Valse aneurysmata bij prothesen van de aorta abdominalis

Klinische praktijk
H.L. Kalsbeek
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:681-3
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een vals aneurysma op de naad van een vaatprothese en de complicaties daarvan worden beschreven aan de hand van de ziektegeschiedenis van 4 patiënten. Patiënten met een aorta(bifurcatie)prothese die onverklaarde pijn, koorts of een intestinale bloeding hebben, dienen onderzocht te worden op de aanwezigheid van een vals aneurysma.

Inleiding

Bij de behandeling van arteriosclerotische vaatafwijkingen wordt veel gebruik gemaakt van kunststofprothesen vooral in het aorto-iliacale traject. Enerzijds kan een vaatprothese voor een patiënt verlichting betekenen van de pijn in een been, het behoud van een been of zelfs behoud van het leven. Anderzijds kan een vaatprothese voor een patiënt een bron zijn van levenbedreigende complicaties. Deze doen zich voornamelijk voor ter plaatse van de verbinding tussen het vat en de prothese doordat de anastomose op enig ogenblik, soms pas na jaren, insufficiënt wordt. Er ontstaat een vals aneurysma dat of geen verschijnselen geeft of klachten veroorzaakt door druk op de omgeving. Tenslotte ruptureert een vals aneurysma hetzij in het omgevende weefsel dan wel door usuur in een aangrenzend hol orgaan waardoor ernstig bloedverlies kan ontstaan, dat zonder operatie meestal tot de dood van de patiënt leidt.

Bij patiënten met een aorta(bifurcatie)prothese die of onbegrepen buik- of rugklachten hebben of bij wie een intestinale bloeding bestaat, moet men aan de mogelijkheid denken dat de klachten veroorzaakt zouden kunnen worden door een vals aneurysma. Wanneer men het onderzoek daarop richt en het vermoeden wordt bevestigd, dan kan reconstructie worden uitgevoerd voordat een acute situatie de kans op een goede afloop verkleint. Met enkele ziektegeschiedenissen worden deze problemen toegelicht.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een man van 74 jaar, kreeg een dacron bifurcatieprothese wegens arteriosclerotische vernauwingen. Vijf jaar later werd hij bestraald en behandeld met cytostatica wegens een osteolytische haard in het gebied van C.3 als gevolg van de ziekte van Kahler. Ruim 10 jaar na het inbrengen van de prothese werd hij opgenomen na een collaps en een week van niet-bloederige diarree. Bij onderzoek zagen wij een bleke man met een bloeddruk van 9060 mmHg, de pols sloeg 120 slagen per minuut. In de buik waren geen afwijkingen te voelen, bij rectaal toucher werden zwarte faeces en rood bloed aangetroffen. Hij werd behandeld met bloedtransfusies. Na enkele uren kreeg hij een sterke daling van de bloeddruk. Denkend aan de mogelijkheid van een aorto-enterale fistel werd een angiogram aangevraagd, doch de patiënt overleed in de röntgenkamer. Bij obductie werd een vals aneurysma gevonden op de naad van de vaatprothese en de linker A. iliaca, met een 2 cm grote fistel naar het colon sigmoideum. Tevens bestond een groot aneurysma van de aorta boven de prothese en onder de nierarteriën.

Patiënt B, een man van 69 jaar, kreeg elders een bifurcatieprothese wegens een aneurysma aortae dat klachten gaf. Twee jaar hierna vond sigmoïdresectie plaats wegens een carcinoom (stadium Dukes A). Vier jaar na het inbrengen van de vaatprothese werd hij opgenomen met toenemend verlies van helder rood bloed per anum. Bij palpatie van de buik waren geen afwijkingen te voelen en coloscopie gaf geen verklaring voor de bloeding. Angiografie toonde een vals aneurysma in de rechter A. iliaca zonder lekken. Bij operatie werd een vals aneurysma gevonden met een fistel naar het laatste deel van het ileum. Er werd een kleine resectie van de darm verricht en het rechter been van de prothese werd verwijderd. De bloedvoorziening van het rechter been werd hersteld door een femorofemorale bypass. Thans, ruim twee jaar later, gaat het patiënt goed.

Patiënt C, een man van 56 jaar, kreeg elders een teflon vaatprothese geïmplanteerd als vervanging van de A. iliaca links; hij gebruikte sedert die tijd anticoagulantia. Ruim 10 jaar later werd hij in diepe shock opgenomen met pijn links onder in de buik. Hij werd met spoed geopereerd. De buikholte bevatte veel bloed en stolsels ten gevolge van ruptuur van een vals aneurysma op de naad tussen aorta en prothese; deze naad had voor de helft losgelaten. Daar de aorta arteriosclerotisch was, werd een dacron bifurcatieprothese ingehecht. Vijf jaar na deze operatie zijn er geen bijzonderheden.

Bij patiënt D, een man van 73 jaar, werd indertijd een craniofaryngioom verwijderd; hij gebruikte daarna corticosteroïden en schildklierpoeder. Ongeveer 10 jaar later werd bij hem een bifurcatieprothese geïmplanteerd wegens een geruptureerd aneurysma aortae. Zes jaar daarna vond lobectomie plaats wegens plaveiselcelcarcinoom. Zeven jaar na de implantatie van de prothese werd patiënt opgenomen omdat hij al langere tijd rugklachten had. Het vermoeden van niersteenkolieken kon bij dit onderzoek niet worden bevestigd. Angiografie toonde een vals aneurysma op de naad van de prothese met de aorta. Bij operatie bleek deze naad te lekken. De prothese had totaal losgelaten en het defect was overbrugd door het ‘korsetje’ dat oorspronkelijk als versteviging van de naad was aangebracht. De prothese werd verlengd. Na 6 jaar werd hij wederom opgenomen, ditmaal in diepe shock en met een pijnlijke weerstand links onder in de buik. Bij een met spoed uitgevoerde operatie werd een geruptureerd vals aneurysma gevonden op de aansluiting van de rechter A. iliaca met de bifurcatieprothese. Het linker been van de prothese was afgesloten en de naad had geheel losgelaten. Het rechter been van de prothese werd verlengd tot de A. femoralis. Een week na de operatie overleed patiënt aan cardiorespiratoire complicaties.

Beschouwing

De wand van een vals aneurysma bevat geen elementen van de normale vaatwand.1 Het lumen staat in directe verbinding met de bloedstroom door een opening in het vat of door een defect in de vaatnaad, zodat een ruptuur tot verbloeding leidt. Het vóórkomen van valse aneurysmata bij vaatprothesen is verschillend (1,2-23,7).2 Wanneer de controle van de patiënt systematisch en langdurig is geweest, is het percentage valse aneurysmata hoger. De actuarieel berekende kans op een vals aneurysma 5, 10 en 15 jaar na implantatie van een vaatprothese in een Leidse groep patiënten was respectievelijk 3,8, 12,9 en 22,8.3 Valse aneurysmata komen het meest voor in de lies; dit kan worden verklaard door de ontstaanswijze.

Nadat zijde als hechtmateriaal werd afgeschaft, daalde het aantal naaddehiscenties. Van de synthetische materialen bleek ook polyethyleen niet te voldoen. De resultaten bij gebruik van andere synthetische hechtmaterialen zijn ongeveer gelijk, mits speciale zorg wordt besteed aan het knopen van de monofilamentdraden.4 Het hechtmateriaal lijkt een ondergeschikte rol te spelen bij het ontstaan van valse aneurysmata.5 De belangrijkste oorzaken voor het ontstaan van een vals aneurysma zijn infectie en ongelijke fysische eigenschappen van de wand van arterie en prothese. Deze eigenschappen zijn bepalend voor de sterkte van de naad. De voortdurend intermitterende belasting die groter is bij een patiënt met hypertensie, de verdergaande degeneratie van de arteriewand of verzwakking door desobstructie zijn hierop van invloed. Tevens kunnen de min of meer sterke dilatatie van de prothese,6 en de soms ongunstig inwerkende krachten van buitenaf, zoals in de lies, bijdragen aan het insufficiënt worden van de vaatnaad. Ook de hemodynamisch minder gunstige schuine inmonding kan een factor zijn.

