Samenvatting
Een 30-jarige vrouw met een stomp thoraxtrauma na een val van een paard bleek een hematopneumothorax te hebben. Bronchoscopie toonde een bronchusruptuur van het posterieure segment van de rechter bovenkwab. Vanwege de stabiele toestand werd een expectatief beleid gevoerd. Patiënte herstelde goed. Een 73-jarige vrouw met een dunnedarmileus kreeg na opeenvolgende intubaties een trachearuptuur. Vanwege haar matige conditie werd besloten tot een expectatief beleid. De ruptuur genas in 2 maanden. Patiënte overleed ten gevolge van haar darmproblematiek. Tracheobronchiale rupturen zijn zeldzaam. Meestal ontstaan ze als gevolg van een stomp thoraxtrauma of iatrogeen na een gecompliceerde endotracheale intubatie. De acute therapie bestaat uit het optimaliseren van de ventilatie. In geselecteerde gevallen kan een expectatief beleid succesvol zijn.
artikel
Inleiding
Tracheobronchiale rupturen ontstaan meestal in aansluiting op een stomp thoraxtrauma, vaak na een verkeersongeval. Ook zijn ze beschreven als een iatrogene complicatie na endotracheale intubatie. De symptomen kunnen ofwel acuut en ernstig zijn, waarbij snel chirurgisch handelen noodzakelijk is, ofwel opvallend gering, waarbij de diagnose in een vroeg stadium vaak niet onderkend wordt. In dit artikel beschrijven wij twee patiënten die kort na elkaar op onze intensivecareafdeling werden opgenomen wegens respectievelijk een bronchusruptuur na een val van een paard en een trachearuptuur na opeenvolgende intubaties. Beide patiënten werden succesvol conservatief behandeld. Zij illustreren dat chirurgisch ingrijpen bij respiratoire en hemodynamisch stabiele patiënten niet altijd noodzakelijk is.
ziektegeschiedenissen
Patiënt A, een 30-jarige vrouw, werd naar de Spoedeisende Hulp gebracht nadat zij door een val van een paard een uitgebreid stomp thoraxtrauma had opgelopen. Bij aankomst in ons ziekenhuis had zij een helder bewustzijn en een normale bloeddruk. Wel had zij een stridoreuze ademhaling met een ademhalingsfrequentie van 35/min, waarbij haar perifere zuurstofsaturatie 67 was met suppletie van 6 l O2/min. De ademexcursies waren rechts duidelijk verminderd en ter plaatse werd verminderd ademgeruis gehoord. Voorts was er subcutaan emfyseem palpabel in de fossa supraclavicularis major rechts. Aanvullend lichamelijk onderzoek leverde geen nieuwe bijzonderheden op.
Op de liggende thoraxfoto was er subcutaan emfyseem te zien met een hematopneumothorax rechts en een verschuiving van het mediastinum naar links (figuur 1). Daarbij waren fracturen te zien van rib 1 tot en met 7. Patiënte werd reeds op de Spoedeisende Hulp geïntubeerd en beademd vanwege respiratoire insufficiëntie. De arteriële bloedgasanalyse bij een O2-suppletie van 6 l/min gaf de volgende uitslagen: pH: 7,34 (referentiewaarden: 7,35-7,45); PCO2: 4,8 kPa (4,6-6,0); PO2: 5,7 kPa (10,6-13,3); HCO3–: 19,0 mmol/l (20-26); basenoverschot (BE): –5,9 mmol/l (–2,0-2,0); O2-saturatie: 76 (95-100). Tevens werd er een thoraxdrain geplaatst, waarna 500 ml bloed afliep. Meteen viel de grote hoeveelheid luchtlekkage op. Aanvullende diagnostiek leverde geen nieuwe afwijkingen op, behoudens een mandibulafractuur rechts. Wel werd er op een CT-scan van de cervicale wervelkolom paratracheaal rechts en in de diepe-spierstructuren emfyseem gezien. Er werd gebruikgemaakt van een conventionele beademingsmodus, waarbij de spontane ademhaling werd ondersteund met een druk van 15 cmH2O, zonder positieve eindexpiratoire druk (PEEP) en met een geïnspireerde O2-fractie (FiO2) van 60. Aangezien hiermee de zuurstofsaturatie goed was en er geen hemodynamische complicaties optraden, werd er besloten een conservatief beleid te voeren en te starten met zuigdrainage (5 cmH2O) via de thoraxdrain.
