kroniek van een aangekondigd probleem

Vancomycine-resistente enterokokken

Opinie
Marc J. M. Bonten
Rob J. Willems
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5233
Abstract
Download PDF

Recent vonden in 12 Nederlandse ziekenhuizen uitbraken van infecties met vancomcyine-resistente enterokokken (VRE) plaats. Bijna 12 jaar geleden werden de eerste 2 VRE-uitbraken in Nederlandse ziekenhuizen beschreven,1,2 en werd verwacht dat het aantal van dergelijke uitbraken in Nederlandse ziekenhuizen snel zou toenemen.3 Dat laatste is niet gebeurd. De vraag is waarom het nu wel gebeurt.

Enterokokken

Enterokokken maken onderdeel uit van de menselijke commensale darmflora, maar ze komen ook bij dieren, planten en in de natuur voor. Bij de mens zijn Enterococcus faecalis en E. faecium opportunistische pathogenen die vooral infecties veroorzaken bij ernstig immuun-gecompromitteerde patiënten, zoals patiënten na transplantaties, op de Intensive Care of bij dialyse-behoeftigen. Enterokokken zijn intrinsiek resistent voor veel antibiotica. Amoxicilline en vancomycine zijn de belangrijkste middelen voor de behandeling van infecties. Er zijn verschillende mechanismen die tot vancomycine-resistentie leiden en sommige daarvan kunnen gemakkelijk van bacterie op bacterie worden overgedragen. De vancomycine-resistentie veroorzaakt moeilijk te behandelen infecties bij ernstig zieke patiënten, maar zou daarnaast ook kunnen worden overgedragen op andere bacteriën, zoals Staphylococcus aureus. Genoeg reden om verspreiding van VRE in Nederlandse ziekenhuizen te voorkómen.

Onbegrepen paradox

In de jaren ’90 van de vorige eeuw was er een snelle toename van het aantal infecties in Amerikaanse ziekenhuizen dat werd veroorzaakt door E. faecium-stammen die resistent waren voor zowel amoxicilline als vancomycine. In Europese ziekenhuizen werd een dergelijke toename niet waargenomen, maar bleken gezonde mensen en dieren frequent drager van enterokokken die weliswaar resistent waren voor vancomycine, maar gevoelig waren voor amoxicilline. De vancomycine-resistentie bij mens en dier werd toegeschreven aan het massale gebruik van de groeibevorderaar avoparcine in de veeteelt. Opvallend was dat avoparcine nooit was gebruikt in de Verenigde Staten en dat daar ook geen VRE werd gevonden bij gezonde mensen en dieren. Er was dus sprake van een onbegrepen paradox: veel amoxicilline-gevoelige VRE in Europa bij mens en dier, maar geen VRE-problemen in ziekenhuizen en in de Verenigde Staten geen VRE bij mens en dier in de open populatie, maar grote problemen in ziekenhuizen met amoxicilline-resistente VRE.

Amoxicilline-resistente E. faecium

Inmiddels begrijpen we de epidemiologie van E. faecium beter. Binnen deze bacteriesoort bestaat een afsplitsing die zich onder andere kenmerkt door resistentie voor amoxicilline en die zich massaal verspreid heeft in ziekenhuizen wereldwijd. Het was dit type dat zich – ongemerkt – verspreidde in Amerikaanse ziekenhuizen,4 en pas zichtbaar werd toen de bacterie ook resistent was geworden voor vancomycine.5 Ditzelfde type, de amoxicilline-resistente E. faecium (ARE) heeft zich de laatste 10 jaar, bijna ongemerkt, massaal in de Nederlandse ziekenhuizen verspreid. In het UMC Utrecht zijn prevalenties van dragerschap gemeten van 40%, gepaard gaande met besmetting van de directe omgeving van gekoloniseerde patiënten.6 Het aantal patiënten dat een bacteriëmie met ARE had, steeg van 14 in 2002 tot 53 in 2011. Ook in andere Nederlandse ziekenhuizen was er een toename van het aantal infecties veroorzaakt door ARE,7 hoewel we niet de indruk hebben dat dergelijke infecties gepaard gaan met veel attributieve sterfte. Het ‘succes’ van ARE in ziekenhuizen is, naast de resistentie, waarschijnlijk ook het gevolg van een beter aanhechtingsvermogen aan gastheermoleculen, meer biofilmvorming en specifieke metabole eigenschappen die kolonisatie in de darm vergemakkelijken.8

Aangezien ARE-infecties nog altijd met vancomycine, en inmiddels ook met linezolid en daptomycine, behandeld kunnen worden, geldt deze bacterie niet als bijzonder-resistent micro-organisme (BMRO) en is er geen landelijk beleid om verspreiding in ziekenhuizen te voorkómen. Op basis van de nu (4 juli 2012) bekende gegevens van de recente VRE-uitbraken kan gesteld worden dat ze veroorzaakt zijn door verschillende ARE-varianten. Van bijna alle VRE-stammen die nu in Nederlandse ziekenhuizen circuleren, zijn identieke varianten aangetroffen in andere Europese, Aziatische en Amerikaanse landen.

Het heeft er dus alle schijn van dat het aanwezige ARE-reservoir in de Nederlandse ziekenhuizen, net als in de Verenigde Staten aan het begin van de jaren 90, nu als ‘gastheer’ dient voor vancomycine-resistentiegenen, die nog steeds in het milieu en dierlijke milieu aanwezig zijn, al is het op veel lagere schaal dan vóór het verbod op avoparcine in 1997. Het lijkt er ook op dat de afwezigheid van ARE in de Nederlandse ziekenhuizen in de jaren ’90 van de vorige eeuw als bescherming heeft gediend tegen massale verspreiding van VRE in onze ziekenhuizen, terwijl op dat moment een substantieel deel van de gezonde mensen en patiënten vancomycine-resistentiegenen bij zich droegen.

VRE-dragerschap

Wat nu te doen? In de getroffen ziekenhuizen wordt alles aangewend om de uitbraken onder controle te krijgen, conform het landelijke beleid. Dat wordt bemoeilijkt doordat deze bacterie zich niet alleen via handen van medewerkers, maar ook via de besmette omgeving van patiënten kan verspreiden.9 In die omgeving kan de bacterie jaren overleven.10 De uitbraken zijn aan het licht gekomen door een toename van het aantal VRE in klinische kweken. Het is mogelijk dat ook in ziekenhuizen waar nog geen VRE-infecties zijn waargenomen, verspreiding van VRE is opgetreden. We adviseren derhalve om in dergelijke ziekenhuizen onderzoek naar VRE-dragerschap te doen, in elk geval bij patiënten op de Intensive Care en op de afdeling Nefrologie.

Conclusie

Na MRSA-bacteriën en gramnegatieve bacteriën die ‘extended’-spectrum bèta-lactamases (ESBL) of carbapenemases, zoals OXA-48, produceren, vormen vancomycine-resistente enterokokken (VRE) een nieuwe bedreiging voor de meest kwetsbare patiënten in onze ziekenhuizen. De angst voor frequente overdracht van vancomycine-resistentie naar S. aureus is tot nu toe ongegrond gebleken. De recente geschiedenis leert dat snelle detectie van resistentie en het onderliggende mechanisme daarvan, samen met een goede samenwerking tussen artsen-microbioloog en adviseurs infectiepreventie essentieel zijn om uitbraken in de kiem te smoren. De vraag is echter wat te doen als blijkt dat VRE zich inmiddels in veel meer Nederlandse ziekenhuizen en verpleeghuizen verspreid heeft. In dat geval zal controle en eradicatie alleen met een enorme inspanning en met hoge kosten gerealiseerd kunnen worden. Voorafgaand moet dan de afweging gemaakt worden of een dergelijke inspanning wenselijk is voor een bacterie die in het algemeen weinig virulent, maar wel resistent is.

Literatuur
  1. Van der Steen LF, Bonten MJ, van Kregten E, Harssema-Poot JJ, Willems R, Gaillard CA. Uitbraak van vancomycineresistente Enterococcus faecium op een afdeling nefrologie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:2568-72 Medline. NTvG

  2. Timmers GJ, van der Zwet WC, Simoons-Smit IM, et al. Outbreak of vancomycin-resistant Enterococcus faecium in a haematology unit: risk factor assessment and successful control of the epidemic. Br J Haematol. 2002;116:826-33 Medline. doi:10.1046/j.0007-1048.2002.03339.x

  3. Bonten MJ, Mascini EM, Willems R, Timmer GJ, Gaillard CA, Vandenbroucke-Grauls CM. Wat te doen als men vancomycineresistente enterokokken aantreft? Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:2545-9 Medline. NTvG

  4. Grayson ML, Eliopoulos GM, Wennersten CB, et al. Increasing resistance to beta-lactam antibiotics among clinical isolates of Enterococcus faecium: a 22-year review at one institution. Antimicrob Agents Chemother. 1991;35:2180-4 Medline. doi:10.1128/AAC.35.11.2180

  5. Willems RJ, Top J, van Santen M, et al. Global spread of vancomycin-resistant Enterococcus faecium from distinct nosocomial genetic complex. Emerg Infect Dis. 2005;11:821-8 Medline. doi:10.3201/1106.041204

  6. De Regt MJ, van der Wagen LE, Top J, et al. High acquisition and environmental contamination rates of CC17 ampicillin-resistant Enterococcus faecium in a Dutch hospital. J Antimicrob Chemother. 2008;62:1401-6 Medline. doi:10.1093/jac/dkn390

  7. Top J, Willems R, Blok H, et al. Ecological replacement of Enterococcus faecalis by multiresistant clonal complex 17 Enterococcus faecium. Clin Microbiol Infect. 2007;13:316-9 Medline. doi:10.1111/j.1469-0691.2006.01631.x

  8. Willems RJ, van Schaik W. Transition of Enterococcus faecium from commensal organism to nosocomial pathogen. Future Microbiol. 2009;4:1125-35 Medline. doi:10.2217/fmb.09.82

  9. Hayden MK, Bonten MJ, Blom DW, Lyle EA, van de Vijver DA, Weinstein RA. Reduction in acquisition of vancomycin-resistant enterococcus after enforcement of routine environmental cleaning measures. Clin Infect Dis. 2006;42:1552-60 Medline. doi:10.1086/503845

  10. Wagenvoort JH, De Brauwer EI, Penders RJ, Willems RJ, Top J, Bonten MJ. Environmental survival of vancomycin-resistant Enterococcus faecium. J Hosp Infect. 2011;77:282-3 Medline. doi:10.1016/j.jhin.2010.11.008

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Medische Microbiologie, Utrecht.

Prof.dr. M.J.M. Bonten, arts-microbioloog; dr. R.J. Willems, microbioloog.

Contact prof.dr. M.J.M. Bonten (mbonten@umcutrecht.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 23 juli 2012

Auteur Belangenverstrengeling
Marc J. M. Bonten ICMJE-formulier
Rob J. Willems ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties