Uit de bibliotheek van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde: Conservandae sanitatis praecepta saluberrima: de gezondheidsleer volgens de school van Salerno

In de bibliotheek van de Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde bevinden zich verschillende bewerkingen van de gezondheidsleer zoals die in de Middeleeuwen in Salerno te boek is gesteld. Deze gezondheidsleerboekjes waren bedoeld voor lezers uit de betere standen die hun leven zouden moeten inrichten volgens de beschreven richtlijnen. Omstreeks 1480 verscheen een eerste gedrukte editie, waarna honderden versies in vele talen volgden die het publiek eeuwenlang dezelfde adviezen tot behoud van de gezondheid voorhielden. De oudste versie in de bibliotheek is een uitgave uit 1559 die recentelijk is verworven, met de titel Conservandae sanitatis praecepta saluberrima (figuur 1).1

Gezondheid als een evenwichtstoestand

In de klassieke opvatting betekende gezondheid een toestand van evenwicht in het lichaam en in de lichaamsvochten. Dit evenwicht kon worden verstoord door inwendige en uitwendige oorzaken. De vier lichaamsvochten waarvan in de humorenleer wordt uitgegaan – bloed, slijm, gele en zwarte gal – staan in verband met de vier elementen, de vier jaargetijden en de kwaliteiten: vochtigdroog, warmkoud (tabel).

Dit verband betekende in de praktijk dat bijvoorbeeld in de winter de hoeveelheid slijm in het lichaam kon gaan overheersen, hetgeen diende te worden geregeld door de toevoer van tegengestelde kwaliteiten. Daartoe werden voedingsmiddelen met droge en warme kwaliteiten aanbevolen. Aan alle voedingsmiddelen werden zulke kwaliteiten in verschillende gradaties toegekend.

De factoren die invloed zouden hebben op de lichamelijke toestand werden ingedeeld in drie groepen: de ‘res naturales’ (natuurlijke zaken), de ‘res non-naturales’ (niet-natuurlijke zaken) en de ‘res contra-naturales’ (tegennatuurlijke zaken). Tot de res naturales werden de structurele bestanddelen van het lichaam gerekend: de elementen, temperamenten, lichaamsvochten, lichaamsdelen en -functies. Aan deze zaken was weinig te veranderen, voor ieder individu lagen ze vast. De res contra-naturales waren de pathologische, afwijkende verschijnselen. De res non-naturales waren de toestanden waarop de mens zelf invloed kon uitoefenen: door een juiste handelwijze kon men het evenwicht in het lichaam handhaven of herstellen. De res non-naturales werden in zes groepen ingedeeld: lucht, bewegingrust, slapenwaken, uitscheidingafscheiding, gemoedsaandoeningen en eten drinken.2

De school van salerno

De verspreiding van deze klassieke opvattingen over ziekte en gezondheid is in het bijzonder bevorderd door het middeleeuwse geschrift getiteld Regimen sanitatis Salernitanum. Dit leerdicht met regels voor het behoud van de gezondheid was oorspronkelijk afkomstig uit de Italiaanse plaats Salerno, waar al in de 10e eeuw een medische opleiding was gevestigd. Salerno, gelegen ten zuiden van Napels, kreeg grote bekendheid als centrum waar de geneeskunde werd onderwezen op grond van praktische ervaringen. In de bloeiperiode van de school, gedurende de 11e tot en met de 13e eeuw, werd ten behoeve van het onderwijs een groot aantal klassieke en Arabische teksten vertaald en bewerkt in middeleeuws Latijn, dat daardoor de vaktaal voor de westerse geneeskunde werd. Geleidelijk verschoof de aandacht van de medische praktijk naar de medische theorie met een curriculum gebaseerd op de studie van standaardtekstboeken. In de 13e eeuw zette de ontwikkeling naar een scholastieke universiteit zich voort, waarmee Salerno zijn unieke karakter verloor. In de daaropvolgende eeuwen nam de invloed van Salerno steeds meer af en in 1811 werd de universiteit opgeheven.3

