artikel
Ik zit nu 5 jaar in de hoofdredactie van het NTvG en heb meer dan 5000 artikelen aan me voorbij zien trekken en een veelvoud daarvan in samenvatting vanuit de internationale bladen. Als ik kijk naar al die vruchten van wetenschappelijk werk, vind ik het soms een beetje vruchteloos. Ik realiseer me dat aan elk stukje tekst lang en hard gewerkt is. De vraagstellingen zijn bedacht, de subsidies binnengehaald, het vaak saaie handwerk is uitgevoerd, de data is geanalyseerd en na talloze aanpassingen is er een manuscript binnengeloodst bij een wetenschappelijk blad. En dan is mijn vraag: wat hebben we eraan?
We weten dan bijvoorbeeld vrijwel zeker dat PCSK9-remmers het LDL en sterfte verminderen in een sterk geselecteerde groep (D4355). Desondanks blijft zelfs die werkzaamheid toch nog steeds ‘in the eye of the beholder’, omdat ze erg afhankelijk is van het profiel van de patiënt waarvoor je ze wil gebruiken, de NNT’s zeker boven de 50 liggen, dat voor dat effect veel te veel geld moet worden neergeteld en dat deze schattingen voortkomen uit gesponsorde trials die we zeker niet klakkeloos moeten geloven. Er blijft daarom ondanks de onderzoeksinvestering van tientallen miljoenen nog steeds ruimte voor discussie over de vraag of we deze middelen moeten vergoeden en voor welke groep dan. En dat betreft dan nog een vrij heldere casus waarin we veel level 1 bewijs hebben en een helder farmacologisch mechanisme. Als je kijkt naar de OVER-trial over de behandeling van infrarenale aneurysmata (D4385, D4262) wordt de onzekerheid over wat we eraan hebben nog veel groter, en zelfs bij eeuwenoude middelen voor millenia-oude ziekten kunnen we eigenlijk niet goed zeggen wat we moeten doen (D4185).
Ik balanceer tussen moedeloosheid over en bewondering voor de mens. Aan de ene kant zijn we ijdel, gemakzuchtig en beïnvloedbaar en daarom produceren we heel erg veel rotzooi. Aan de andere kant is er onmiskenbaar vooruitgang en die komt grotendeels voort uit anonieme en gemankeerde arbeid van eindeloos veel artsen en wetenschappers. Een voorzichtig optimisme overheerst.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Bij wie werken PCSK9 remmers?
De openhartige 'Redactioneels' zijn voor mij een van de waardevolste rubrieken in dit waardevolle tijdschrift. Zo ook de ontboezeming over moedeloosheid. Ik ben het er echter niet mee eens dat PCSK9 remmers het LDL en de sterfte alleen verminderen in een sterk geselecteerde groep. Het artikel waar naar verwezen wordt (D4262) zegt dat ook niet. Iedereen heeft PCSK9, en als dat geremd wordt gaat LDL omlaag. Verder is het effect van LDL-verlaging op hart- en vaatziekten een van de best bewezen effecten in de geneeskunde.
De reden om PCSK9 remmers aan een sterk geselecteerde groep te geven is de absurd hoge prijs. Die gaat zakken als over 8 jaar de eerste patenten verlopen. Verder komen er ongetwijfeld nog bijwerkingen boven water die moeten worden afgewogen tegen de daling van het cardiovasculaire risico. Ook is het niet gezond om LDL te ver te verlagen. Schwartz et al [1] gingen tot 0.4 mmol/L en dat lijkt mij te laag. Volgens Brown en Goldstein [2] is de ideale LDL waarde 0.6, en zij kunnen het weten. Maar de werkzaamheid van PCSK9 remmers is niet 'in the eye of the beholder'.
1. Schwartz, G.G. et al. (2018). Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N. Engl. J. Med. 379, 2097–2107.
2. Brown, M.S., and Goldstein, J.L. (1986). A receptor-mediated pathway for cholesterol homeostasis (Nobel Lecture). Science 232, 34–47.
Martijn Katan, em. hoogleraar Voedingsleer, VU, afdeling Gezondheidswetenschappen