Vrouwen met chronische obstipatie*

Obstipatie komt bij circa 14% van de bevolking voor, met name bij vrouwen.1 De prevalentie neemt toe met de leeftijd. Obstipatie wordt gedefinieerd aan de hand van de ROME-III-criteria (tabel 1).2 In deze definitie zit zowel de trage darm – ‘slow transit’, defecatie minder dan 3 maal per week – als de moeizame evacuatie vervat. De oorzaken van obstipatie staan vermeld in tabel 2. In dit artikel bespreken wij de diagnostiek en behandeling van patiënten met chronische obstipatie bij wie er geen aanwijzingen zijn voor algemene oorzaken en bij wie een colontumor is uitgesloten.

Anatomie

De bekkenbodem bevat verschillende dwarsgestreepte spieren die de bekkenuitgang afsluiten; deze worden door de N. pudendus geïnnerveerd. Het belangrijkste onderdeel van de bekkenbodem is de M. levator ani, die uit 3 spiergroepen bestaat: (a) de M. pubococcygeus; (b) de M. iliococcygeus; en (c) de M. puborectalis. Met name de M. puborectalis speelt een belangrijke rol bij fecale continentie; deze spier is te herkennen aan de U-vorm. De M. puborectalis gaat over in de externe sfincter. De externe sfincter omringt vervolgens de interne sfincter. De interne sfincter bestaat uit glad spierweefsel en wordt gevormd uit een voortzetting van de lamina muscularis van het rectum, die zich in het anale kanaal verdikt; de interne sfincter wordt door het autonoom zenuwstelsel geïnnerveerd.

Defecatie is een complex proces. Bij aankomst van ontlasting in het rectum treedt er een relaxatie op van de interne sfincter. Vervolgens registreert de anale mucosa dat zich daar ontlasting bevindt, waarna de persoon kan besluiten al of niet de bekkenbodem te ontspannen en de abdominale druk te verhogen en zodoende over te gaan tot defecatie.

Anamnese

Bij de anamnese is het van belang om aandacht te besteden aan alarmsymptomen en factoren die wijzen op een mogelijke organische oorzaak. Het is belangrijk te onderzoeken of er sprake is van primaire of secundaire obstipatie.3 Als er aanwijzingen zijn voor alarmsymptomen, zoals rectaal bloedverlies en een veranderd defecatiepatroon, dient men de patiënt te verwijzen naar een mdl-arts voor verder onderzoek.

Bij obstipatie wordt er gevraagd naar de frequentie van defecatie, en naar de consistentie en de hoeveelheid van de ontlasting. Ondanks meerdere keren toiletgang per dag kan er toch sprake zijn van obstipatie. Er is dan sprake van een evacuatieprobleem: daarbij blijft er een beetje ontlasting achter, wat later opnieuw aandrang geeft en tot defecatie leidt. Patiënten hebben het gevoel dat er iets achterblijft en moeten soms vaginaal of perianaal tegendruk geven. Het hebben van wisselend harde en zachte ontlasting kan wijzen op overloopdiarree, wat juist door obstipatie wordt veroorzaakt.

Bij het uitvragen van de consistentie van de ontlasting kan gebruik worden gemaakt van de ‘Bristol-ontlastingsschaal’ (figuur 1). Deze schaal is gecorreleerd aan de colonpassagetijd. Tevens wordt er aandacht besteed aan het dieet, lichaamsbeweging en medicatie die obstipatie zouden kunnen veroorzaken. Er wordt gevraagd of de patiënt aandrang tot defecatie negeert, omdat dit tot een veranderde colorectale functie kan leiden.

Daarnaast dient er aandacht besteed te worden aan seksueel misbruik en lichamelijk geweld in de voorgeschiedenis. Dit speelt met name een rol bij patiënten met een geobstrueerde defecatie (zie uitlegkader).4

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij een patiënt met chronische obstipatie omvat naast onderzoek van de buik ook rectaal toucher. Bij vrouwen dient tevens vaginaal toucher plaats te vinden. Bij elke stap wordt aan de patiënt uitgelegd wat er gaat gebeuren. De arts begint met inspectie van de huid rondom de anus. Er wordt gelet op erosie, ‘skin tags’, anale fissuren en externe hemorroïden. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd te persen, waarbij wordt gekeken naar een mucosale of rectumprolaps of een rectocele.

Na inspectie wordt rectaal toucher verricht. Eerst wordt in rust de druk van de sfincter beoordeeld. Er wordt gelet op pijn, eventuele fissuur en het aspect van de feces in het rectum. Bij vrouwelijke patiënten wordt tevens gevoeld of de rectumvoorwand prolabeert in de vagina. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd aan te spannen. Hierbij wordt de knijpkracht van de externe sfincter en de bekkenbodem beoordeeld. Tenslotte wordt de patiënt gevraagd te persen. De onderzoeker voelt hierbij naar het ontspannen van de bekkenbodem en van de M. puborectalis in het bijzonder. Dit doet men door de vinger aan de M. puborectalis te haken (figuur 2). Bij niet-voelbare relaxatie kan het zijn dat de opdracht verkeerd is begrepen, maar meestal wijst een niet-voelbare relaxatie op onvoldoende controle over de bekkenbodemspier.

Ook het tegenovergestelde komt voor, namelijk het aanspannen van de M. puborectalis bij persen; dit wordt ook wel paradoxale contractie genoemd. In het algemeen wordt de patiënt 3 keer gevraagd te persen. Als de M. puborectalis in geen van de 3 pogingen relaxeert, spreekt men van hypertonie van de bekkenbodem. Bij vrouwen kan met vaginaal toucher prolaps van uterus en rectocele als mogelijke oorzaak van obstipatie worden aangetoond. Een enterocele is vaak moeilijk te diagnosticeren bij lichamelijk onderzoek.

In een onderzoek vonden wij bij 40% van de vrouwen met chronische obstipatie tijdens het lichamelijk onderzoek dat zij een behandelbare aandoening hadden.5 Het betrof in totaal 100 vrouwen met chronische obstipatie die door huisartsen, chirurgen, internisten en mdl-artsen uit andere ziekenhuizen verwezen waren naar de polikliniek Maag-darm-leverziekten in ons tertiaire centrum. Bij 25% van hen werd een rectocele gevonden, en bij 15% hypertonie van de bekkenbodem; deze bevindingen benadrukken het belang van rectaal en vaginaal toucher bij patiënten met obstipatie.5 Vooral als vrouwen klagen over een evacuatieprobleem dient men te letten op een rectocele, want circa 40% van deze vrouwen heeft deze afwijking.5

Aanvullend onderzoek

Routinematig aanvullend onderzoek wordt niet geadviseerd bij patiënten met chronische obstipatie.5,6 Bij alarmsymptomen en een niet-pluisgevoel dient de patiënt vanzelfsprekend verwezen te worden naar een mdl-arts voor verder onderzoek, om een colontumor met coloscopie te kunnen aantonen of uitsluiten. Als vermoed wordt dat er sprake is van chronische obstipatie, kan men al met de behandeling beginnen voordat aanvullend onderzoek is verricht.

Aanvullend onderzoek bij patiënten met chronische obstipatie kan bijvoorbeeld anorectaal functieonderzoek zijn, dat bestaat uit anorectale manometrie en anale endo-echografie. Defecografie en meting van colonpassagetijd worden ook wel verricht. Men dient zich echter wel te realiseren wat dit aan additionele informatie oplevert en in hoeverre die informatie therapeutische consequenties heeft.

Anorectale manometrie

Anorectale manometrie geeft informatie over de functie van het anorectale kanaal. Bij dit onderzoek wordt er een drukkatheter in de anus gebracht. Aan de tip van de katheter is een ballon bevestigd die met lucht of water gevuld kan worden. Met dit onderzoek wordt informatie verzameld over: (a) rustdruk; (b) knijpkracht; (c) relaxatie na persen; (d) interne-sfincterreflex; (e) sfincterlengte; (f) eerste sensatie; (g) aandrangsensatie; (h) maximale capaciteit.

De drukken die worden gemeten komen redelijk goed overeen met de bevindingen bij rectaal toucher.7,8 Er bestaat bij alle patiëntengroepen een grote spreiding in de anale drukken.7 Daarom is het meten van de anale drukken bij patiënten met obstipatie niet zinvol.

Net als bij rectaal toucher, wordt bij manometrie de patiënt 3 keer gevraagd te persen. Als er een daling in de drukken wordt gezien, is er sprake van relaxatie. Bij manometrie hebben 20-30% van de gezonde mensen een paradoxale contractie bij persen, mogelijk veroorzaakt door schaamte.9 Ruim 90% van de patiënten die bij lichamelijk onderzoek hypertonie van de bekkenbodem vertonen, heeft bij anorectale manometrie ook moeizame relaxatie bij persen.5 Met andere woorden, manometrie heeft nauwelijks toevoegde waarde voor het diagnosticeren van hypertonie van de bekkenbodem.