Dankzij de vondst van de uit de 12e eeuw stammende Codex Salernitanus konden in de 19e eeuw de werken uit de school van Salerno worden gebundeld en opnieuw uitgegeven. De Duitse medisch historicus Karl Sudhoff (1853-1938) heeft met zijn medewerkers het beeld van de school van Salerno nader uitgewerkt.4

Gezondheidsleer voor het volk

Het is niet bekend wanneer de versregels van het Regimen, die waarschijnlijk op verschillende plaatsen en tijden zijn ontstaan, in Salerno op schrift zijn gesteld. Wel is het zeker dat de Catalaanse medicus Arnaldus de Villanova (c. 1240-1311) aan het begin van de 14e eeuw een uitgave heeft verzorgd van ruim 300 versregels met bijbehorend commentaar. Deze editie is de bron geworden van vele volgende uitgaven. De naam van Villanova vindt men ook op het titelblad van het exemplaar uit 1559 in de bibliotheek van het Tijdschrift.

De thema's uit het Regimen zijn van veel ouder datum; men kan ze vinden in het werk van de grote klassieke schrijvers Hippocrates, Galenus, Dioscorides en Plinius. Door de versvorm – het Regimen bestond oorspronkelijk uit hexameters – was de tekst eenvoudig door leken te memoriseren. Zo circuleerden de versregels; ze werden opgenomen in handschriften en later gedrukt. Het Regimen verscheen onder verschillende titels: behalve als Regimen sanitatis Salernitanum ook als Flos medicinae en als De conservanda bona valetudine, zoals het exemplaar uit 1567 dat zich in de bibliotheek bevindt. Deze laatste titel wordt ook in de hier besproken Conservandae sanitatis praecepta saluberrima gebruikt als ‘running title’ (koptitel). In de collectie bevinden zich voorts uitgaven uit 1625 en uit 1657. In de meeste titels wordt verwezen naar Villanova.5

Een gedrukte Nederlandse uitgave is in 1658 verschenen en is als Schola Salernitana toegevoegd aan een door de Amsterdamse geneesheer Steven Blankaart (1620-1702) geschreven werkje, getiteld De borgerlyke tafel. Het boekje, waarvan de bibliotheek geen exemplaar bezit, maar waarvan in 1967 een ongewijzigde herdruk is verschenen, werd door Blankaart als nieuwjaarsgeschenk aan de Amsterdamse burgerij aangeboden. Naar zijn mening is gezondheid de grootste schat die, geheel volgens de Salernitaanse traditie, behouden kan blijven door het gebruik van gezond voedsel: ‘Voorwaar, indien veele wisten onderscheid te maken ontrent de spysen, welke gesond of ongesond zyn, zouden zy door deze en geene ziekten zo dikwils niet aangetast worden.’6

De ‘sex res non-naturales’

De gedachte dat de lucht invloed heeft op de gezondheid van de mens vindt men reeds uitvoerig beschreven in de werken van Hippocrates. Men moet natuurlijk bedenken dat de klassieken onbekend waren met de samenstelling van de lucht in gassen, maar wel zag men invloeden van ‘bedorven’ lucht, vooral van het miasma, de ziekmakende damp die door de lucht werd verspreid. Voor een goede gezondheid diende men dus te leven in zuivere, heldere, doorschijnende lucht, die niet mocht worden verstoord door een kwade wind of door slechte uitwasemingen (figuur 2).

De gezondheid is volgens de klassieken gebaat bij het juiste evenwicht tussen beweging en rust. Rust zag men als noodzakelijk voor de versterking en het herstel van het lichaam na inspanning. Men moest niet te snel in beweging komen wanneer men had gerust. Wandelen werd als beweging aanbevolen en dan bij voorkeur wandelen in de natuur, want de aanblik van de natuur verkwikt de geest. Ook de regels voor het baden, een belangrijke activiteit in de klassieke oudheid, werden onder dit hoofdstuk behandeld.

Voor slapen en waken gold hetzelfde als voor beweging en rust: te veel slapen beschouwde men als ongezond, maar te weinig was ook niet goed. Kinderen hadden in deze visie meer slaap nodig dan volwassenen voor wie 6 tot 9 uur slaap per dag werd aangeraden. Het best zou men slapen op de rechter zijde – en niet op de rug of op de buik – omdat dan de lediging van de maag zou worden bevorderd. Een middagdutje werd sterk afgeraden; dat zou leiden tot hoofdpijn, koorts of verkoudheid, en in ieder geval werd men er loom en traag door.

Uitscheiding en afscheiding dienden op gezette tijden plaats te vinden, want anders zouden de vochten zich te veel ophopen in het lichaam. Urine en ontlasting moest men niet ophouden, evenmin als winden, terwijl een geregelde coïtus de ophoping van sperma kon voorkomen. Aderlaten, purgeren en braken waren middelen om het lichaam te zuiveren van een mogelijke overmaat van schadelijke stoffen. Een purgatie bij de wisseling van de seizoenen of zelfs bij het begin van een nieuwe maand zou ook preventief kunnen werken. Aderlaten werd in de middeleeuwse gezondheidsleer nauwkeurig geregeld met behulp van kalenders en almanakken waarin precies stond aangegeven welke dag geschikt zou zijn voor het ‘laten’ van een bepaalde ader; bij het kiezen van de ader diende men rekening te houden met de stand van de maan, de sterren en de planeten, met atmosferische invloeden en met het geslacht, de leeftijd en het temperament van de betrokkene.

Een goed humeur bevordert de gezondheid, daarover bestond geen twijfel. De samenhang tussen lichaam en geest, de grote betekenis van het geestelijk welbevinden voor de lichamelijke toestand werd algemeen erkend. Teneinde een opgeruimd gemoed te houden diende men de schoonheid van de natuur te zoeken en de onnutte zorgen en ergernissen te vermijden. Een lieve vrouw en goede vrienden, nieuwe fleurige kleding, muziek en zang, een welgevulde dis en een goed glas wijn werden aangeraden ter verbetering van de gemoedsgesteldheid.

De meeste aandacht in deze gezondheidsleer ging uit naar de regels over eten en drinken. Ook hier was de algemene regel ‘overdaad schaadt’. De adviezen zijn zeer gedetailleerd en betreffen niet alleen de maaltijd in het algemeen, maar ook en vooral de kwaliteiten van alle afzonderlijke voedingsmiddelen. Deze werden ingedeeld in gradaties van droogvochtig en koudwarm en konden op basis van die hoedanigheden worden aangeraden voor het herstel van het evenwicht in de lichaamsvochten. In figuur 3 is een bladzijde over melk afgedrukt.

Conservandae sanitatis praecepta saluberrima

De onlangs verkregen uitgave van de Conservandae sanitatis praecepta saluberrima uit 1559 is een royaal geïllustreerde versie waaruit de afbeeldingen bij dit artikel afkomstig zijn. De eenvoudige houtsneden in het boekje geven veel planten en levensmiddelen weer, maar ook enkele scènes die de vier temperamenten uitbeelden (figuur 4). De tekst is in het Latijn, maar wordt geregeld onderbroken met vierregelige versjes in het Duits. Behalve de bespreking van alle aspecten van de res non-naturales is een kalender opgenomen waarin de eigenschappen van maanden staan opgesomd. Bovendien is er een alfabetische lijst van medicamenten: ‘De electione meliorum simplicium, ac Specierum Medicinalium ...’ (over de keus van betere enkelvoudige en andere soorten geneesmiddelen).

Voedingsmiddelen die in het algemeen als slecht voor de gezondheid werden beschouwd, waren: peren, appels, perziken, melk, kaas, gezouten vlees en vlees van hert, haas, os en geit, want daarvan zou men zwaarmoedig worden. Voedzaam en gezond achtte men: verse zachtgekookte eieren, rode wijn, vette soep en tarwebloem. Deze produkten komen wij ook in Conservandae sanitatis praecepta saluberrima tegen. Dan staat er bijvoorbeeld eerst in het Latijn:

De cibis bene nutrientibus. Ova recentia, vina rubentia, pinguia iura, Cum simila pura, naturae sunt valitura. (Over de voedingsmiddelen die goed voeden: verse eieren, rode wijn, voedzame soep met zuiver meel zijn goed voor de gezondheid).

Dit wordt dan als volgt vertaald:

Ein roter wein und eyer frisch Stünden sehr wol auff deinem tisch Feiste suppen und semmeln klar Seind sehr gesundsag ich für war.1 (bl. 49)

Uit een vergelijking met de overeenkomstige passage in Blankaarts Schola Salernitana blijkt dat de inhoud van deze tekst door de jaren heen is gehandhaafd. Daar staat:

Van Voedzame Spijsen.

Hoender-eiers week gezoden, Varsch, lankwerpig, zuiver, blank Zijn aan geen, die 't lust, verboden: Roode wijn is goede drank, Want zy voed het meest van allen Vette soppen, bloemen-meel,... zijn gesont voor yders keel.6

Over de eigenschappen van melk van verschillende diersoorten, een thema dat tot ver in de 19e eeuw de gemoederen bezighield,7 gaat het volgend versje (zie figuur 3):

Schwachen und verzerten leuten wil ich zur zigenmilch deuten Camel und Esels milch nert fast Von Küen und Schaaffen aller bast.

Bij Blankaart is er een gelijke strekking:

Van Melk.

Den koortsigen wilt mededeelen De Melk van geiten of kamelen; De Ezelsmelk voed alderbest; Melk van een Koe en Schaap noch meer voed;...6

De beschrijving van de vier temperamenten, die hierbij zijn afgebeeld, is eveneens geheel volgens de traditie (zie figuur 4):

Die vier Complex im menschen sind Der Erden gleichFewrWasserWindt.

Er werd opgemerkt dat de ‘complexione Sanguinea’, de ‘bloed-rijke gestaltenis’ zoals Blankaart die later noemde, voorkomt bij hen die houden van Venus en Bacchus. Het cholerische temperament, ‘de galagtige vochtigheid’, werd toegeschreven aan de overmaat van gal:

Die andern seind Cholerici Sie meinn niemandts könns ba? dann sie. Sie lernen baldund essen sehr Si wachsen schnellund stehn nach ehrs Miltstoltzfalschtückischzornigkün Rauchmagergelbund ungestüm.

Het flegmatische temperament, ook wel ‘pituitosa’ of slijmachtig genoemd, werd gekenmerkt door traagheid:

Langsam und faulzu schlaffn gericht. Haben wei? farbsteht in nicht wol Seind unlusts und der speichel vol.

Bij het melancholische temperament ten slotte was men door het teveel aan zwarte gal geneigd tot boosheid en droefenis.

Zoals gezegd waren de regels voor het aderlaten van belang. Deze vindt men in Conservandae sanitatis praecepta saluberrima eveneens uitvoerig terug; er wordt zelfs een plaatje aan gewijd (figuur 5). Algemeen werd gesteld dat vóór het 17e jaar geen aderlating mag plaatsvinden, omdat daardoor te veel verlies van krachten zou optreden:

Vor sibentzen jarn nicht adern la? Die lebendig Krafft entgeht durch das.

Het boeiende aan deze gezondheidsleer is de uitgebreide ervaring waarop de raadgevingen zijn gebaseerd. De adviezen hebben daardoor een zekere tijdloosheid. De nadruk op matigheid is immers vandaag de dag even belangrijk als in de klassieke oudheid, evenals de raad om beweging af te wisselen met rust. Dat men genoeg – maar niet te lang – moet slapen, zal ook iedereen beamen. Als de Salernitaanse gezondheidsregels nu nog werden nagevolgd, zou er vast minder werk voor medici zijn. Dat de adviezen steeds opnieuw moeten worden gegeven, wijst erop dat leven volgens ‘gezonde regels’ makkelijker gezegd is dan gedaan.