Twaalf uur later was patiënte nog steeds hemodynamisch stabiel en was de long tot volledige ontplooiing gekomen. Wel was er nog steeds een bijna continue luchtstroom via de thoraxdrain. Ter uitsluiting van een tracheobronchiale ruptuur werd er bronchoscopie verricht. Daarbij werd een ruptuur gezien ter hoogte van het posteriorsegment van de rechter bovenkwab. Duidelijk was het wijken van de randen tijdens inspiratie te zien en het weer collaberen bij expiratie. Aangezien patiënte zowel hemodynamisch als respiratoir stabiel bleef, werd besloten een expectatief beleid te voeren en af te zien van een primair thoraxchirurgische ingreep. Profylactisch werd gestart met cefuroxim en metronidazol. De daaropvolgende dagen nam de hoeveelheid luchtlekkage snel af en bij hernieuwde bronchoscopie was een fibrineplug te zien ter plaatse van de ruptuur. Negen dagen na binnenkomst werd patiënte geëxtubeerd. Haar verdere herstel was ongecompliceerd.
Twee maanden later werd opnieuw een controlebronchoscopie verricht, waarbij er behoudens een geringe vernauwing ter plaatse van de vroegere ruptuur een fraai herstel te zien was. Patiënte had geen pulmonale klachten.
Patiënt B, een 73-jarige vrouw van Indonesische afkomst, werd voor de tweede maal binnen vijf dagen op de intensivecareafdeling opgenomen. Een week tevoren had zij een proeflaparotomie ondergaan in verband met een dunnedarmileus, waarbij sprake bleek van een ingeklemde femoraalbreuk met een necrotische dunne darm. Er volgden een dunnedarmresectie met een ‘end to end’-anastomose en correctie van de femoraalbreuk. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd en patiënte was in goede conditie overgeplaatst naar de verpleegafdeling.
Zij kreeg echter hoge koorts, waarbij zij in toenemende mate hypotensief werd. Wegens het vermoeden van naadlekkage werd besloten tot een relaparotomie. Er bleken uitgebreide abcessen in de onderbuik te zijn ten gevolge van naadlekkage van de anastomose; daarvoor vond resectie plaats van de ileumanastomose en werd een eindstandig ileostoma aangelegd. Besloten werd patiënte gesedeerd te houden en de mechanische beademing te continueren, aangezien de volgende dag een nieuwe relaparotomie gepland was.
De volgende dag was op de routinematig gemaakte röntgenthoraxfoto een te diep gelegen endotracheale tube te zien, waarbij tevens een opvallende ronde schaduw opviel van de tracheacuff (figuur 2). Ter uitsluiting van een trachearuptuur werd flexibele bronchoscopie verricht. Hierbij was een grote trachearuptuur van de dorsale wand te zien met een lengte van 5 cm (figuur 3). Deze ruptuur was waarschijnlijk iatrogeen veroorzaakt tijdens één van beide endotracheale intubaties.
Gezien de matige conditie van patiënte – zij was nog steeds hemodynamisch instabiel – werd besloten een conservatief beleid te voeren ten aanzien van haar trachearuptuur en af te zien van een chirurgische correctie. De conventionele beademingsmodus werd gecontinueerd, met als instellingen: gesynchroniseerde, intermitterend opgelegde beademing van 600 ml 15 maal/min, PEEP van 5 cmH2O en een FiO2 van 50-60. Zij werd voor haar abdominale problemen reeds intraveneus behandeld met de breedspectrumantibiotica cefuroxim, metronidazol en gentamicine. In totaal werd zij gedurende 23 dagen mechanisch beademd. Er deden zich geen verdere pulmonale complicaties voor. Bij herhaalde bronchoscopieën werd een langzaam dicht granulerend tracheaoppervlak gezien dat steeds kleiner in omvang werd. Twee maanden na diagnose was de ruptuur volledig gesloten. Het verdere ziektebeloop was echter langdurig. Na een nieuwe relaparotomie, 5 maanden later, overleed patiënte acuut.
