Verstandskiesproblemen

Klinische praktijk
J.J. de Mol van Otterloo
J.P.A. van den Bergh
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:101-4
Download PDF

Regelmatig wordt door patiënten de vraag gesteld of de aanbevolen verwijdering van hun verstandskiezen inderdaad noodzakelijk is. Dikwijls wordt het advies gegeven vanuit een preventief gezichtspunt, zonder dat de patiënt problemen heeft ervaren met de eventueel gestoorde doorbraak. Preventieve verwijdering van organen – men denke aan de appendix of de tonsillen – is in de geneeskunde zeker geen algemene regel. Het besluit tot preventieve verwijdering van verstandskiezen blijkt echter in veel gevallen juist te zijn: herhaaldelijk blijkt, dat te late verwijdering van verstandskiezen aantasting van aangrenzende gebitselementen tot gevolg heeft gehad, hetzij door het ontstaan van cariës, hetzij door parodontale factoren.

De verstandskies is voor het eerst op de röntgenfoto zichtbaar omstreeks het 7e levensjaar, omdat dan de eerste mineralisatie plaatsvindt. De verstandskiezen breken gewoonlijk tussen het 18e en 25e levensjaar door. Als een gebitselement niet doorbreekt, wordt gesproken van impactie of retentie. Gebleken is, dat in kaken van de prehistorische mens de frequentie van de niet doorgebroken derde molaar zeer gering is. Met toenemende domesticatie en civilisatie neemt deze frequentie duidelijk toe. Schilli en Krekeler vonden bij ca. 50 van 1132 patiënten retentie van de derde molaar in de onderkaak (M3inf.); voor de verstandskies in de bovenkaak was dit percentage ca. 34.1 In niet alle gevallen zijn alle verstandskiezen aangelegd. Agenesie van één of meer derde molaren komt bij meer dan 25 van de bevolking voor.2 De doorbraakproblemen van – vooral – de M3inf. zouden te wijten zijn aan fylogenetische factoren: door het kleiner worden van het splanchnocranium en dus de kaken, is minder ruimte beschikbaar voor het gebitselement dat het laatste doorbreekt.3 De verklaring dat vooral de verstandskies in de onderkaak zo veelvuldig de dupe is van dit ruimtegebrek, moet vooral worden gezocht in de aanwezigheid van de ramus mandibulae. Als de doorbraak vertraagd verloopt, wordt een deel van de kroon van de verstandskies bedekt door mondslijmvlies, het zogenaamde operculum, dat soms lang aanwezig kan blijven. Bij alle andere gebitselementen resorbeert dit slijmvlies als gevolg van het proces van doorbreken. De vaak abnormale ligging van de verstandskies belemmert echter het doorbreken, waardoor de bedekkende slijmvliescapuchon aanwezig blijft. De ruimte tussen het operculum en de kroon van de verstandskies is een retentieplaats bij uitstek voor bacteriën, voedselresten en celafbraakprodukten.

Door deze retentie kan de zeer veel voorkomende pericoronitis ontstaan, een ontsteking van de zachte weefsels rondom de kroon van het slechts ten dele doorgebroken gebitselement. Een dergelijke pericoronitis komt vooral voor bij de M3inf. Ook wanneer de verstandskies klinisch nog niet zichtbaar is, kan pericoronitis ontstaan. Er moet dan echter wel een verbinding zijn tussen de pericoronaire ruimte en de mondholte. Als, met andere woorden, een verstandskies nog geheel door bot omgeven in de kaak ligt, komt pericoronitis niet voor. Bij de chronische vorm van pericoronitis zijn er betrekkelijk weinig symptomen: er kunnen klachten zijn over een onaangename smaak en foetor ex ore, een zeurende pijn en soms een lichte trismus. Bij onvoldoende mondhygiëne kan een chronische pericoronitis een chronische gingivitis en daardoor bloedend tandvlees, mede onderhouden. In het acute stadium zijn pijn, zwelling, beperkte mondopening, slikklachten en regionale lymphadenitis de belangrijkste verschijnselen. Een bijzondere, vrij vaak voorkomende, aandoening is pseudopericoronitis. Hierbij wordt het bedekkende slijmvlies van M3inf. bij dichtbijten telkens beschadigd door de (uitgezakte) antagonist (figuur 1). Pericoronaire ontstekingen kunnen leiden tot uitbreiding van de ontsteking naar het spatium pterygomandibulare, de submandibulaire en sublinguale loges en soms ook naar de hals. Ook kan pericoronitis leiden tot ulceratie van het wangslijmvlies en (of) de tong. Over de behandeling is eerder in dit tijdschrift geschreven door Van der Veen en Mays.4 In veel zeldzamer gevallen kan pericoronitis leiden tot osteomyelitis.

