging bij patiënt A kan het gevolg zijn van de sikkelcelziekte, maar ook van de pre-eclampsie. De relatie tussen sikkelcelziekte enerzijds en zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie anderzijds is niet duidelijk: sommige studies rapporteren dat beide ziektebeelden vaker voorkomen bij patiënten met sikkelcelziekte,3 8 terwijl andere studies geen verschil laten zien.2 4-6

De maternale sterfte onder patiënten met sikkelcelziekte is verhoogd en varieert van 0,45-2,5.3 12 De Commissie Maternale Sterfte registreerde in de periode 1993-2006 in Nederland de dood van drie vrouwen met sikkelcelziekte (J.Schutte, schriftelijke mededeling, 2007). De perinatale sterfte daalde begin jaren zeventig van de vorige eeuw al, maar is nog steeds 4-6 maal hoger bij kinderen van patiënten met sikkelcelziekte.12

Behandeling

De behandeling van complicaties van sikkelcelziekte tijdens de zwangerschap is niet anders dan die daarbuiten. Bij een sikkelcelcrisis bestaat deze uit hyperhydratie (3-4 l vocht per dag), pijnstilling, toediening van zuurstof bij hypoxie (saturatie 9 13 Hydroxyureum vermindert het aantal sikkelcelcrises, maar is gecontra-indiceerd in de zwangerschap, omdat het middel teratogeen is.13

Een bloedtransfusie tijdens de zwangerschap is geindiceerd bij symptomatische anemie, het acute-chestsyndroom, een ernstige abdominale crisis, een vaso-occlusieve crisis met een geprotaheerd beloop, een miltsequestratie en een beroerte.9 13

Secundaire hemochromatose is een gevolg van frequente bloedtransfusies en wordt behandeld met ijzerchelatie.13 Er is weinig bekend over de veiligheid van chelatietherapie in de zwangerschap en daarom wordt aangeraden deze behandeling preconceptioneel te stoppen. De rol van profylactische bloedtransfusies en wisseltransfusies is controversieel: het aantal sikkelcelcrises lijkt af te nemen, maar er is geen effect op de zwangerschapsuitkomst.13 14 Behandeling van asymptomatische bacteriurie reduceert het risico op pyelonefritis, vroeggeboorte en sikkelcelcrisis.15

Beleid bij vrouwen met sikkelcelziekte en een kinderwens

Preconceptioneel is het verstandig om vrouwen met sikkelcelziekte en een kinderwens voor te lichten over de risico’s van zwangerschap (tabel 2). Daarnaast wordt de partner gescreend op de aanwezigheid van een hemoglobinopathie. Indien beide partners drager van een hemoglobinopathie zijn of sikkelcelziekte hebben, informeert de gynaecoloog of de klinisch geneticus hen over de kans op het krijgen van een kind met sikkelcelziekte en over de mogelijkheid van invasieve prenatale diagnostiek om vast te stellen of de foetus deze ziekte heeft; ook wordt informatie gegeven omtrent de mogelijkheid om de zwangerschap af te breken indien de foetus aangedaan is. Vanaf 1 januari 2007 vindt screening van alle neonaten op sikkelcelziekte plaats door middel van de hielprik. Per jaar worden op deze manier ongeveer 50 nieuwe gevallen van sikkelcelziekte vastgesteld.

De begeleiding van een zwangere patiënte met sikkelcelziekte vindt plaats door een multidisciplinair team bestaande uit een gynaecoloog, een internist-hematoloog, een neonatoloog, een anesthesioloog en indien nodig een cardioloog en een longarts.

Indien er irregulaire antistoffen aanwezig zijn, is overleg met de bloedbank nodig en wordt de kans op het optreden van hemolystische anemie bij de pasgeborene bepaald. Tijdens prenatale controles moet gelet worden op de foetale groei en de maternale hemoglobineconcentratie en vindt regelmatige screening op bacteriurie plaats. Foliumzuursuppletie (5 mg/dag) is, net als buiten de zwangerschap, belangrijk vanwege de erytropoëse.16

Een vaginale partus wordt nagestreefd, waarbij continue foetale bewaking dient plaats te vinden.17 Omdat de stress van een operatie (sectio caesarea) een sikkelcelcrisis kan luxeren, is het op ervaring gebaseerde advies om preoperatief te streven naar een Hb-concentratie van minimaal 6,0 mmol/l. Tromboseprofylaxe is in principe alleen nodig bij immobilisatie en na een sectio caesarea.17 Ook in de post-partumperiode moet men bedacht zijn op complicaties zoals sikkelcelcrises, het acute-chestsyndroom, urineweginfecties en trombo-embolische processen.

Dames en Heren, in deze les hebben wij laten zien dat sikkelcelziekte in de zwangerschap gepaard kan gaan met ernstige complicaties. De begeleiding van een zwangere vrouw met sikkelcelziekte hoort dan ook plaats te vinden in de tweede lijn en in geval van een gecompliceerde zwangerschap in een centrum met expertise op het gebied van de aandoening. In een aantal grote Nederlandse ziekenhuizen bestaan inmiddels behandelcentra voor patiënten met sikkelcelziekte. Daarnaast verdient het aanbeveling om vrouwen met deze ziekte en een kinderwens preconceptioneel voor te lichten over de risico’s van een zwangerschap en het krijgen van een kind met sikkelcelziekte indien ook de partner een hemoglobinopathie heeft. De huisarts speelt een belangrijke rol bij de partnerscreening en bij de begeleiding van het paar.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Fort AT, Morrison JC, Berreras L, Diggs LW, Fish SA. Counselling the patient with sickle cell disease about reproduction: pregnancy outcome does not justify the maternal risk. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:324-7.

  2. Sun PM, Wilburn W, Raynor BD, Jamieson D. Sickle cell disease in pregnancy: twenty years of experience at the Grady Memorial Hospital, Atlanta, Georgia. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:1127-30.

  3. Smith JA, Espeland M, Bellevue R, Bonds D, Brown AK, Koshy M. Pregnancy in sickle cell disease: experience of the Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Obstet Gynecol. 1996;87:199-204.

  4. Serjeant GR, Loy L, Crowther M, Hambleton IR, Thame M. Outcome of pregnancy in homozygous sickle cell disease. Obstet Gynecol. 2004;103:1278-85.

  5. Serjeant GR, Hambleton I, Thame M. Fecundity and pregnancy outcome in a cohort with sickle cell-haemoglobin C disease followed from birth. BJOG. 2005;112:1308-14.

  6. Rajab KE, Issa AA, Mohammed AM, Ajami AA. Sickle cell disease and pregnancy in Bahrain. Int J Gynaecol Obstet. 2006;93:171-5.

  7. Thame M, Lewis J, Trotman H, Hambleton I, Serjeant G. The mechanisms of low birth weight in infants of mothers with homozygous sickle cell disease. Pediatrics. 2007;120:e686-93.

  8. Chakravarty EF, Khanna D, Chung L. Pregnancy outcomes in systemic sclerosis, primary pulmonary hypertension and sickle cell disease. Obstet Gynecol. 2008;111:927-34.

  9. Stuart MJ, Nagel RL. Sickle-cell disease. Lancet. 2004;364:1343-60.

  10. Schnog JB, Duits AJ, Muskiet FAJ, Cate H ten, Rojer RA, Brandjes DPM. Sickle cell disease; a general overview. Neth J Med. 2004;62:364-74.

  11. Ataga KI, Orringer EP. Hypercoagulability in sickle cell disease: a curious paradox. Am J Med. 2003;115:721-8.

  12. Howard RJ. Management of sickling conditions in pregnancy. Br J Hosp Med. 1996;56:7-10.

  13. Lottenberg R, Hassell KL. An evidence-based approach to the treatment of adults with sickle cell disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2005;(1):58-65.

  14. Koshy M, Burd L, Wallace D, Moawad A, Baron J. Prophylactic red-cell transfusions in pregnant patients with sickle cell disease. A randomized cooperative study. N Engl J Med. 1988;319:1447-52.

  15. Smaill F, Vasquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 1997;(4):CD000490.

  16. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Hemoglobinopathies in pregnancy. ACOG Practice Bulletin nr 78. Obstet Gynecol. 2007;109:229-33.

  17. Strong J. Anemia and white blood cell disorders. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, editors. High risk pregnancy: management options. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006. p. 874-8.

Auteursinformatie

Erasmus MC-Centrum, afd. Verloskunde en Vrouwenziekten, subdivisie Verloskunde en Prenatale Geneeskunde, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam.

Mw.drs.M.G.P.Lagro, arts in opleiding tot gynaecoloog (thans: Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Zuider, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Rotterdam); hr.dr.J.J.Duvekot, gynaecoloog.

Afd. Hematologie: mw.dr.A.W.Rijneveld, internist-hematoloog.

Contact hr.dr.J.J.Duvekot (j.j.duvekot@erasmusmc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties