Uitdagingen in de acute kindergeneeskunde

Ongeveer 2 miljoen patiënten bezoeken jaarlijks de SEH in Nederland; 25% van hen is een kind. De meeste patiënten die op de SEH komen zijn bezorgd over hun gezondheid, maar slechts een klein deel van hen is ernstig ziek en heeft directe evaluatie en behandeling nodig. Koorts is het meest voorkomende probleem en bij 8-15% van de kinderen met koorts is sprake van een ernstige bacteriële infectie.1,2 De uitdaging bij jonge patiënten is tussen al die kinderen met een onschuldige infectie vroegtijdig diegenen met een ernstige aandoening te herkennen. Wanneer kinderen met een ernstige infectie, zoals sepsis, meningitis, pneumonie of urineweginfectie, laat worden herkend en behandeld, heeft dit immers grote consequenties.3

In Nederland overlijden jaarlijks nog circa 32 kinderen aan een infectie die in principe behandelbaar is.4 Ter illustratie: aan acute lymfatische leukemie overlijden jaarlijks gemiddeld 34 kinderen.5 Internationaal blijkt dat 9% van alle oorzaken van overlijden bij kinderen in 15 Europese landen het gevolg is van infecties of luchtwegklachten. Europese cijfers beschrijven een mortaliteit door pneumonie van 0,47 per 100.000 in Nederland, terwijl dit getal in Zweden en Finland beduidend lager is (0,25-0,33 per 100.000).6

Tuchtraadzaken bij kinderen laten zien dat spoedzorg een hoog-risicoterrein is en dat vertraging in de diagnose of behandeling of het optreden van complicaties de belangrijkste redenen zijn voor de klacht.7 Toch geven Europese cijfers aan dat 17-57% van de bezoeken aan de SEH niet urgent is of een eenvoudig probleem betreft. In Nederland wordt 35-56% van de kinderen als ‘niet urgent’ getrieerd.8 De uitdaging is een veilige en effectieve balans te vinden tussen hoogwaardige expertise en snelle toegankelijke zorg voor het zieke kind, waarbij overdiagnostiek vermeden wordt.

Handvatten

De ervaring in de beoordeling van kinderen met ernstige en zeldzame infecties, zoals sepsis en meningitis, is afgenomen dankzij de introductie van vaccinaties tegen Haemophilus influenzae type b (1993), meningokokken C (2002) en pneumokokken (2006). Professionals die acute zorg leveren aan kinderen moeten echter goed getraind zijn en ook gedurende een relevante periode ervaring opdoen in een setting waar ernstig zieke kinderen beoordeeld worden. Interactieve videotraining om zieke kinderen te herkennen zou breder geïntroduceerd moeten worden om vaardigheden in de herkenning te verbeteren.

Wat is er verder nodig en beschikbaar om die vroege herkenning te verbeteren en vertraging in de diagnostiek en behandeling te voorkomen? De benaderingen zullen verschillen door epidemiologische, organisatorische en culturele context, maar enkele algemene handvatten zijn onmisbaar. Deze handvatten betreffen het gebruik van een gevalideerd triagesysteem voor kinderen, gevalideerde beslisregels en richtlijnen, het zorgvuldig luisteren naar de ouders (‘mijn kind is anders ziek dan anders’), de klinische intuïtie van de ervaren kinderarts en het geven van een goed vangnetadvies aan ouders over de alarmsignalen waarvoor ze contact moeten opnemen met een zorgverlener.

Triage

Een triagesysteem heeft tot doel patiënten die direct beoordeeld of behandeld moeten worden te onderscheiden van patiënten die veilig kunnen wachten. Op de Nederlandse SEH’s wordt het Manchester Triage Systeem (MTS) het meest gebruikt, maar er zijn ook SEH’s die de ‘Emergency severity index’ (ESI) of de Nederlandse Triage Standaard (NTS) gebruiken.

Kinderen verdienen een aparte benadering, omdat hun symptomen aspecifiek kunnen zijn en hun leeftijd de presentatie van de symptomen en verschijnselen sterk beïnvloedt. Bij een (beginnende) ernstige infectie heeft een zuigeling met koorts bijvoorbeeld een ander ziektebeeld met meer algemene symptomen, zoals niet drinken, onrust, ontroostbaar huilen en braken, dan een 4-jarige.

Het MTS wordt toegepast door de SEH-verpleegkundige die de patiënt als eerste ziet. Onderzoek laat zien dat de overeenkomst tussen verschillende verpleegkundigen in het vaststellen van de urgentie van een patiënt uitstekend is. Het MTS is aangepast voor gebruik bij kinderen en wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat dit aangepaste systeem de werkelijke urgentie goed kan voorspellen. Het is een veilig systeem, omdat het aantal werkelijk hoogurgente kinderen dat door gebruik van het MTS wordt gemist, gering is.9 De consequentie van deze veilige triage is echter dat er sprake is van overtriage bij een deel van de kinderen. Er moet dus een zorgvuldige en valide balans zijn tussen over- en ondertriage.