Er zijn ten aanzien van de waardering van de derde molaar enkele aspecten. Door onvoldoende reiniging ter plaatse, waardoor eventuele plaque niet wordt verwijderd, worden derde molaren snel carieus. Het is daarom in zijn algemeenheid aan te bevelen om geen conserverende behandelingen in verstandskiezen uit de voeren – extractie verdient de voorkeur. Geïmpacteerde verstandskiezen blijken vaak bij te dragen aan het ontstaan van cariës in het aangrenzende element. Uit figuur 2 blijkt duidelijk, dat in de tweede molaar in de onderkaak (M2inf.) de cariës zozeer is voortgeschreden, dat de kies een kostbare restauratie behoeft of moet worden verwijderd. Verwijdering van de M3inf. op een veel vroeger tijdstip, zou dit hebben voorkomen.

Ook in parodontaal opzicht heeft de M3inf. een ongunstige reputatie. Men kan stellen dat het behoud van verstandskiezen in het algemeen niet bijdraagt tot een optimale gezondheid van het parodontium.5 Het is geen uitzondering, dat een langdurig bestaande impactie van M3inf. heeft geleid tot vernietiging van het parodontium van het aangrenzende gebitselement, waardoor dit als verloren moet worden beschouwd.6 Het botniveau van de M2 hangt ten nauwste samen met de aanwezigheid van een M3 (figuur 3). Met het toenemen van de leeftijd neemt ook de pocketdiepte distaal van de M2 toe. Uit diverse onderzoekingen is bekend, dat verwijdering op jeugdige leeftijd van een gedeeltelijk doorgebroken M3 een duidelijk positieve invloed heeft op het parodontium van de M2.7 Om parodontale redenen is verwijdering van de verstandskiezen, liefst op jonge leeftijd derhalve aan te bevelen; behoud van de M3 levert vrijwel alleen nadelen op. Wel moet hierbij worden bedacht, dat diep in de kaak gelegen derde molaren, die geen verbinding hebben met de mondholte, in parodontologisch opzicht geen problemen opleveren en strikt genomen niet behoeven te worden verwijderd.

Regelmatig wordt om orthodontische redenen verzocht de derde molaren te verwijderen. De opvatting dat verstandskiezen verantwoordelijk zouden zijn voor het mislukken van orthodontische behandelingen, is in haar algemeenheid niet bewezen. Er bestaan hierover zeer tegenstrijdige berichten.1-3

Bij ongeveer een derde van alle geïmpacteerde gebitselementen is op de röntgenfoto een verwijde pericoronaire ruimte te zien, die ten gevolge van bijzondere omstandigheden als het begin van de vorming van een zgn. folliculaire cyste kan worden beschouwd. Kenmerkend voor deze cyste is het ontstaan rondom de kroon van een nog niet doorgebroken gebitselement. De kroon steekt dan vrij in het lumen van de cysteholte uit (figuur 4). In de differentiële diagnostiek moet de mogelijkheid van een ameloblastoom, een lokaal infiltrerende tumor die vaak ontstaat in samenhang met een geretineerd gebitselement, worden overwogen. Deze tumor bevindt zich meestal in het gebied van de verstandskies in de onderkaak. Histopathologisch onderzoek van elke cyste is daarom een vereiste. Op meer zeldzame tumoren gaan wij niet in.

Bij patiënten met neuralgische klachten is het aan te bevelen een overzichtsfoto te maken van onder- en bovenkaak. Als op dit zgn. orthopantomogram blijkt, dat verstandskiezen geïmpacteerd aanwezig zijn, is verwijdering aangewezen, omdat hierdoor, wegens de samenhang tussen een geretineerde M3inf. en sensibele zenuwbundels (canalis mandibularis), de klachten kunnen verdwijnen. Wel is het verstandig om in deze gevallen bij de patiënt niet al te hoge verwachtingen te wekken wat betreft het verdwijnen van de pijn.

Een belangrijke groep van patiënten bij wie verwijdering van verstandskiezen is aangewezen betreft de patiënten die radiotherapie behoeven. Het is bekend, dat in bestraald gebied extracties gemakkelijk kunnen leiden tot de moeilijk behandelbare osteoradionecrose. Met een ruime indicatiestelling moeten minimaal 14 dagen voor de bestraling geïmpacteerde verstandskiezen, voor zover zij in het te bestralen gebied liggen, worden verwijderd. Uiteraard dienen ook de andere afwijkingen in het gebit te worden behandeld. Mutatis mutandis geldt hetzelfde voor patiënten bij wie een gebitsprothese zal worden gemaakt: voordat de indicatie tot totale gebitsextractie wordt gesteld, moet worden vastgesteld of zich in de kaak geïmpacteerde gebitselementen bevinden (zie figuur 4). Is dit het geval, dan dienen deze te worden verwijderd om complicaties te voorkomen (figuur 5).

Er van uitgaande, dat derde molaren voor de functie van het gebit in het algemeen van weinig belang zijn en met inachtneming van het hierboven beschrevene, is verwijdering op jonge leeftijd, dat wil zeggen omstreeks het 18e tot 25e levensjaar, gewenst. In deze periode heeft het bot immers een zekere elasticiteit en een groter regeneratievermogen; bovendien is op deze leeftijd de pericoronaire ruimte groter dan op oudere leeftijd, hetgeen de verwijdering duidelijk vergemakkelijkt. Ook is op deze leeftijd de relatie tot de vaat-zenuwstreng in de onderkaak zodanig, dat hiervan in het algemeen weinig beschadigingen zijn te verwachten. Tevens heeft verwijdering op deze leeftijd weinig of geen negatieve invloed en soms zelfs positieve invloed op het parodontium van de tweede molaar.5 Bovendien neemt met het toenemen van de leeftijd de kans op het ontstaan van algemene ziekten toe, bijv. diabetes mellitus, cardiale en vasculaire afwijkingen, stollingsstoornissen e.d. Deze aandoeningen en de eventuele medicatie ervoor kunnen de kans op complicaties doen toenemen of soms zelfs een contra-indicatie vormen voor verwijdering.

Een echt geïmpacteerde verstandskies, bijv. gelegen in een horizontale of distale positie, moet eigenlijk altijd operatief worden verwijderd (zie figuur 3), dat wil zeggen dat het noodzakelijk zal zijn via een incisie het mucoperiost af te schuiven en buccaal met een boor bot te verwijderen. Afhankelijk van de ligging zal de kies moeten worden gesplitst om de hoeveelheid te verwijderen bot te beperken. Deze behandeling kan vrijwel altijd onder lokale verdoving pijnloos worden uitgevoerd. Na de ingreep kan echter aanzienlijk oedeem optreden, vaak gepaard gaande met trismus. Als de patiënt zich met deze symptomen meldt bij de huisarts met het verzoek om wegens ‘de infectie’ antibiotica voor te schrijven, dient de huisarts te bedenken, dat het om normale symptomen gaat, en dat er soms ook enige temperatuurverhoging kan bestaan. De indicatie voor antibiotica is dan ook zeer beperkt. De belangrijkste reden om antibacteriële middelen voor te schrijven ligt op preventief terrein, nl. als uit de anamnese blijkt, dat er afwijkingen bestaan die zulks vereisen.

Ter voorkoming van de pijnlijke alveolitis wordt door ons, voor zover het de onderkaak betreft, altijd een jodiumtampon aangebracht, die na ca. 5 dagen weer wordt verwijderd.

Acute pericoronitis, zeker als deze niet gepaard gaat met een uitwendige zwelling, is geen absolute contra-indicatie voor behandeling. Wel moet altijd worden vastgesteld of de ontsteking het gevolg is van een bijttrauma. In dat geval dient eerst de antagonist te worden geëxtraheerd; de ontstekingsverschijnselen zullen dan snel afnemen, waardoor verwijdering zonder moeilijkheden kan plaatsvinden.

Als blijkt, dat een patiënt verscheidene niet doorgebroken verstandskiezen heeft, dient te worden overwogen of deze in één zitting kunnen worden verwijderd. De behandelingskosten worden aldus minder en bovendien is de patiënt ‘hiermee duidelijk gebaat.8 Het is niet aannemelijk, dat bij gelijktijdige verwijdering van twee verstandskiezen in de onderkaak de trismus ’tweemaal zo sterk‘ zal zijn als bij verwijdering van één verstandskies. Hetzelfde geldt voor de napijn. Een dergelijk besluit moet nauwkeurig worden afgewogen en zal mede afhangen van de ervaring van de operateur, de moeilijkheidsgraad van de behandeling en de medewerking van de patiënt. Tegen gelijktijdige verwijdering van derde molaren in boven- en onderkaak bestaan eigenlijk nooit bezwaren.

Literatuur
  1. Schilli W, Krekeler G. Der verlagerte Zahn. Berlin:Quintessenz Verlag, 1984.

  2. Gool AV van. De verstandskies in de onderkaak. Groningen,1976. Proefschrift.

  3. Killey HC, Kay LW. The impacted wisdom tooth. London:Churchill Livingstone, 1975.

  4. Veen JA van der, Mays HE. De dikke wang. Ned TijdschrGeneesk 1986; 130: 1505-8.

  5. Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S, Hugoson A.Periodontal healing after impacted lower third molar surgery. Int J Oral Surg1985; 14: 29-40.

  6. Nitzan D, Keren T, Marmary Y. Does an impacted tooth causeresorption of the adjacent one? Oral Surg 1981; 51: 221-24.

  7. Osborne WH, Snijder AJ, Tempel TR. Attachment levels andcrevicular depths at the distal of mandibular second molars following removalof adjacent third molars. J Periodontol 1982; 53: 93-5.

  8. Friedman JW. Containing the cost of third molarextraction: a dilemma of health insurance. Public Health Rep 1983; 98:376-84.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis der Vrije Universiteit, afd. Mondziekten en Kaakchirurgie, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.

J.J.de Mol van Otterloo en J.P.A.van den Bergh, tandartsen.

Contact J.J.de Mol van Otterloo

Gerelateerde artikelen

Reacties

W.L.
Willemsen

Nijmegen, januari 1987,

Ik zou enkele opmerkingen willen plaatsen naar aanleiding van het artikel van de collegae De Mol van Otterloo en Van den Bergh (1987;101-4).

Na de openingszin ‘Regelmatig wordt door patiënten de vraag gesteld of de aanbevolen verwijdering van hun verstandskiezen inderdaad noodzakelijk is’, vraag ik mij af van wie, volgens de auteurs, dit advies verlangd wordt. Gezien de inhoud kan ik mij niet aan de indruk onttrekken dat het een tandarts betreft. Anderzijds, wat doet een voor tandartsen geschreven artikel in een op algemene artsen geënt tijdschrift? Het mag dan ook geen verwondering wekken dat niet elke geuite bewering algemeen geaccepteerd is in de tandheelkunde.

1. Niet de verstandskies op zichzelf, maar het voedingspatroon en de mondhygiëne zijn bepalend voor cariës in, of parodontale afbraak ter plaatse van, het belendende element.1 Dat deze factoren geïnitieerd kunnen worden door ligging van de verstandskies zij buiten kijf.

2. Het preventief verwijderen van verstandskiezen bij patiënten die radiotherapie ondergaan in het hoofd-halsgebied is slechts dan aan de orde, indien verwacht mag worden dat de elementen klachten zullen gaan geven. Dat geldt ook voor de overige elementen.23

3. Indien volledig geïmpacteerde verstandskiezen aanwezig zijn bij edentaten is er a priori geen aanleiding deze te verwijderen. Deze patiënten zijn immers doorgaans op leeftijd en de verstandskiezen zijn derhalve reeds geruime tijd in deze positie aanwezig.4

4. Het verdient aanbeveling een acute pericoronaire ontsteking terug te dringen alvorens de extractie te verrichten. Als gevolg van de ontsteking en de daarmee gepaard gaande aciditeit van de weefsels zal de anesthesie insufficiënt zijn en bestaat de kans op complicaties ten gevolge van de snelheid van behandelen. Bovendien bestaat er kans op complicaties in de vorm van traumatische beschadigingen en reactivering van het proces als gevolg van uitzaaiing.256 Dat deze complicaties de auteurs ook bekend zijn, blijkt uit het vervolg van hun betoog waarin gesteld wordt, dat bij een acute pseudopericoronitis (traumatiserende werking van de antagonist) eerst de ontsteking teruggedrongen dient te worden ‘waardoor verwijdering zonder moeilijkheden kan plaatsvinden’.

5. Voor het door de auteurs gepropageerde dubbelzijdig verwijderen van de verstandskiezen zal een dubbelzijdige mandibulaire geleidingsanesthesie noodzakelijk zijn, resulterend in een volledig ongevoelige tong en mandibula. Hierdoor worden functies als spreken, kauwen en slikken ten zeerste bemoeilijkt, zo niet onmogelijk gemaakt.2 De patiënt is daarmee duidelijk niet gebaat.

Gezien deze opmerkingen zou het artikel beperkt hebben kunnen blijven tot een enkele zinsnede: ‘Als de patiënt zich met deze symptomen (oedeem en trismus na verwijdering van een verstandskies) meldt bij de huisarts met het verzoek om wegens ’de infectie‘ antibiotica voor te schrijven, dient de huisarts te bedenken, dat het om normale symptomen gaat, en dat er soms ook enige temperatuurverhoging kan bestaan. De indicatie voor antibiotica is dan ook zeer beperkt.’

Tenslotte zou ik willen opmerken, dat het in bovenstaande situatie vanzelfsprekend tot aanbeveling strekt degene te consulteren die de therapie heeft uitgevoerd, dan wel de patiënt naar hem of haar te verwijzen.

W.L. Willemsen
Literatuur
  1. Houwink B. Preventieve tandheelkunde. Alphen aan den Rijn: Samsom Stafleu, 1979.

  2. Boering G. Gebitsextractie. Leiden: Stafleu & Tholen, 1976.

  3. McCasland JP. Dental considerations in head and neck patients; management of dental and jaw problems. In: Cancer of the head and neck. New York: American Elsevier Publishing Co., 1975.

  4. Holm-Pedersen P, Loë H. Geriatric dentistry. A textbook of oral gerontology. Copenhagen: Munksgaard, 1986.

  5. Veen JA van der, Mays HE. De dikke wang. [LITREF JAARGANG="1986" PAGINA="1505-8"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 1505-8.[/LITREF]

  6. Vriezen ThC. Kaakontstekingen. Leiden: Stafleu & Tholen, 1979.

J.P.A.
van den Bergh

Amsterdam, februari 1987,

Gaarne leveren wij commentaar op de opmerkingen van collega Willemsen. Het komt regelmatig voor dat patiënten zich voor een ‘second opinion’ tot hun huisarts wenden, nadat een eerste advies voor een bepaalde behandeling of verwijzing door de tandarts is gegeven. Het is geen uitzondering dat patiënten voor klachten als gevolg van verwijdering van een verstandskies de huisarts consulteren. Juist deze ervaring was voor ons één van de aanleidingen om een ‘specialistisch’ onderwerp aan te bieden aan wat collega Willemsen noemt een op algemene artsen geënt tijdschrift.

1. Cariës en parodontitis zijn multicausale afwijkingen. Door niet te eten zouden cariës en parodontitis waarschijnlijk niet voorkomen. Het staat vast dat gebitselementen resorptieverschijnselen en cariës kunnen tonen als gevolg van geïmpacteerde verstandskiezen.1-3 Het staat eveneens vast dat de door een geïmpacteerde verstandskies uitgeoefende druk of een chronische pericoronaire ontsteking kan leiden tot irreversibele beschadiging van het parodontium van aangrenzende kiezen.1

2. Bij bestralingspatiënten moet de indicatie tot extracties aan de ruime kant worden genomen. Voor verwijdering komen behalve gebitselementen met grote caviteiten en parodontale afbraak, ook geïmpacteerde elementen en wortelresten in aanmerking. Het behoort tot de verantwoordelijkheid van de tandarts om na een bestraling extracties te vermijden en aldus osteoradionecrose te voorkomen.4

3. Er is juist wel aanleiding om a priori verstandskiezen onder een gebitsprothese te verwijderen. Het resorptieproces van de processus alveolaris leidt herhaaldelijk tot ontstekingen rondom geïmpacteerde verstandskiezen in overigens tandeloze kaken. Bij uitzondering kan er aanleiding zijn de patiënt te adviseren de derde molaar te laten zitten. In het onderwijs aan de aanstaande tandarts zouden wij niet gaarne het standpunt van collega Willemsen tot het onze willen maken.

4. Bij elke behandeling bestaat de kans op complicaties. De verwijdering van een verstandskies vormt hierop geen uitzondering. Menige tandheelkundige handeling, zelfs het verwijderen van tandsteen, kan tot ‘uitzaaiing’ leiden. Het is een kwestie van afwegen of een verstandskies met pericoronitis zal worden verwijderd. De aanwezige ontsteking is zeker geen contraindicatie hiertoe: evenmin de geleidingsanesthesie. Het getuigt van ‘gezond verstand’ om, indien de pericoronitis wordt veroorzaakt door een bijttrauma van de antagonist (veel voorkomend), deze eerst te verwijderen.

5. Collega Willemsen heeft gelijk: voor een dubbelzijdige verwijdering van verstandskiezen is een dubbelzijdige geleidingsanesthesie nodig. Uit het door hem geraadpleegde boek citeert collega Willemsen slechts ten dele. De door hem aangehaalde bezwaren vormen geen absolute contra-indicatie voor dubbelzijdige geleidingsanesthesie.5 Tweemaal bezwaren na een ingreep (zwelling, slikklachten, trismus, arbeidsverzuim e.d.) zijn voor menige patiënt belastender dan een dubbelzijdige verwijdering. Bovendien is het kostenaspect in deze een niet te verwaarlozen factor. In dit verband moet worden vermeld, dat een halfzijdige tonsillectomie aan de KNO-arts niet wordt vergoed. Het is, zeker bij volwassenen, algemeen gebruik om een tonsillectomie altijd dubbelzijdig uit te voeren met infiltratie-anesthesie, waarbij zelfs nog het palatum molle, resp. de uvula worden verdoofd. Men zou zich dus kunnen afvragen of verwijdering in één zitting van vier verstandskiezen tot de mogelijkheden behoort.

Het is prettig te merken dat de essentie van ons artikel in de bijdrage van collega Willemsen nogmaals naar voren komt. Een andere praktische kijk op verstandskiesproblemen lijkt ons de voornaamste aanleiding te zijn geweest tot zijn reactie.

J.P.A. van den Bergh
J.J. de Mol van Otterloo
Literatuur
  1. Schilli W, Krekeler G. Der verlagerte Zahn. Berlin: Quintessenz Verlag, 1984.

  2. Gool AV van. De verstandskies in de onderkaak. Groningen, 1976. Proefschrift.

  3. Waal I van der, Kwast WAM van der. Pathologie van de mondholte. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1981.

  4. Mondheelkunde; Capita selecta voor de algemeen-tandhheelkundige praktijk. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Tandartsen, 1978.

  5. Boering G. Gebitsextractie. Leiden: Stafleu & Tholen, 1976.

B.A.M.
Elias

Gorssel, februari 1987,

Met belangstelling las ik het artikel van J.J.de Mol van Otterloo en J.P.A.van den Bergh (1987;101-4). Met een enkel ding ben ik het niet eens en ik wil gaarne enkele ervaringsfeiten vermelden.

Vooral tamponneren na de verwijdering van het element – zoals dit ook aan diverse klinieken onderwezen wordt – keur ik sterk af. Mijns inziens moet men het uit de diepte opwellende zuivere bloed de kans geven te stollen, enz., onder de eigen periost-slijmvliesbedekking. Behoudens bij sterke pericoronaire infiltratie (dan is een smal drainstrookje tussen de hechtingen voldoende), sluit ik de wond hermetisch; nergens alveolair bot onbedekt laten. De patiënt laat zich direct naar huis brengen en moet t.m. de tweede dag (de ‘dikste dag’) in bed blijven. Oude mensen moet men eventueel een paar dagen opnemen.

Aldus te werk gaande beperkt men de zwelling, de trismus, maar vooral ook de napijn, zéér aanzienlijk en voorkomt men het ellendige naspel dat men zich door tamponnade na open behandeling op de hals kan halen.

B.A.M. Elias