beschouwing
Tracheobronchiale rupturen zijn zeldzame complicaties, die meestal ontstaan als gevolg van grote (stompe) thoraxtrauma's. Door een toename van het verkeer en daaraan gerelateerde hoogenergetische trauma's is gedurende de afgelopen decennia de frequentie van tracheobronchiale rupturen toegenomen.1 In een overzicht van 1178 obducties van traumapatiënten werd een prevalentie van tracheobronchiale rupturen gevonden van 2,8.2 Een ruptuur van de trachea als complicatie van een intubatie is zeldzaam. De frequentie is geschat op 0,04 in een overzicht van 48.000 patiënten.3
Risicofactoren zijn een relatief korte nek bij een relatief te wijde tube, moeizame intubatie waarbij meerdere pogingen tot intubatie noodzakelijk zijn, overinflatie van de cuff en repositie van de tube zonder deflatie van de cuff.4 Ook is er een verhoogde kans op trachearupturen na het inbrengen van een dubbellumentube.5 Het hebben van multipele ribfracturen is, met name als het de eerste drie ribben betreft, geassocieerd met een hogere prevalentie van tracheobronchiale rupturen.6 Echter, in een groep van 823 patiënten met multipele ribfracturen bleken slechts 7 patiënten een tracheobronchiale ruptuur te hebben.7 In een ander overzicht van 140 patiënten met fracturen van de eerste ribben werden slechts 3 bronchusrupturen gemeld, zodat de klinische betekenis van deze ribfracturen en de samenhang met tracheobronchiale rupturen in het verleden overschat lijkt te zijn.8
De belangrijkste symptomen van tracheobronchiale rupturen zijn ernstige benauwdheid, hemoptoë, subcutaan emfyseem, (persisterende) pneumothorax ondanks adequate drainage, pneumomediastinum en cervicomediastinaal emfyseem. De laatste twee genoemde symptomen zijn de sensitiefste radiologische bevindingen.1 Het klinisch beeld kan echter verraderlijk zijn en vaak wordt de diagnose pas in een later stadium gesteld. In een overzicht van 14 patiënten met gecompliceerde iatrogene tracheobronchiale rupturen was de mediane duur tot het stellen van de diagnose 24 uur (uitersten: 6-126).9
Bij de vroege diagnostiek van tracheobronchiale rupturen dient extra aandacht besteed te worden aan de zijdelings gemaakte röntgenfoto van schedel en cervicale wervelkolom. Hierop kan namelijk het subfasciale cervicale emfyseem gezien worden dat via het mediastinum naar cervicaal is gemigreerd (symptoom van Minningerod).10 Wanneer een tracheobronchiale ruptuur wordt vermoed, is het obligaat bronchoscopie te verrichten. Bij stompe traumata wordt de ruptuur vaak gezien op 2 cm van de hoofdcarina. Een voor-achterwaartse compressie van de thorax veroorzaakt een toename van de laterale thoraxdiameter, wat uiteindelijk leidt tot tractie aan de tracheobronchiale boom. Aangezien de elasticiteit in bovengenoemd punt van de trachea het kleinst is, wordt de grootste kracht op dit punt uitgeoefend. Dit mechanisme leidt tot transversale rupturen van de trachea. Een ander mechanisme treedt op wanneer door het reflectoir sluiten van de glottis tijdens het trauma de intraluminale druk met name in de grote luchtwegen snel stijgt. Dit kan leiden tot verticale rupturen van de membraneuze dorsale wand van de trachea (paries membranaceus).11 In een groep van 47 patiënten werd bij 24 van hen een totale circumferentiële ruptuur gezien.12 Van deze 24 rupturen waren 14 ter hoogte van de laryngotracheale overgang gelokaliseerd, 1 in de trachea, 7 in de hoofdbronchi en 2 in de lobaire bronchi. Iatrogene rupturen na intubatie kunnen over het gehele traject van het cervicale en intrathoracale deel van de trachea vóórkomen, tot aan de hoofdbronchi toe. Bij 12 beschreven patiënten met iatrogene tracheobronchiale rupturen waren deze alle gelokaliseerd in de paries membranaceus van de trachea; de lengte varieerde van 2 tot 13 cm.13
De acute therapie bij een tracheobronchiale ruptuur bestaat uit het optimaliseren van de ventilatie. Het verkrijgen van een adequate gaswisseling kan bemoeilijkt worden door massale luchtlekkage bij conventionele intubatie en mechanische beademing. De ruptuur zou zelfs groter kunnen worden door de positievedrukbeademing.14 Daarom bestaat de voorkeur voor mechanische beademing met een dubbellumentube, waarbij de twee afzonderlijke longen apart beademd kunnen worden en van selectieve PEEP kunnen worden voorzien.14 15 Nadelen van deze dubbellumentubes zijn de moeilijkere plaatsing en fixatie. Kleine rupturen van de hogere tracheagedeelten kunnen door middel van een tracheostomie dan wel een enkellumentube gepasseerd worden.