De overleving van kinderen na vroeggeboorte of na een chronische ziekte of van kinderen met een erfelijke of aangeboren aandoening is enorm toegenomen. Dit betekent dat deze kinderen met acute complicaties van hun onderliggende aandoening of een gewone infectieziekte met een ernstiger beloop, bijvoorbeeld influenza bij een kind met cystische fibrose, getrieerd moeten worden. Ook hiervoor is het MTS bruikbaar, maar het verdient wel enige aanpassing, omdat het risico op onderschatting van de urgentie bij deze patiëntengroep hoger is dan bij kinderen zonder comorbiditeit.10

In een acute situatie moet de patiënt of diens ouders kiezen tussen het bezoeken van een SEH of contact opnemen met een huisartsenpost. Huisartsen hebben veel ervaring met telefonische triage; dit is vaak de manier waarop het eerste contact van een patiënt met de huisartsenpost wordt gelegd. SEH-verpleegkundigen daarentegen hebben uitstekende expertise in fysieke triage. De NTS heeft een op consensus gebaseerd telefonisch triagesysteem ontwikkeld, dat – als de validiteit eenmaal breed is aangetoond – goed toepasbaar is in ziekenhuizen waar de huisartsenpost en SEH naast en met elkaar de acute zorg voor kinderen leveren.11 De combinatie van de NTS voor telefonische triage in handen van de triagisten van de huisartsenpost en het MTS als fysiek triagesysteem voor de SEH-verpleegkundigen levert een veilige prioritering van de ziekte-ernst bij kinderen op.

Richtlijnen en beslisregels

Op de SEH komen kinderen met medische problemen die variëren van licht tot levensbedreigend. Voor kinderen met koorts zijn er verschillende richtlijnen ontwikkeld, zowel voor situaties met een lage prevalentie van ernstige infecties (eerstelijnszorg) als situaties met een hogere prevalentie (SEH’s).12,13 Deze richtlijnen verschillen, omdat de voorspellende waarde van alarmsymptomen verschilt tussen omgevingen met een hoge of lage prevalentie.14 Specifieke alarmsymptomen, zoals petechiën, nekstijfheid of een bomberende fontanel, hebben een grote voorspellende waarde voor sepsis en meningitis in elke situatie, maar komen slechts zelden voor.

Het ‘NICE traffic lights’-systeem van de National Institute for Health and Clinical Excellence deelt alarmsymptomen in naar kleur, activiteit, ademhaling, hydratietoestand en andere specifiekere symptomen van het kind. In een grote studie onder ruim 15.000 kinderen hadden deze alarmsymptomen echter een matige sensitiviteit en lage specificiteit voor het vaststellen van een ernstige infectie; bij bijna 14% van de kinderen met een ernstige bacteriële infectie (EBI) was geen sprake van een dergelijk positief alarmsignaal.2

In een Europese studie bij zowel verschillende SEH’s als de huisartsenpopulatie verschilde de voorspellende waarde van alarmsymptomen en verbeterde de aanwezigheid van meerdere alarmsignalen de voorspelling voor een EBI. In de spoedzorg met een lage prevalentie van EBI’s, zoals de huisartsenpost, is de aandacht gericht op alarmsignalen met een hoge sensitiviteit om een ernstige EBI uit te sluiten en onnodige verwijzingen te voorkomen (‘rule out’). Maar op SEH’s met een hogere prevalentie van EBI’s ligt de nadruk op alarmsignalen met een hoge specificiteit om een ernstige infectie vast te stellen (‘rule in’) om zo onnodige diagnostiek of opnames te voorkomen.15

Intuïtie

In de dagelijkse praktijk worden klinische beslisregels die meerdere alarmsignalen combineren om het risico op een ernstige infectie in te schatten, beperkt toegepast. Dit komt deels doordat de wetenschappelijke validatie van deze regels en de evaluatie van de impact van het gebruik van een beslisregel op de uitkomst (kunnen we de diagnose sneller of beter stellen?) beperkt zijn uitgevoerd.1 Ook hebben beslisregels die zijn ontwikkeld op de SEH, een matige toegevoegde waarde voor de huisartsenspoedpost waar minder dan 1% van de kinderen een EBI heeft.16 Deze regels hebben een matige rule-out-waarde in de populatie kinderen die de huisartsenpost bezochten.

In Nederland heeft de huisarts een belangrijke rol in het selecteren van acuut zieke patiënten die door hen zelf beoordeeld en behandeld worden of die zij moeten verwijzen naar de SEH. Een goede overdracht over voorafgaande, al dan niet acute bezoeken aan de eerste lijn, de voorgeschiedenis, en de aanwezigheid van alarmsignalen en het beloop hiervan zijn van belang. De intuïtie van de ervaren huisarts (‘ik vertrouw het niet’ of ‘er speelt iets, maar ik kan mijn vinger er niet op leggen’) is een belangrijk alarmsignaal voor de kinderarts.

Interpretatie van de inschatting van de ernst van de situatie door de ouders behoeft specifieke aandacht. Het alarmsignaal ‘ouders zijn bezorgd of vinden hun kind anders ziek’ is gerelateerd aan de aanwezigheid van een EBI. Het is dus belangrijk goed naar de ouders of verzorgers te luisteren en na te gaan of zij hun kind ‘anders ziek vinden dan anders’.14

Ook de klinische intuïtie van de arts is belangrijk. De klinische intuïtie, die duidelijk gerelateerd is aan ervaring, is een instinctieve reactie van de arts op de bezorgdheid van de ouder of verzorger en op de indruk die het kind wekt. Dit stimuleert de arts tot verdere actie.17 Juist ervaren kinderartsen moeten kinderen op de SEH zelf zien of beoordelen nadat een aios of anios hen al heeft gezien, om het belang van bepaalde alarmsignalen en de rol van klinische intuïtie over te dragen aan beginnende collega’s.

Rol van de ouders

Ouders moeten toegerust worden om de signalen van hun zieke kind goed te zien en te interpreteren. Het gaat hierbij om de herkenning van zowel geruststellende signalen als alarmsignalen. Ouders hebben behoefte aan consistente en betrouwbare mondelinge of schriftelijke informatie en advies over welke maatregelen ze zelf kunnen nemen.18 De beoordeling door de kinderarts is een momentopname en het ziektebeloop kan onzeker zijn.

Het creëren van een vangnet is een manier om om te gaan met onzekerheid over de diagnose, de differentiaaldiagnose, het ziektebeloop of de afwezigheid van alarmsymptomen in de vroege fase van een ziekte.19 Enerzijds verlengen herhaalbezoeken op de SEH de wachttijden, verbruiken diagnostiek en verhogen de kosten. Maar anderzijds moeten ouders opnieuw naar de SEH kunnen komen als het ziektebeloop veranderd is of als zij door bepaalde klachten gealarmeerd zijn. Wat hebben ouders nodig om onnodige SEH-bezoeken te voorkomen en wanneer is zo’n bezoek onnodig?

Uit een grote studie onder kinderen met koorts met wie de ouders op eigen initiatief de SEH bezochten in Den Haag en Rotterdam, bleek dat 1 op de 4 SEH-bezoeken terecht was; het kind behoefde uitgebreide diagnostiek, invasieve behandeling of opname.20 Deze studie laat dus zien dat zelfverwijzing vaak terecht is. Algemene maatregelen om zelfverwijzers te weren op de SEH, zonder het aanbieden van beschikbare alternatieve zorg, zijn dan ook onwenselijk bij kinderen.

Jaarlijks neemt het aantal bezoeken op de SEH toe. Hoe goed sluit de huidige acute zorg aan bij de wensen van de maatschappij? Hoe moet je de juistheid van een acuut bezoek beoordelen? Is dit op basis van de beoordeling van de ouder, de mening van experts, het aantal opnames na een SEH-bezoek of het gebruik van diagnostiek en behandeling?21 Mijn indruk is dat ouders steeds minder bereid zijn onzekerheid te accepteren en de meest gespecialiseerde zorg wensen. Ouders missen veelal goede informatie over ziekte en gezondheid en hun sociale netwerk voorziet vaak onvoldoende in deze kennis. Een goed vangnetadvies na een acuut consult is daarom noodzakelijk.

Zo’n vangnetadvies informeert ouders op welke signalen ze moeten letten, in welke tijdsperiode deze signalen kunnen optreden en wat de noodzakelijke actie is. Schriftelijke informatie met foto’s en videofragmenten kunnen de ouders ondersteunen om de verschijnselen van hun kind goed in te schatten. Hiervoor moet nog het nodige voorlichtingsmateriaal ontwikkeld worden.

Conclusie

Bij de zorgverlening voor het acuut zieke kind is het van groot belang dat deze zorg niet alleen toegankelijk, veilig en kwalitatief goed is, maar dat deze gebaseerd is op ‘bewijs’. Ervaren kinderartsen moeten in de voorhoede staan bij de beoordeling van het acuut zieke kind om alarmsignalen te duiden, hun intuïtie te benoemen en een passend vangnetadvies te geven aan de ouders. Aan het bed kan goede overdracht naar de jonge collega’s plaatsvinden. Overdiagnostiek moet voorkomen worden en ouders moeten leren wat geruststellende symptomen en alarmsymptomen zijn. De actieve betrokkenheid van ouders is noodzakelijk voor een veilig afwachtend beleid, waarbij zij gesteund worden door een goed vangnet.