Twee zwangere buitenlandse vrouwen met peritonitis tuberculosa

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 1921, 1925 en 1954.

De daling van het aantal gevallen van tuberculose, ingezet in de jaren zestig van de vorige eeuw, is vanaf 1989 door de instroom van immigranten en asielzoekers gestagneerd. De meeste asielzoekers behoren tot de risicogroepen voor tuberculose, evenals immigranten uit landen met een hoge tuberculose-incidentie.1 (Bij een incidentie van > 50/100.000 wordt gesproken van een risicogroep.) Van de zwangeren in Nederland bestaat een steeds groter deel uit vrouwen uit die risicogroepen (bron: Centraal Burau voor de Statistiek, www.cbs.nl.). Dit maakt dat wij alert moeten zijn op tuberculose tijdens zwangerschap en kraambed. Dat niet meteen aan tuberculose gedacht wordt bij zwangeren en kraamvrouwen illustreren de hier gepresenteerde casussen.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A was een 20-jarige primigravida afkomstig uit Afghanistan, die sinds 1 jaar in Nederland verbleef. Bij een amenorroeduur van ruim 29 weken werd zij verwezen wegens een dreigende vroeggeboorte. Ter bevordering van de foetale longrijping werden corticosteroïden en als weeënremmer ritodrine toegediend. Patiënte beviel 4 dagen later van een zoon van 1925 g met Apgar-scores 9 en 10 na 1 en 5 min.

De eerste dag post partum kreeg patiënte koorts tot 38°C. Bij lichamelijk onderzoek werd geen infectieuze focus gevonden. De daarop volgende dagen kreeg patiënte iedere avond koorts tot 39,5°C met wisselende klachten van buikpijn, hoesten en hoofdpijn. Echoscopisch onderzoek van het abdomen leverde behoudens vrij vocht in de onderbuik geen aanknopingspunten op. Laboratoriumonderzoek liet bij herhaling een niet-afwijkend leukocytengetal zien zonder afwijkende celdifferentiatiewaarden. De concentratie C-reactieve proteïne, die direct post partum al verhoogd was, steeg vanaf de 4e dag post partum fors (tabel).

Een maand post partum had patiënte nog steeds piekende koorts tot 39°C. Heropname volgde, bij CT-onderzoek van de hersenen en het abdomen werden geen aanwijzingen voor afwijkingen gevonden. Een thoraxfoto liet een iets versterkte tekening zien links en rechts basolateraal. Dit beeld was een week later nagenoeg verdwenen. De concentratie van CA-125, een antigeen karakteristiek voor het foetale coeloom, was sterk verhoogd: 785 kU/l (referentiewaarde:

In verband met verdere verslechtering van de klinische situatie, de persisterende aanwezigheid van ascites en de sterk verhoogde CA-125-uitslag werd een diagnostische laparoscopie verricht. Daarbij werd een kenmerkend beeld voor peritonitis tuberculosa aangetroffen met granulomateuze afwijkingen op het peritoneum, de genitalia interna en de darmen (figuur). Peritoneumbiopten en ascitesvocht waren negatief bij microscopisch onderzoek van een Ziehl-Neelsen-kleuring, bij de auraminetest en de PCR op Mycobacterium tuberculosis-complex. Echter, de kweken van zowel de biopten als het ascitesvocht bleken positief voor M. tuberculosis. Op grond van het laparoscopische beeld werd direct gestart met tuberculostatica: isoniazide, rifampicine, ethambutol en pyrazinamide. Aanvullende diagnostiek op bewaarde coupes van de placenta liet ter plaatse van de decidua focaal een chronische, actieve necrotiserende ontsteking zien en een aanduiding van een granuloom. Ziehl-Neelsen- en auraminekleuring van het weefsel lieten echter geen tuberkelbacillen zien.

Bij de zoon van patiënte waren er geen aanwijzingen voor congenitale tuberculose. Hij hoefde daarom niet behandeld te worden met tuberculostatica. Echter, 6 maanden na de geboorte werd hij door de kinderarts gezien vanwege lymfadenopathie in de hals. De mantouxtest was toen positief. In lever en milt werden echoscopisch echogene foci gezien en in de leverhilus verkalkte klieren. De diagnose ‘congenitale tuberculose’ werd daarop alsnog gesteld, waarna patiënt op tuberculostatica werd ingesteld. Hierop was er snelle regressie zichtbaar van de lymfadenopathie. Bij zowel de moeder als de zoon werd de behandeling zonder complicaties en met goed resultaat afgerond.

Patiënt B was een 24-jarige Marokkaanse primigravida met blanco voorgeschiedenis, die reeds 3 jaar in Nederland verbleef. Bij een termijnecho rond 12 weken amenorroeduur werd ascites in de onderbuik gezien met een niet-afwijkend aspect van de uterus en de ovaria. Patiënte was 3 maanden tevoren anderhalve week ziek geweest met klachten van koorts, nachtzweten, hoofdpijn en buikpijn. Bij onderzoek zagen wij een niet-zieke vrouw met een lengte van 1,54 m en een gewicht van 41 kg. Er bestond geringe drukpijn rechts in de bovenbuik met evidente ascites in de onderbuik. Lever en milt waren niet palpabel. Er was geen oedeem aan de extremiteiten en er waren geen leverstigmata. Aan hart en longen werden geen afwijkende bevindingen gedaan. Het laboratoriumonderzoek gaf niet-afwijkende uitslagen. Bij echoscopisch onderzoek van de bovenbuik werden geen afwijkingen gezien, met nauwelijks ascites.

Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan een ovariumafwijking, peritonitis carcinomatosa en infectieziekten zoals tuberculose. Patiënte was in haar jeugd gevaccineerd met Bacillus Calmette-Guérin (BCG). Aanvullende uitslagen toonden een CA-125-waarde van 360 kU/l, en ascitesvocht bevatte transsudaat met reactief celbeeld zonder maligniteit. Kleuring op zuurvaste staven en de PCR op tuberculose van ascitesvocht waren negatief. De mantouxtest vertoonde een induratie van 15 mm. Op grond van bovenstaande bevindingen konden wij geen diagnose stellen.

Bij een amenorroeduur van 18 weken werd patiënte opgenomen wegens buikpijn en temperatuurverhoging tot 38,2°C. Haar eetlust was afgenomen en zij was 6 kg afgevallen. De thoraxfoto was niet afwijkend. Bij laparoscopie werden door de gehele buik granulomateuze afwijkingen gezien, kenmerkend voor peritonitis tuberculosa. In een peritoneumbiopt werd één zuurvaste staaf gevonden en een granulomateus ontstekingsbeeld, bewijzend voor tuberculose. Patiënte startte met het gebruik van tuberculostatica: isoniazide, rifampicine, ethambutol en pyrazinamide, waarop haar koorts verdween en het klinische beeld verbeterde.

Bij 22 weken amenorroeduur braken de vliezen. 3 weken later beviel zij van een dochtertje van 635 g, dat dezelfde dag overleed. De ouders gaven geen toestemming voor obductie. In de placenta werd versnelde uitrijping gevonden, maar er waren geen afwijkingen passend bij tuberculose. De moeder voltooide haar tuberculosebehandeling en herstelde volledig.

beschouwing

In Nederland wordt ongeveer 1500 keer per jaar de diagnose ‘tuberculose’ gesteld en overlijden ongeveer 100 patiënten aan tuberculose, vaak in combinatie met een nevenaandoening. Van de personen die besmet raken, krijgt ongeveer 10-15 de ziekte tuberculose van wie de meesten in de eerste 2 jaar. Meestal uit tuberculose zich als een longziekte, echter, in 15-25 door een extrapulmonale lokalisatie.2

Tot aan de 19e eeuw werd gedacht dat een zwangerschap de kans op het ontstaan van tuberculose vergrootte. Inmiddels is gebleken dat de incidentie en de presentatie van tuberculose in de zwangerschap vergelijkbaar zijn met die in de niet-zwangere populatie. De diagnose wordt echter vaak laat gesteld door het niet-specifieke karakter van de symptomen zoals lethargie, verandering in het defecatiepatroon, ontbreken van gewichtstoename, en klachten van malaise en vermoeidheid, die ook nogal eens in de zwangerschap gezien worden. Het stellen van de diagnose wordt ook vaak vertraagd doordat ten onrechte het vervaardigen van een thoraxfoto uitgesteld wordt.3 Het blijkt overigens dat 20 van de zwangeren met tuberculose geen symptomen heeft.4

Na een eerste besmetting met tuberkelbacteriën is er in de eerste paar weken onvoldoende cellulaire weerstand en vindt zowel lymfogene als hematogene verspreiding van de bacteriën plaats. Er kan dan na enkele maanden een extrapulmonale lokalisatie ontstaan of soms pas jaren later, door endogene reactivatie.

Peritoneale tuberculose

Peritoneale tuberculose is moeilijk te diagnosticeren. De niet-specifieke verschijnselen als ascites, koorts, nachtzweten, een verhoogde CA-125-waarde en radiologische afwijkingen doen meestal aan gynaecologische of gastro-intestinale aandoeningen denken.5 De aanwezigheid van ascites in combinatie met een verhoogde CA-125-uitslag, eventueel samengaand met een abdominale massa bij patiënten met een peritoneale tuberculose kan ten onrechte geduid worden als een ovariumcarcinoom. Bij een exploratieve laparotomie of laparoscopie wordt dan het beeld gezien dat typisch is voor abdominale tuberculose, te weten peritoneale adhesies en witte verkazende granulomateuze afwijkingen in de gehele buik, net als bij onze patiënten. Na therapie met tuberculostatica verdwijnen de symptomen en normaliseert de concentratie CA-125.5 6 Een verhoogde CA-125-uitslag kan derhalve een marker zijn voor peritoneale tuberculose. Endoscopie in de vorm van laparoscopie, hysteroscopie of cystoscopie is voor het stellen van de diagnose ‘genitale tuberculose’ een goed middel gebleken.7

Een positieve kweek van M. tuberculosis is de gouden standaard bij het stellen van de diagnose. Verder kan men trachten door middel van auramine- en Ziehl-Neelsen-onderzoek zuurvaste staafjes aan te tonen. Ook kan een PCR op het M. tuberculosis-complex verricht worden. De uitslag hiervan kan binnen 1 dag bekend zijn.1 Bij peritonitis tuberculosa is de kans op een positieve auramine- of Ziehl-Neelsen-kleuring van ascitesmateriaal hooguit 10 en is de kweek in 70-80 van de gevallen fout-negatief. Het is dan ook essentieel om biopten van het peritoneum te nemen, zodat ook dit materiaal gekweekt kan worden.2

De histopathologische bevindingen van biopten kan bij tuberculose aspecifiek zijn, maar kan ook de granulomateuze en soms necrotiserende afwijkingen met zuurvaste staafjes vertonen zoals bij patiënt B; daarmee is dan de diagnose gesteld.

De mantouxtest heeft een beperkte waarde in de diagnostiek. In de allochtone populatie kan een positieve testuitslag, met een piek van de induratiediameter van 16-20 mm, veroorzaakt worden door een oude infectie of een eerdere vaccinatie met BCG.8 Tijdens de zwangerschap is er geen bezwaar tegen het verrichten van een mantouxtest en de uitslag wordt niet beïnvloed door zwangerschap.9

Risico voor de vrucht

Bij zwangeren met zowel pulmonale als extrapulmonale tuberculose, met uitzondering van tuberculeuze lymfadenitis, worden vaker prematuriteit, intra-uteriene groeivertraging en perinatale sterfte geconstateerd dan bij gezonde zwangeren. Dit toegenomen risico werd vooral gezien bij patiënten bij wie de diagnose ‘tuberculose’ laat gesteld werd, bij incomplete therapie en bij gevorderde longafwijkingen.10 11

Therapie

Van de gebruikelijke tuberculostatica zijn geen teratogene effecten aangetoond. De Wereldgezondheidsorganisatie en de British Thoracic Society adviseren bij zwangeren de gebruikelijke tuberculostatica: isoniazide, rifampicine, ethambutol en pyrazinamide; de Amerikaanse Centers for Disease Control zijn wat terughoudender met het voorschrijven van pyrazinamide, alhoewel daar geen teratogene effecten van zijn aangetoond.12 De behandeling duurt 6 maanden, zowel voor de pulmonale als de extrapulmonale vorm.

In een onderzoek naar het effect van behandeling op de perinatale uitkomst werd een cohort van 25 zwangeren met tuberculose vergeleken met gezonde zwangeren. De zwangeren met tuberculose werden verdeeld in een groep die vóór of in het begin van de zwangerschap met tuberculostatica waren gestart en een groep die om verschillende redenen pas in het tweede of derde trimester waren gestart. Het bleek dat de perinatale morbiditeit significant hoger was in de groep die laat gestart was; in de groep die vroeg gestart was, bleek deze vergelijkbaar met die van de gezonde zwangeren.13

Een zwangere met tuberculose die behandeld wordt, kan vaginaal bevallen. Bij besmettelijke longtuberculose dienen de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen te worden genomen. Borstvoeding is mogelijk tijdens behandeling met tuberculostatica. De concentraties die via de moedermelk bij de neonatus terechtkomen, zijn onvoldoende ter behandeling van eventuele tuberculose en ook onvoldoende als profylaxe.14 Een neonatus van een moeder met pulmonale tuberculose die minder dan 2 weken voor de bevalling behandeld is, dient profylactisch behandeld te worden met isoniazide. Indien de mantouxtest 3 maanden post partum een negatieve uitslag blijkt te hebben, wordt een BCG-vaccinatie gegeven en wordt de chemoprofylaxe gestaakt.

Congenitale tuberculose

Congenitale tuberculose is zeldzaam: er zijn minder dan 300 casussen beschreven. De criteria voor de diagnose zijn dat het kind een bewezen tuberculoseafwijking moet hebben met tenminste 1 van de volgende kenmerken: (a) een afwijking verkregen in de eerste levensweek, (b) een primair hepatisch complex of hepatische granulomen, (c) tuberculose-infectie van de placenta of van de maternale tractus genitalis of (d) postnatale transmissie is uitgesloten door uitgebreid contactonderzoek.15 De infectie kan op 3 manieren veroorzaakt worden, namelijk langs de transplacentaire route met een primair complex in de lever, door aspiratie van geïnfecteerd vruchtwater waarbij een primair focus in de long gevonden wordt of via ingeslikt geïnfecteerd materiaal waarbij de primaire afwijking in het maag-darmkanaal gevonden wordt.16 De sterfte door congenitale tuberculose bedraagt circa 50. De zoon van patiënt A voldeed aan de criteria voor congenitale tuberculose en werd adequaat behandeld.

conclusie

De besproken patiënten illustreren de atypische presentatie van peritonitis tuberculosa in zwangerschap en kraambed. Het is van belang aan de aandoening te denken bij vrouwen uit de risicogroepen voor tuberculose en adequate diagnostiek te verrichten zodra er maar enigszins het vermoeden ontstaat van tuberculose, zodat tijdig de behandeling met tuberculostatica gestart kan worden. Dit zal leiden tot een betere uitkomst voor zowel moeder als kind.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.