De interne-sfincterreflex wordt beoordeeld door de ballon op te blazen. In de normale situatie zal de interne sfincter zich relaxeren, waarbij de druk in het rectum daalt. De interne-sfincterreflex ontbreekt bij patiënten met de ziekte van Hirschsprung. Bij kinderen heeft de anorectale manometrie een sensitiviteit van 83% en specificiteit van 93% voor de ziekte van Hirschsprung, in vergelijking met biopsie.10 De incidentie van deze ziekte op oudere leeftijd is zeer zeldzaam.11

Lage sfincterdrukken en een kleine rectale capaciteit kunnen leiden tot fecale incontinentie, zodat bij een eventuele colectomie met reanastomosering het risico op fecale incontinentie ingeschat kan worden.12

Anale endoechografie

Anale endo-echografie is de gouden standaard voor het afbeelden van de anale kringspier.13,14 Met de starre endo-echokop met een roterende transducer kunnen beelden over een hoek van 360 graden worden gemaakt van het rectum, de M. puborectalis, de externe sfincter, de interne sfincter en de submucosa.

Een van de oorzaken van obstipatie is interne-sfincterhypertrofie. Deze zeldzame aandoening kan worden aangetoond met anale endo-echografie,15 maar gezien de zeldzaamheid lijkt het niet zinvol om endo-echografie routinematige te verrichten bij patiënten met obstipatie.

Defecografie

Defecografie is een video-opname van de passage van contrasthoudende vloeistof door het anorectale kanaal. Hierbij wordt gelet op het verstrijken van de anorectale hoek in rust, de evacuatie van contrastmiddel en contourafwijkingen, zoals een rectocele, intussusceptie, volledige prolaps van het rectum of een enterocele. Defecografie heeft veel inzicht gegeven in de fysiologie van de defecatie, maar de indicatie voor deze vorm van diagnostiek blijft beperkt tot het aantonen van een enterocele. Het verstrijken van de anorectale hoek, een rectocele en een rectumprolaps zijn immers al vast te stellen bij lichamelijk onderzoek.

Het vinden van een intussusceptie zonder andere afwijkingen bij defecografie heeft niet veel therapeutische consequenties. Behandeling met rectopexie werkt vaak averechts op de klachten, omdat er vaak een motiliteitsprobleem of inadequaat persgedrag aan de intussusceptie ten grondslag ligt.16 De indicatie tot rectopexie moet dus met zorg gesteld worden.

Colonpassagetijd

Meting van colonpassagetijd is een onderzoek met radiopake markers naar de duur van de passage van intraluminale bestanddelen door het colon. Het zou een onderscheid kunnen maken tussen trage-passage(‘slow transit’)-obstipatie en een moeizame evacuatie. Bij trage-passage-obstipatie bevinden zich markers door het gehele colon; bij een moeizame evacuatie hopen de markers zich op in het rectum. Veel patiënten met een moeizame evacuatie hebben echter secundair een trage passage.17 De colonpassagetijd wordt gemeten bij patiënten met hardnekkige obstipatie en bij wie colectomie wordt overwogen. Slechts zelden wordt dit verricht uit psychologische overwegingen om de patiënt inzicht te geven in het defecatieproces en te motiveren voor de voorgestelde therapie.

Behandeling

De mogelijkheden voor behandeling van chronische obstipatie zijn beperkt (figuur 3). Ten eerste is duidelijk uitleg over obstipatie van belang: geruststelling vermindert de medische consumptie.

De patiënt dient dieet- en leefstijladviezen te krijgen. Laxantia zijn te overwegen als medicamenteuze behandeling. Op grond van hun werkingsmechanisme zijn laxantia te verdelen in:

• volumevergrotende middelen (moeilijk afbreekbare polysachariden die water binden en daardoor opzwellen, zoals psylliumzaad en macrogol);

• osmotisch werkende laxantia (slecht resorbeerbare stoffen die water vasthouden, zoals magnesiumoxide en lactulose);

• contactlaxantia (bevorderen de peristaltiek door chemische prikkeling van de darmwand, zoals bisacodyl);

• emollientia (verhogen het watergehalte van de ontlasting door hun oppervlaktespanningverlagende eigenschappen, zoals natriumlaurylsulfo-acetaat).