In een groep van 51 patiënten met 83 valse aneurysmata van de A. femoralis, waarvan 29 dubbelzijdig en 18 een recidief waren, bleek 8 van de patiënten tevens een vals aneurysma van de aortanaad te hebben.7 Bij sommige patiënten duiden deze bevindingen op een slechte kwaliteit van de vaatwand, zoals bij patiënt D; wellicht heeft bij hem het gebruik van corticosteroïden hiertoe bijgedragen. Een infectie, die op den duur altijd leidt tot naadinsufficiëntie en afsluiting, kan gedurende de operatie zijn ontstaan. Om die reden moet worden vermeden dat operaties aan de aorta worden gecombineerd met ingrepen waarbij de mogelijkheid van contaminatie bestaat. Ook later kan infectie ontstaan door bacteriëmie of door usuur vanuit een aangrenzende darm.

In de lies kan de diagnose gemakkelijk worden gesteld door middel van palpatie, maar in de buik lukt dat alleen bij grotere aneurysmata. Echografie,8 CT-scan of angiografie zal in deze gevallen uitsluitsel moeten geven, waarbij de CT-scan de hoogste sensitiviteit heeft.9-11 Angiografie kan wel een vals aneurysma aantonen, doch een fistel wordt zelden zichtbaar.1213 Over de klachten die een vals aneurysma in de buik kan geven, is weinig geschreven. In een groep patiënten met 36 aneurysmata ter plaatse van de vaatanastomose, hadden 5 patiënten een aneurysma van de naad met de aorta. Drie van hen hadden pijn in de buik en een had haematemesis voorafgegaan door langdurige buikpijn. Een van de 5 aneurysmata van de A. iliaca gaf geen klachten, 2 waren geruptureerd, 1 was naar het sigmoïd geruptureerd en 1 gaf een pijnlijke zwelling.14 Belangrijk voor het stellen van de diagnose is dat men zich bewust is van de mogelijkheid van een vals aneurysma bij een patiënt met een vaatprothese. Onverklaarde pijn die in het retroperitoneum is gelokaliseerd (patiënt D) of onverklaarde koorts en gastro-intestinale bloedingen (patiënt B) noodzaken tot controle van de vaatnaden. In geval van infectie of bij een beginnende perforatie door usuur kan een gallium-67-scan behulpzaam zijn voor de lokalisatie.9 Door kweken van ‘stroomafwaarts’ afgenomen arterieel bloed kan men soms het oorzakelijke micro-organisme identificeren.15 Bij een patiënt met een intestinale bloeding is endoscopie aangewezen om een fistel aan te tonen,16 al zal vaak een andere verklaring voor de bloeding worden gevonden. De frequentie van aorto-enterale fistels varieert van 0,4 tot 4.1017 Door het ontbreken van een gesloten na-onderzoek kunnen uit onze kliniek geen cijfers worden gegeven. Tussen 1982 en 1988 werden op onze afdeling 9 patiënten met een aorta(bifurcatie)prothese voor 11 valse aneurysmata behandeld: 6 van de aortawand en 5 van de naad van de A. iliaca, waarvan 2 een fistel naar de darm hadden. De eerste operatie had gemiddeld 7 (0-13) jaar eerder plaats. Bij 1 patiënt werd afgezien van operatie wegens de zeer slechte nierfunctie, bij de andere patiënten werd een nieuwe vaatprothese ingebracht. Drie patiënten zijn overleden.

De behandeling van niet geïnfecteerde aneurysmata bestaat in de meeste gevallen uit verlenging van de prothese, doch bij infecties en bij fistels geeft alleen verwijdering van de prothese enige kans op genezing.416-18 Daarbij moet de bloedstroom door een extra-anatomische omleiding worden hersteld.

