Peritonitis tuberculosa

Dames en Heren,

Het aantal patiënten met extrapulmonale tuberculose in Nederland stijgt de laatste jaren. Daardoor zullen artsen van steeds meer verschillende specialismen patiënten met deze aandoening zien. Het is belangrijk dat zij aandacht hebben voor de mogelijkheid dat een patiënt is blootgesteld aan tuberculose en dat zij de diagnose ‘tuberculose’ in overweging nemen. In deze klinische les laten wij aan de hand van 3 patiënten zien hoe moeilijk het stellen van de diagnose kan zijn.

Het aantal nieuwe patiënten met tuberculose in Nederland daalde jarenlang, maar steeg in 2015 van 814 naar 867 per jaar. Dit komt vooral door een toename van het aantal asielzoekers uit endemische gebieden, maar ook door een iets hogere incidentie onder inwoners die geboren zijn in Nederland.1

Extrapulmonale tuberculose werd in 2015 bij 365 (42%) van de 867 gediagnosticeerde patiënten vastgesteld. Daarnaast waren er 131 patiënten met zowel pulmonale als extrapulmonale lokalisaties. Tuberculose van de tractus digestivus kwam 32 keer voor. Extrapulmonale tuberculose komt vaker voor bij mensen die geboren zijn in endemische gebieden; bijna drie kwart van de tuberculosepatiënten in Nederland behoort tot deze groep, wat de hoge incidentie van extrapulmonale tuberculose verklaart.1

De volgende ziektegeschiedenissen illustreren dat het stellen van de diagnose moeilijk kan zijn en dat het, vooral bij patiënten uit niet-endemische gebieden, lang kan duren voordat er aan extrapulmonale tuberculose wordt gedacht.

Patiënt A, een 38-jarige man afkomstig uit Curaçao, werd door de huisarts verwezen vanwege ascites. De voorgeschiedenis vermeldde een pneumokokkenpneumonie met empyeem 10 jaar geleden, waarvoor thoracotomie was verricht. Patiënt woonde 14 jaar in Nederland en was een maand voordat wij hem voor het eerst zagen in Curaçao geweest. Hij had sinds 2 maanden bemerkt dat zijn buik boller werd en was 3 kg afgevallen. Hij had geen pulmonale klachten en geen tuberculosecontacten gehad. Patiënt rookte niet.

Wij zagen een magere man met een bolle buik met verschuivende demping (‘shifting dullness’). De lymfeklieren in de hals, liezen en oksels waren niet vergroot. Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan een maligniteit, gedecompenseerde levercirrose en peritonitis tuberculosa. De röntgenfoto van de thorax was niet afwijkend; de echo van het abdomen toonde ascites en een verdikt omentum. Aanvullend CT-onderzoek liet mesenteriale lymfadenopathie en verdikking van het peritoneum zien (figuur 1). De uitslag van de hiv-test was negatief. We verrichtten een ascitespunctie; er was sprake van lymfocytose in het ascitesvocht, maar de Ziehl-Neelsen-kleuring en de asciteskweek op mycobacteriën waren negatief.

5 weken nadat wij patiënt voor het eerst zagen, besloten we tot een diagnostische laparoscopie; bij de laparoscopie zagen wij miliaire laesies op het peritoneum. Biopten toonden granulomateuze ontsteking zonder aankleuring van mycobacteriën, maar de uitslag van PCR op Mycobacterium tuberculosis-complex was positief. We behandelden patiënt met quadrupeltherapie voor tuberculose. De ascites nam hierop snel af. De peritoneumkweek toonde uiteindelijk een M. tuberculosis die goed gevoelig was voor de tuberculostatica.

Patiënt kon het gebruik van ethambutol en pyrazinamide na 2 maanden staken. De totale therapieduur bedroeg 6 maanden.

Patiënt B, een 42-jarige Nederlandse man, werd naar ons verwezen vanwege gewichtsverlies en dyspneu. Hij had een blanco voorgeschiedenis en rookte sigaretten. Bij lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en echografisch onderzoek van de buik vonden we geen afwijkingen. CT-onderzoek van de thorax en longfunctieonderzoek toonden een beeld van non-obstructief emfyseem. Omdat zijn gewicht stabiel bleef, verwezen wij patiënt terug naar de huisarts en werd een expectatief beleid gevoerd.

6 maanden later werd patiënt opnieuw verwezen, nu naar de reumatoloog, vanwege spier- en gewrichtsklachten, gewichtsverlies, nachtzweten en een submandibulaire zwelling. De reumatoloog overwoog polymyalgia rheumatica, maar een lage bezinking pleitte hier tegen. Er werd besloten een gastroscopie te verrichten en patiënt te verwijzen naar de chirurg voor analyse van de submandibulaire zwelling. Geruime tijd later kwam patiënt bij de reumatoloog voor de uitslagen. De gastroscopie toonde geen afwijkingen en de zwelling in de hals berustte op een laterale halscyste. Patiënt gaf nu echter thoracale pijn aan en er werd een CT-onderzoek van de thorax en bovenbuik verricht. Hierop werd lymfadenopathie in epigastrio en in de leverhilus gezien.

Aanvullend CT-onderzoek van de buik toonde ascites, een diffuus afwijkend mesenterium en omentum en lymfadenopathie in de leverhilus en rond de grote vaten. De reumatoloog overwoog een maligniteit of tuberculose en liet een echogeleide punctie van een van de lymfeklieren in de leverhilus verrichten. Hierin werd granulomateuze ontsteking met zuurvaste staven gezien, maar een kweek werd niet verricht; de patiënt werd daarop aan ons overgedragen. Om materiaal voor een kweek te verkrijgen lieten wij een diagnostische laparoscopie uitvoeren, waarbij het beeld van peritonitis tuberculosa gezien werd. De kweek van het biopt toonde groei van M. tuberculosis, waarop wij de diagnose ‘peritonitis tuberculosa’ stelden.

Bij navraag bleek patiënt tot 3 jaar geleden veel gereisd te hebben, onder andere naar Azië en Curaçao. 9 maanden nadat wij patiënt voor het eerst zagen, stelden wij hem in op quadrupeltherapie. Het isolaat van de mycobacterie uit het biopt bleek goed gevoelig en na 2 maanden werden de ethambutol en pyrazinamide gestaakt. Patiënt werd 9 maanden behandeld en herstelde slechts langzaam.

Patiënt C, een 38-jarige vrouw afkomstig uit Suriname, werd naar de gynaecoloog verwezen vanwege ascites. Haar voorgeschiedenis was blanco. Patiënte woonde ruim 20 jaar in Nederland en was 5 jaar geleden voor het laatst in Suriname geweest. Ze had sinds 8 weken last van verminderde eetlust, gewichtsverlies, buikpijn, toename van de buikomvang, vermoeidheid en nachtzweten.

Bij lichamelijk onderzoek vond de gynaecoloog verschuivende demping en echografisch onderzoek van de buik toonde ascites. CT-onderzoek van de thorax en het abdomen toonde meerdere pathologisch vergrote lymfeklieren links axillair en een afwijkend adnex aan de linkerzijde. De gynaecoloog overwoog een ovariumcarcinoom en verrichtte een ascitespunctie. In het ascitesvocht was sprake van lymfocytose, maar er werden geen maligne cellen gevonden. Patiënte werd met de differentiaaldiagnose ‘tuberculose, lymfoom, syndroom van Meigs of ovariumcarcinoom’ naar ons verwezen.

Wij herhaalden de ascitespunctie om een Ziehl-Neelsen-kleuring en kweek op mycobacteriën te kunnen doen. Beide bepalingen waren negatief, waarop we besloten tot een excisie van een van de axillaire lymfeklieren. Pathologisch onderzoek van de lymfeklier toonde necrotiserende granulomen en met auraminekleuring werden zuurvaste staafjes gezien; de kweek van dit materiaal was positief voor M. tuberculosis (figuur 2), die goed gevoelig was voor isoniazide, ethambutol, rifampicine en pyrazinamide. We behandelden patiënte met quadrupeltherapie gedurende 2 maanden, gevolgd door 7 maanden rifampicine en isoniazide. Hierop voelde patiënte zich uitstekend; op een controle-CT-scan waren de afwijkingen verdwenen.

Beschouwing

De beschreven patiënten hadden een infectie met M. tuberculosis-complex. Hun ziektegeschiedenissen illustreren dat deze infectie zich jaren na expositie voor het eerst kan manifesteren. Door de aspecifieke symptomen en het gebrek aan non-invasieve diagnostische tests is de infectie soms moeilijk te diagnosticeren.

Primaire infectie met M. tuberculosis ontstaat nadat bacteriën zijn ingeademd en de alveoli hebben bereikt.2 De bacteriën worden naar de regionale lymfeklier versleept; dit wordt het primaire complex genoemd. Verspreiding naar andere organen kan via lymfe- en bloedvaten plaatsvinden. Slechts 10% van de geïnfecteerde personen ontwikkelt actieve tuberculose. Bij de overige individuen ontstaat een latente infectie.2

Bij afname van de afweer kan activering van de latente infectie optreden, wat leidt tot postprimaire tuberculose. Postprimaire tuberculose kan zich zowel in de longen (pulmonaal) als buiten de longen (extrapulmonaal) manifesteren. Peritonitis tuberculosa kan ontstaan door hematogene verspreiding vanuit een pulmonaal focus en door verspreiding vanuit aangrenzende geïnfecteerde lymfeklieren of organen.3

Klinisch beeld

Peritonitis tuberculosa veroorzaakt aspecifieke symptomen. Comorbiditeiten zoals levercirrose kunnen het klinisch beeld verder vertroebelen. De meest voorkomende klachten zijn buikpijn (37-65%), toename van de buikomvang (71%), gewichtsverlies (32-61%) en koorts (37-59%).3,4 Ook nachtzweten, diarree en braken zijn beschreven. Bij onze patiënten kwamen gewichtsverlies (patiënt A, B en C) en toename van de buikomvang (patiënt A en C) het meeste voor.

Frequente bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn ascites (73%) en pijn bij palpatie (48%).3 De differentiaaldiagnose bij een dergelijk klinisch beeld luidt: levercirrose, maligniteit en peritonitis tuberculosa. Aanvullend onderzoek is nodig om onderscheid te maken tussen deze aandoeningen.

Het is van belang om te vragen naar risicofactoren zoals contact met tuberculosepatiënten en verblijf in of afkomst uit endemische gebieden. Ook wanneer het laatste bezoek aan een endemisch gebied jaren geleden was, is een infectie met tuberculose mogelijk, zoals we zagen bij patiënt A, B en C. Bij patiënt B zat er geruime tijd tussen zijn bezoek aan de huisarts en het stellen van de diagnose door de aspecificiteit van de symptomen en de beperkte aandacht voor de risicofactoren voor tuberculose.

Diagnostiek

De beschikbare diagnostische tests voor peritonitis tuberculosa zijn beperkt. Het is echter belangrijk om de diagnose zo snel mogelijk te stellen, omdat vertraagde diagnose en behandeling gepaard gaan met een hogere mortaliteit.5

Laboratoriumonderzoek Laboratoriumuitslagen dragen nauwelijks bij aan de diagnose en tonen slechts tekenen van chronische ontsteking. De tuberculinehuidtest en ‘interferon-gamma release assay’ (IGRA) zijn bedoeld voor de diagnostiek van latente tuberculose en spelen geen rol in de diagnostiek naar actieve tuberculose. Wel is een hiv-test van belang. Patiënten die besmet zijn met hiv hebben een groter risico op actieve tuberculose en komen vaker met atypische klachten bij de arts. Ook heeft een co-infectie met hiv consequenties voor de behandeling.2

Beeldvormend onderzoek Met echografie en CT-onderzoek van de buik zijn andere aandoeningen, zoals een maligniteit, te onderscheiden. Veelvoorkomende bevindingen bij patiënten met peritonitis tuberculosa zijn ascites (patiënt A, B en C), mobiele septa in de ascites, een verdikt peritoneum, mesenterium of omentum (patiënt A en B) en abdominale lymfadenopathie (patiënt A en B).3,6,7 Een röntgenfoto van de thorax moet altijd verricht worden om pulmonale en besmettelijke tuberculose uit te sluiten.

Onderzoek ascitesvocht Een diagnostische ascitespunctie is gemakkelijk uit te voeren en weinig belastend. Kenmerkend voor ascitesvocht bij peritonitis tuberculosa zijn lymfocytose, hoge waarden van LDH (> 900 U/l) en totaal eiwit (> 25-30 g/l) en een serum-ascites-albuminegradiënt (SAAG) die lager is dan 11 g/l.3,4,8 Deze waarden zijn echter niet specifiek voor peritonitis tuberculosa en worden beïnvloed door onderliggende aandoeningen als nierinsufficiëntie en levercirrose.3,8

De Ziehl-Neelsen-kleuring op ascites is bij slechts 0-4% van de patiënten positief en het percentage positieve asciteskweken op mycobacteriën varieert in de literatuur van 16-92.3-6,8 Een fout-negatieve uitslag van de Ziehl-Neelsen-kleuring en de asciteskweek, zoals bij patiënten A en C, komt dus regelmatig voor. Bovendien duurt het weken tot de kweekuitslag bekend wordt, wat kan leiden tot vertraging in de diagnose en behandeling. Bij patiënt A verliepen er 5 weken tussen zijn eerste bezoek aan de poli Interne Geneeskunde en de laparoscopie, onder andere omdat gewacht werd op de uitslagen van de ascitespunctie.

Mogelijk kan de bepaling van adenosine-deaminase(ADA)-activiteit in ascites bijdragen aan het diagnosticeren van peritonitis tuberculosa. ADA komt vrij tijdens de cellulaire immuunrespons die bij een tuberculose-infectie geactiveerd wordt. De uitslag van deze bepaling kan echter foutief verhoogd zijn bij ascites ten gevolge van een maligniteit en foutief verlaagd bij hiv-positieve patiënten.9

Gouden standaard

De gouden standaard voor de diagnose ‘peritonitis tuberculosa’ is een positieve kweek uit een peritoneumbiopt of een histopathologisch beeld van het biopt dat past bij tuberculose. Het biopt wordt bij voorkeur verkregen tijdens laparoscopie. Het laparoscopische beeld van peritonitis tuberculosa bestaat uit een verdikt, hyperemisch peritoneum met witte noduli of micronoduli, adhesies en ascites en is zó kenmerkend dat de diagnose vaak al tijdens de operatie gesteld kan worden.3,4

De meest voorkomende histopathologische bevinding zijn granulomen (75-93%).4,8 Verder kunnen tekenen van chronische peritonitis gezien worden.8 Kweek op mycobacteriën levert in 38-92% van de gevallen een positieve uitslag, zoals bij patiënt A en B.3,8 De kweekuitslag is belangrijk, zowel voor het stellen van de diagnose als voor het bepalen van de gevoeligheid voor tuberculostatica; op grond daarvan kan de behandeling geoptimaliseerd worden.

Behandeling

De behandeling van patiënten met tuberculose is gericht op genezing van de patiënt, herstel van kwaliteit van leven, beperken van transmissie, voorkómen van resistentie en minimaliseren van de recidiefkans. Een inadequate behandeling geeft kans op mislukking, met toegenomen risico op transmissie, resistentievorming en endogene reactivatie.2

De standaardbehandeling begint met een initiële fase van minimaal 2 maanden waarin 4 middelen gegeven worden, namelijk isoniazide, ethambutol, rifampicine en pyrazinamide. In deze fase wordt een snelle en sterke reductie van de bacterieload nagestreefd. Hierna volgt de continuatiefase, waarin gedurende minimaal 4 maanden 2 middelen gegeven worden. De aard en duur van de therapie moet worden aangepast wanneer resistentie wordt vermoed of is aangetoond en bij bijwerkingen. Het doel van de continuatiefase is alle bacteriën te doden en sterilisatie van de infectiehaarden te bereiken.2,10

Dames en Heren, de atypische symptomen van peritonitis tuberculosa en de lage prevalentie van tuberculose in Nederland kunnen leiden tot vertraagde diagnose van deze ernstige maar goed behandelbare aandoening. Het is belangrijk om aandacht te houden voor blootstelling aan tuberculose van inwoners en reizigers in endemische landen, ook wanneer deze blootstelling lang geleden heeft plaatsgevonden. Bij een vermoeden van peritonitis tuberculosa is een diagnostische laparoscopie met peritoneumbiopten het diagnosticum van eerste keus. Deze laparoscopie dient zonder uitstel verricht te worden.