Bij kleine iatrogene rupturen (15 16 Profylactische behandeling met antibiotica gericht tegen de gebruikelijke mond-keelflora wordt geadviseerd.15 17 Indicaties tot chirurgische correctie zijn volledige transsecties en een niet-corrigeerbare respiratoire insufficiëntie.
Late complicaties van tracheobronchiale rupturen zijn granuloomvorming, stenosering en stembandparalyse. In een groep van 19 patiënten met iatrogene trachearupturen kregen 6 patiënten één of meerdere van bovengenoemde complicaties en bij 2 van hen ontstond een tracheastenose van meer dan 25; de auteurs adviseren om bij patiënten met iatrogene trachearupturen binnen 6 weken na genezing van de ruptuur bronchoscopische controle uit te voeren.18
De twee beschreven casussen illustreren dat een afwachtende houding bij tracheobronchiale rupturen gerechtvaardigd kan zijn, vooral indien er zowel respiratoire als hemodynamische stabiliteit is. Voorts hangt de beslissing over de te volgen therapie af van de aard en de uitgebreidheid van de ruptuur en de comorbiditeit van de patiënt.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Kunisch-Hoppe M, Hoppe M, Rauber K, Popella C, Rau WS.Tracheal rupture caused by blunt chest trauma: radiological and clinicalfeatures. Eur Radiol 2000;10:480-3.
Bertelsen S, Howitz P. Injuries of the trachea and bronchiby closed injury. Thorax 1972;27:188-94.
Lobo Sanchez M, Reinaldo Lapuerta JA, Tamame Tamame C,Reinoso Barbero F, Giron Montanez R. Lesiones traqueobronquiales debidas aprocedimientos anestesicos. A proposito de 2 casos. Rev Esp AnesthesiolReanim 1991;38:51-4.
Evagelopoulos N, Tossios P, Wanke W, Krian A.Tracheobronchial rupture after emergency intubation. Thorac Cardiovasc Surg1999; 47:395-7.
Borasio P, Ardissone F, Chiampo G. Post-intubationtracheal rupture. A report on ten cases. Eur J Cardiothorac Surg1997;12:98-100.
Massard G, Rougé C, Dabbagh A, Kessler R, Hentz JG,Roeslin N, et al. Tracheobronchial lacerations after intubation andtracheostomy. Ann Thorac Surg 1996;61:1483-7.
Toor BSJ van, Broekhuizen AH, Strübbe EH. Problemenbij de diagnostiek van tracheobronchiale rupturen.Ned Tijdschr Geneeskd1991;135:205.
Crawford jr WO. Pulmonary injury in thoracic andnon-thoracic injury. Radiol Clin North Am 1973;11:527-41.
Alyono D, Perry jr JF. Impact of speed limit. I. Chestinjuries, review of 966 cases. J Thorac Cardiovasc Surg1982;83:519-22.
Albers JE, Rath RK, Glaser RS, Poddar PK. Severity ofintrathoracic injuries associated with first rib fractures. Ann Thorac Surg1982;33:614-8.
Roxburgh JC. Rupture of the tracheobronchial tree. Thorax1987; 42:681-8.
Velly JF, Martigne C, Moreau JM, Dubrez J, Kerdi S,Couraud L. Post traumatic tracheobronchial lesions. A follow-up study of 47cases. Eur J Cardiothorac Surg 1991;5:352-5.
Kaloud H, Smolle-Juettner FM, Prause G, List WF.Iatrogenic ruptures of the tracheobronchial tree. Chest1997;112:774-8.
Shimazu T, Sugimoto H, Nishide K, Terai C, Ohashi N,Yoshioka T, et al. Tracheobronchial rupture caused by blunt chest trauma:acute respiratory management. Am J Emerg Med 1988;6:427-34.
Ross HM, Grant FJ, Wilson RS, Burt ME. Nonoperativemanagement of tracheal laceration during endotracheal intubation. Ann ThoracSurg 1997;63:240-2.
Jougon J, Ballester M, Choukroun E, Dubrez J, Reboul G,Velly JF. Conservative treatment for postintubation tracheobronchial rupture.Ann Thorac Surg 2000;69:216-20.
Levine PA. Hypopharyngeal perforation. An untowardcomplication of endotracheal intubation. Arch Otolaryngol1980;106:578-80.
Kastanos N, Estopá Miró R, MarínPerez A, Xaubet Mir A, Agustí-Vidal A. Laryngotracheal injury due toendotracheal intubation: incidence, evolution, and predisposing factors. Aprospective long-term study. Crit Care Med1983;11:362-7.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, maart 2004,
Het feit dat de door Pérez y Pérez et al. (2004:579-83) beschreven patiënt een bronchusruptuur na een stomp thoraxtrauma heeft overleefd, is een compliment aan de behandelaars waard. De acute opvang is echter niet erg gestructureerd weergegeven, waarbij wellicht op klinische gronden waarneembare afwijkingen en daaraan gekoppelde maatregelen niet voldoende tot hun recht komen. De laatste jaren is er in Nederland een daling te zien van de sterfte na ongevallen. Dat is deels te danken aan de ‘advanced trauma life support’(ATLS)-methode,1 die sinds de eerste cursus in Nijmegen in 1992 en het beleidsplan van de Nederlandse Vereniging voor Traumatologie in 1997 landelijk wordt toegepast.2 De nadruk ligt bij deze methode op ‘treat first what kills first’, waarbij een A-(‘airway’)-B-(‘breathing’)-C-(‘circulation’)-volgorde wordt gehanteerd. Vervolgens wordt via standaardmethoden de behandeling gestart.3
De traumapatiënt die in deze casus wordt besproken, is op de Spoedeisende Hulp niet opgevangen conform de ATLS-richtlijnen. De stridoreuze ademhaling is een teken van een geobstrueerde luchtweg. Inspiratoir past meer bij hogeluchtwegobstructie, hier zeer waarschijnlijk, en expiratoir past meer bij lagere obstructie, bijvoorbeeld obstructief longlijden. Deze dient direct behandeld te worden en niet pas later als de patiënt wordt geïntubeerd wegens respiratoire insufficiëntie. De klinische diagnose van een spanningspneumothorax kon worden gesteld, terwijl er is gewacht met het draineren van de thorax tot aanvullende diagnostiek kon worden afgerond. Het feit dat op een röntgenfoto een duidelijke shift van het mediastinum naar links te zien is, geeft aan dat hier ook wellicht klinische tekenen van obstructieve shock met gestuwde halsvenen zijn geweest. Overigens had op grond van het zeer ernstige subcutane emfyseem (als aanwijzing voor zo'n conditie) al een thoraxdrain ingebracht mogen worden, wellicht zelfs vóór intubatie en positievedrukbeademing. Als de diagnose en behandeling van een spanningspneumothorax niet snel voltooid worden, kan de patiënt in een irreversibele shock raken, met de dood tot gevolg. Het afwachten van aanvullend onderzoek in dezen mag worden beschouwd als een incorrecte handelwijze.
Wij zouden de auteurs willen adviseren om de presentatie van een dergelijke casus in goede samenspraak met de chirurg-traumatoloog onder de loep te nemen en uit te werken. Ook de redactie willen wij wijzen op het feit dat dit in de revisie van de goede en illustratieve casuïstiek niet voldoende gebeurd is.
Het credo in de acute geneeskunde is immers symptoomgericht werken en systematisch denken conform internationaal geaccepteerde standaarden.
Liberman M, Mulder D, Sampalis J. Advanced or basic life support for trauma: meta-analysis and critical review of the literature. J Trauma 2000;49:584-99.
Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT). Traumazorg, onze zorg (beleidsplan). Nieuwegein: NVT; 1998.
Vugt AB van. ‘Advanced trauma life support’ in Nederland. [LITREF JAARGANG="2000" PAGINA="2093-7"]Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2093-7.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Bergschenhoek, maart 2004,
Met name de tweede casus in het artikel van Pérez y Pérez et al. (2004:579-83) roept enkele vragen op. Waren er bij de intubatie van de tweede patiënt risicofactoren zoals in de discussie beschreven aanwezig? Opvallend is namelijk de Indonesische afkomst van de patiënte, waarbij mijns inziens meteen gedacht kan worden aan personen van mogelijk Chinese origine, bij wie intubatie vaak lastig is. Ik kan de relatie tussen Chinese afkomst en moeilijke (re)intubatie helaas in de literatuur niet terugvinden, maar de relatief korte onderkaak bij mensen van Aziatische afkomst is bij elke anesthesioloog bekend. De laatste vraag die ik wil stellen is of er bij het overlijden van deze patiënt een relatie was met de (ondertussen genezen) trachearuptuur, zoals aspiratie bij een buikbeeld met een lastige intubatie of een tracheaprobleem met eventueel een (spannings)-pneumothorax.