Een macrogol is effectiever dan lactolose en geeft minder bijwerkingen.18 Tegenwoordig staat ons ook prucalopride, een motiliteitsbevorderend middel, ter beschikking. Dit middel is een 5-HT₄-receptoragonist die via serotoninereceptoren direct de lamina muscularis van het colon beïnvloedt.19

Bekkenbodemfysiotherapie wordt geadviseerd bij patiënten met hypertonie van bekkenbodem.20

Als de medicamenten niet helpen kan de patiënt verwezen worden naar een mdl-arts voor verdere evaluatie. Deze kan rectaal spoelen overwegen.

Bij patiënten met zeer hardnekkige obstipatie die ten einde raad zijn, kan uiteindelijk een chirurgische behandeling, zoals sacrale neurostimulatie, antegraad spoelen en totale of subtotale colectomie worden overwogen.21,22 De langetermijnresultaten van sacrale neurostimulatie lijken gunstig; bij circa 60% van de patiënten treedt verbetering op.21 Antegraad spoelen is succesvoller bij kinderen dan bij volwassenen (80 vs. 60%).21 Colectomie laat wisselende succespercentages zien, variërend van 40 tot 100%; deze ingreep gaat gepaard met een hoge morbiditeit.22 Daarom is het van belang de juiste patiënt te opereren en goed te overwegen of de mogelijke complicaties tegen mogelijke resultaten opwegen.

Patiënten met hardnekkige obstipatie kunnen verwezen worden naar een specialistisch centrum. In het VU medisch centrum is er een speciaal spreekuur voor bekkenbodemproblematiek, waarbij patiënten in de behandeling worden begeleid door bekkenbodemverpleegkundigen en een fysiotherapeut.

Conclusie

Zorgvuldig lichamelijk onderzoek is het belangrijkste onderdeel van de diagnostiek bij patiënten met chronische obstipatie. Bij een aanzienlijk percentage van de patiënten zijn met lichamelijk onderzoek potentieel behandelbare aandoeningen te vinden, zoals rectocele en hypertonie van bekkenbodem.

Anorectale manometrie en anale endo-echografie hebben weinig aanvullende waarde bij vrouwen met chronische obstipatie. Deze testen dienen alleen te worden uitgevoerd bij patiënten met obstipatieklachten sinds de kindertijd en bij patiënten die in aanmerking komen voor een totale of subtotale colectomie. Defecografie wordt verricht bij patiënten met een rectocele bij wie een chirurgische correctie wordt overwogen of bij wie een enterocele wordt vermoed. Meting van de colonpassagetijd wordt verricht bij patiënten met hardnekkige obstipatie bij wie colectomie wordt overwogen of – zelden – uit psychologische motieven.

Voor de opleiding van toekomstige artsen is het noodzakelijk dat er meer aandacht voor het lichamelijk onderzoek komt. Met eenvoudig onderzoek, inclusief inwendig onderzoek, zijn de diagnoses ‘rectocele’ en ‘hypertonie van de bekkenbodem’ al snel gesteld. De bekkenbodemverpleegkundige kan in de toekomst een belangrijke rol spelen in de begeleiding van deze patiënten.23

Uitleg

Geobstrueerde defecatie

Kenmerken van geobstrueerde defecatie zijn:

• excessief persen’

• gevoel van incomplete defecatie

• gevoel van anorectale obstructie

• manuele assistentie nodig om defecatie te vergemakkelijken

Dit kan optreden bij bijvoorbeeld een rectocele, als de rectumwand boven de sfincter uitpuilt in de vagina.

Leerpunten

• Behandelbare oorzaken van chronische obstipatie zijn onder meer rectocele en hypertonie van de bekkenbodem.

• Bij lichamelijk onderzoek van vrouwen met chronische obstipatie vonden wij in 40% van de gevallen een behandelbare aandoening.

• Anorectaal functieonderzoek is niet zinvol bij patiënten met chronische obstipatie.

• Anorectaal functieonderzoek dient gereserveerd te worden voor patiënten met obstipatieklachten sinds de kinderleeftijd en patiënten die in aanmerking komen voor colectomie.

• In de opleiding tot arts moet meer aandacht komen voor het lichamelijk onderzoek.