Voorzichtig met aanpassen richtlijn osteoporose

Opinie
Petra J.M. Elders
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A419
Abstract
Download PDF

artikel

In de afgelopen jaren hebben diverse auteurs aangedrongen op aanpassing van zowel de CBO-richtlijn als de NHG-standaard ‘Osteoporose’.1-3 De belangrijkste kritiekpunten waren dat te weinig mensen voor een botdichtheidsmeting in aanmerking komen als men de NHG-standaard volgt en dat de aanwezigheid van wervelinzakkingen bij de behandelbeslissing betrokken dient te worden. Mijns inziens is er geen grond om de huidige adviezen op belangrijke punten aan te passen.

Spraakverwarring

Er bestaat veel verwarring over de definitie van osteoporose. De WHO definieert de aandoening op grond van een meting van de botmineraaldichtheid en spreekt van ‘osteoporose’ als de botmineraaldichtheid (BMD) verlaagd is ten opzichte van jong-volwassenen en van ‘ernstige osteoporose’ als er tevens fracturen zijn. De Nederlandse richtlijnen definiëren osteoporose als een verhoogd risico op fracturen waarbij BMD verlaagd is en/of de kwaliteit van het bot slecht is.4,5 Hierdoor is er dus meer aandacht voor het fractuurrisico. Men is het erover eens dat het ontstaan van osteoporotische fracturen multicausaal bepaald is en dat de BMD, de kwaliteit van het bot, de leeftijd en de kans op vallen hierbij een belangrijke rol spelen. Het lijkt mij een goede zaak als wij niet meer spreken over de behandeling van osteoporose maar over het voorkómen van fracturen.

Botdichtheidsmeting voorspelt fracturen slecht

Een botdichtheidsmeting is een slechte voorspeller van fracturen en de sensitiviteit van de methode is laag.4,5 Dit komt omdat fracturen multicausaal bepaald worden en de botdichtheid niet alles zegt over de sterkte van het bot. De meeste fracturen ontstaan bij een normale BMD. Ook als de BMD verlaagd is blijft de kans op een fractuur klein. Als men iedereen met een verlaagde BMD zou behandelen, dan zal er veel overbehandeling plaatsvinden. De voorspellende waarde van de meting neemt toe als deze wordt uitgevoerd bij een verhoogd risico op grond van andere risicofactoren. Het is dus onverstandig om de screening uit te voeren bij mensen bij wie het fractuurrisico niet of minder sterk verhoogd is.

Wervelinzakking als voorspeller van fracturen

Een wervelfractuur is een zeer belangrijke voorspeller voor een nieuwe wervelfractuur en een minder sterke voorspeller van niet-wervelfracturen.6,7 De voorspellende waarde neemt toe naarmate de wervelinzakking groter is, bij pijnklachten en bij verlaagde BMD.

In twee Nederlandse onderzoeken vond men bij screening op fracturen bij personen met een verhoogd risico op osteoporose dat 20% van de patiënten met een normale BMD toch een wervelfractuur had.1,2 Er werd voor gepleit om het onderzoek naar osteoporose uit te breiden met een onderzoek naar wervelfracturen. Ik ben het met deze onderzoekers eens dat het vaststellen van wervelfracturen een toegevoegde waarde heeft bij de voorspelling van fracturen.

Niet iedere wervelinzakking behandelen

In een bevolkingsonderzoek onder mannen en vrouwen van 65 jaar en ouder bleek de prevalentie van wervelinzakking 39% bij zowel mannen als vrouwen, waarbij twee derde van hen één wervelinzakking had.8 Het moge iedereen duidelijk zijn dat het bij deze hoge prevalentie een onbegonnen zaak is iedereen te behandelen op grond van alléén een wervelinzakking; dit zou een grote mate van overbehandeling betekenen.

Het is maar de vraag of een asymptomatische wervelinzakking altijd behandeld moet worden. Veel van deze inzakkingen zijn zo gering dat zij geen belangrijke risicofactor voor osteoporose zijn. De kans dat een enkele kleine wervelinzakking uiteindelijk zal uitmonden in een ernstige invaliderende osteoporose is niet bekend maar vermoedelijk heel klein.

Botdichtheidsmeting combineren met röntgenfoto

Om wervelfracturen op te sporen maakt men een röntgenfoto. De voorspellende waarde van een botdichtheidsmeting en een röntgenfoto staan gedeeltelijk los van elkaar. Het hoogste risico op fracturen wordt gevonden bij patiënten met zowel wervelinzakkingen als een verlaagde BMD.8 Het laagste risico vindt men als uitslagen van beide onderzoeken niet-afwijkend zijn. De groep waarbij 1 van de 2 uitslagen afwijkend is heeft een fractuurrisico dat ongeveer 1,5-2 maal hoger ligt dan als er geen afwijkingen zijn gevonden. De patiënten met wervelfracturen die gemist worden als men geen röntgenfoto maakt, bevinden zich in deze middengroep. Zij hebben dus een relatief gering verhoogd risico.

Ik betwijfel of de logistieke problemen, hogere kosten en de grotere stralenbelasting opwegen tegen het vermoedelijk gering aantal fracturen dat extra voorkómen zal worden met de combinatie van botdichtheidsmeting en een röntgenfoto. Als alternatief kan men de botdichtheidsmeting met ‘dual energy X-ray’-morfometrie uitbreiden. Bij dit onderzoek krijgt men tijdens de botdichtheidsmeting tegen geringe meerkosten en met een minimale stralingsbelasting binnen enkele seconden een indruk van de aanwezigheid van wervelinzakkingen.1 Helaas is dit zeer aantrekkelijke alternatief nog maar zeer beperkt beschikbaar in Nederland. Ik hoop dat dit op korte termijn zal veranderen.

Toekomstmuziek

De kans op een fractuur is klein als de BMD normaal is. De voorspellende waarde van de afwijkende uitslagen neemt toe als de meting plaatsvindt bij patiënten die op grond van andere risicofactoren een verhoogd fractuurrisico hebben.

Op grond van deze overwegingen adviseert men in de huidige CBO-richtlijn én de NHG-standaard om aanvullend onderzoek alleen aan te bieden bij een sterk verhoogd risico. Inmiddels zijn meerdere sceeningsinstrumenten beschikbaar gekomen die ondersteund worden door internet en die in de toekomst wellicht een betere oplossing bieden.9,10 Onderzoek naar de effectiviteit van dergelijke instrumenten is echter nog niet gedaan. Als dat onderzoek heeft plaatsgevonden zal wellicht ook meer bekend zijn over de effectiviteit van bisfosfonaten in de reguliere zorg; die is vooralsnog alleen onderzocht in zeer geselecteerde populaties.

Totdat informatie over de effectiviteit van de nieuwe screeningsinstrumenten en van bisfosfonaten beschikbaar komt dient men terughoudend te zijn in het opsporen van osteoporose en het aanbieden van medicamenteuze preventie van fracturen; alleen mensen met een sterk verhoogd risico op fracturen komen hiervoor in aanmerking.

Literatuur
  1. Koolhaas W, Prak A, Stiekema HM, Kreeftenberg HG, Wolffenbuttel BHR, Jager PL. Efficiënte en verbeterde diagnostiek van osteoporose door simultane botdichtheidsmeting en wervelmorfometrie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:938-43.

  2. Netelenbos JC, Lems WF, Geusens PP, Verhaar HJ, Boermans AJM, Boomsma MM, et al. Spine radiographs to improve the identification of women at high risk for fractures. Osteoporos Int. 2009;20:1347-52.

  3. Verdijk A, Leusink G, Erdtsieck R, Pop VJM. NHG standaard ‘Osteoporose’ heeft weinig nut bij indicatiestelling voor botdichtheidsmeting. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A741.

  4. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Osteoporose. Tweede herziene richtlijn. Alphen aan den Rijn: van Zuiden Communications; 2002.

  5. Elders PJM, Leusing GL, Graafmans WC, Bolhuis AP, Spoel OP van der, Keimpema JC van, et al. NHG standaard Osteoporose. Eerste herziening. Huisarts Wet. 2005;48:559-70.

  6. Siris ES, Genant K, Laster AJ, Chen P, Misurski DA, Krege JH. Enhanced prediction of fracture risk combining vertebral fracture status and BMD. Osteoporos int. 2007;18:761-70.

  7. Pongchaiyakul C, Nguyen ND, Jones G, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Asyptomatic vertebral deformity as a major risk factor for subsequent fractures and mortality: a long term prospective study. J Bone Min Res. 2005:20:1349-55.

  8. Pluijm SMF, Tromp AM, Smit JH, Deeg DJH, Lips P. Consequences of vertebral deformities in older men and women. J Bone Min Res. 2000:15:1564-72.

  9. McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Kanis JA. From relative risk to absolute fracture risk calculation: the FRAX algorithm. Curr Osteoporos Rep. 2009;7:77-83.

  10. Hippisley-Cox J, Coupland C. Predicting risk of osteoporotic fracture in men and women in England an Wales: prospective derivation and validation of QFractureScores. BMJ. 2009;339:b4229.

Auteursinformatie

VU Medisch Centrum, afd. Huisartsgeneeskunde, Amsterdam.

Contact Dr. P.J.M. Elders, huisarts (p.elders@vumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 30 november 2009

Gerelateerde artikelen

Reacties