Als profylaxe tegen infectie bij de eerste operatie kunnen kortdurend antibiotica worden gegeven en daarna ook bij ingrepen waarbij bacteriëmie zal kunnen ontstaan.19 Naden van de vaatprothese dienen met omentum of omliggend weefsel te worden bedekt, zodat ze niet met de darm in contact kunnen komen. Zo mogelijk moet een naad in de lies worden vermeden. Omhullen van de naad met een kraag van hetzelfde materiaal als de prothese voorkomt wellicht usuur, doch voorkomt geen dehiscentie (patiënt D).

Conclusie

Bij patiënten met een vaatprothese moet men zich bewust zijn van de mogelijkheid dat onbegrepen pijn, koorts of intestinale bloeding veroorzaakt kunnen worden door een vals aneurysma.

Literatuur
  1. Editorial. The truth about false aneurysms. Am J Rad 1985;145: 193-4.

  2. Chopin D, Thebault S, Lagneau P. Faux anévrysmesprothétiques. Evaluation des facteurs étioiogiques. J Chir(Paris) 1983; 120: 603-9.

  3. Akker PJ van den. Het vóórkomen en voorkomenvan valse aneurysmata bij bifurcatieprothesen.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:749-50.

  4. Bhagwan S. False aneurysms following arterialreconstruction. Collective review. Surg Gynecol Obstet 1981; 152:357-62.

  5. Giessler R. Anastomosen-Aneurysmen nach synthetischemGefässersatz. Chirurg 1980; 51: 14-8.

  6. Clagett GP, Salander JM, Eddleman WL, et al. Dilation ofknitted Dacron aortic prostheses and anastomotic false aneurysms: etiologicconsiderations. Surgery 1983; 93: 9-16.

  7. Youhey JR, Clagett GD, Rick NM, Brigham RA, Orecchia PM,Salander JM. Femoral anastomotic false aneurysms. Ann Surg 1984; 199:703-9.

  8. Lee KR, Walss WJ, Martin NL, Templeton QWA. A practicalapproach to the diagnosis of abdominal aortic aneurysms. Surgery 1975; 78:195-201.

  9. Perdue Jr GD, Smith RB, Ansley JD, Costantino MJ.Impending aortoenteric hemorrhage: the effect of early recognition onimproved outcome. Ann Surg 1980; 192: 237-43.

  10. Mark A, Moss AA, Lusby R, Kaiser JA. CT evaluation ofcomplications of abdominal surgery. Radiology 1982; 145: 409-14.

  11. Ackroyd J, Williams TG, Thomas ML, Burnand KG. Thediagnosis of aortic graft-enteric fistulae by computed tomography. Br J Surg1985; 72: 72-3.

  12. Pelz DM, Ranking RN. Alternate bleeding sites insuspected graftenteric fistula. AJR 1981; 136: 707-9.

  13. Kadir S, Ernst CB. Current concepts in angiographicmanagement of gastro-intestinal bleeding. Curr Probl Surg 1983; 5:321-2.

  14. Gaylis H. Pathogenesis of anastomotic aneurysms. Surgery1981; 90: 509-15.

  15. Wilson SE, Wagenen P van, Passaro E. Arterial infection.Curr Probl Surg 1978; 15: 1-89.

  16. Champion MC, Sullivan SN, Coles JC, Goldbach M, WatsonWC. Aortoenteric fistula. Incidence, presentation, recognition, andmanagement. Ann Surg 1982; 195: 314-7.

  17. Bergqvist D, Alm A, Claes G, et al. Secondaryaorto-enteric fistulas, an analysis of 42 cases. Eur J Vasc Surg 1987; 1:11-8.

  18. Paaske WP, Buchardt Hansen HJ. Graft-enteric fistulas anderosions. Surg Gynecol Obstet 1985; 160: 161-4.

  19. Dipiro JT, Bivins BA, Record KE, Bell RM, Griffen Jr WO.The prophylactic use of antimicrobials in surgery. Curr Probl Surg 1983; 20:69-132.

Auteursinformatie

Diaconesseninrichting Bronovo, afd. Heelkunde, Bronovolaan 5, 2587 AX 's-Gravenhage.

Dr.H.L.Kalsbeek, chirurg.

Gerelateerde artikelen

Reacties