(Geen onderwerp)
Lelystad, april 2004,
Zoals de titel van ons artikel weergeeft, ging het ons primair om de problematiek rond de behandeling van tracheobronchiale rupturen. De optimale manier van opvang van traumapatiënten was geen onderdeel van ons artikel en werd daarom ook niet in extenso beschreven. Als collega's Frölke et al. hieruit concluderen dat een en ander niet goed is gegaan, sterker nog, dat het een incorrecte handelwijze betrof, dan speelt hierbij wellicht hun enthousiasme over de ATLS een rol. De door hen veronderstelde bijdrage van de invoering van de ATLS in Nederland aan de daling van de sterfte na ongevallen is echter een aanname en wordt niet gestaafd met gepubliceerde onderzoeksgegevens. Bovendien is het lastig vergelijken met historische gegevens, omdat in de tussentijd de ambulance-uitrusting is veranderd, het opleidingsniveau van het personeel is verbeterd, specifieke eerstehulpartsen zijn aangesteld et cetera. In de door hen aangehaalde review wordt zelfs gesteld dat de positieve effecten van ‘advanced life support’ (ALS) niet zijn gevalideerd door een prospectieve gerandomiseerde trial voor wat betreft de opvang en het transport van ongevalsslachtoffers.1 In de conclusie van deze review wordt gesteld dat voor wat betreft de sterfte ALS ten opzichte van ‘basic life support’ (BSL) een oddsratio heeft van 2,59.
De beschrijving van de eerste (en tweede) casus is een waarheidsgetrouwe weergave van datgene wat in de patiëntenstatus hieromtrent is genotuleerd. Zoals Frölke et al. terecht opmerken, is bij de eerste patiënt onmiddellijk bij binnenkomst op de ‘shockroom’ van de Spoedeisende Hulp een thoraxfoto vervaardigd, omdat dit zonder tijdverlies kon plaatsvinden. Dit blijkt ook uit de gepubliceerde foto waarop geen tube en/of drain is te zien. Samenspraak met de chirurg had dit gegeven niet kunnen veranderen. Onmiddellijk hierna is patiënte gedraineerd en geïntubeerd alvorens zij vanuit de ‘shockroom’ overgeplaatst is voor aanvullende radiodiagnostiek (CT-thorax et cetera) en therapie op onze intensivecareafdeling. Volledigheidshalve willen wij benadrukken dat vanaf binnenkomst de dienstdoende anesthesioloog zich ontfermd heeft over de ademhalingswegen. Bewust wordt in deze casus de term ‘spanningspneumothorax’ vermeden. Ook in de patiëntenstatus is deze term niet genotuleerd. ‘Bij aankomst in ons ziekenhuis had zij een helder bewustzijn en een normale bloeddruk’. Zoals Frölke et al. weten, is bij een spanningspneumothorax obligaat sprake van hypotensie en mag deze diagnose niet louter op grond van radiologische bevindingen gesteld worden.
In antwoord op de reactie van collega De Quelerij: in de literatuur worden kleine vrouwen als risicofactor vermeld,2-4 terwijl Aziatische (Chinese) afkomst niet specifiek wordt gemeld. Onze patiënte was inderdaad klein van bouw, zodat zij wel degelijk tot de risicogroep behoorde. Het overlijden van patiënte had voorzover na te gaan geen relatie met de volledig genezen trachearuptuur. Zij overleed acuut, kort na een nieuwe laparotomie (adhesiolyse). Gedacht werd aan een massale longembolie. Er werd helaas geen toestemming verkregen voor obductie.
Liberman M, Mulder D, Sampalis J. Advanced or basic life support for trauma: meta-analysis and critical review of the literature. J Trauma 2000;49:584-99.
Jougon J, Ballester M, Choukroun E, Dubrez J, Reboul G, Velly JF. Conservative treatment for postintubation tracheobronchial rupture. Ann Thorac Surg 2000;29:216-20.
Evagelopoulos N, Tossios P, Wanke W, Krian A. Tracheobronchial rupture after emergency intubation. Thorac Cardiovasc Surg 1999; 47:395-7.
Santambrogio L, Nosotti M, Cioffi U, De Simone M, Pavoni G, Testori A. Extended membranous tracheobronchial rupture after tracheal intubation. Int Surg 1998;83:106-7.