Tromboprofylaxe bij zwangeren is maatwerk
Open

Commentaar
30-05-2011
Marc E.A. Spaanderman

De episode van zwangerschap en kraambed vormt voor vrouwen de meest riskante periode voor veneuze trombose in hun leven. Het absolute risico bedraagt 1-2/1000 per episode.1 Hoewel diepveneuze trombose (DVT) niet direct leidt tot moedersterfte, doet longembolie dat wel. In het algemeen is 1% van de zwangerschapsgerelateerde DVT’s fataal, meer specifiek: 3,5% van de zwangerschapsgerelateerde longembolieën.2 Uitgaande van 175.000 bevallingen per jaar zou in Nederland de rekensom leiden tot een zwangerschapsgerelateerde sterfte van 1,75-3,50 vrouwen, een getal dat lijkt te kloppen met de gerapporteerde Nederlandse aantallen.3

Profylactische antistolling

Juist omdat 70% van de groep vrouwen die wordt getroffen door DVT risicofactoren heeft die samenhangen met trombose, adviseert de Britse Royal College of Obstetricians en Gynaecologists (RCOG) in zijn richtlijn om bij deze vrouwen in de kraambedperiode laagmoleculaire heparine (LMWH) toe te dienen, in de veronderstelling dat hiermee 60-70% van deze trombotische gebeurtenissen wordt voorkomen. Zeker bij vrouwen met een voor de zwangerschap bekend verhoogd risico dient antstollingstherapie overwogen te worden.4,5 Bij vrouwen die daadwerkelijk profylactisch behandeld worden, verwachten we bijna geen trombotische complicaties.2,6 Toch blijkt uit de studie van Roeters van Lennep et al. elders in het Tijdschrift dat deze aanname onterecht is.7,8

Inschatting van het tromboserisico

De door Roeters van Lennep et al. gebruikte criteria blijken vooraf in staat tot een juiste classificatie tussen een intermediair en een hoog risico op DVT. Dit maakt goede preconceptionele advisering mogelijk, zodat een zorgvuldig behandeltraject reeds vóór de zwangerschap kan worden besproken. Daarnaast lijkt post partum profylactisch gedoseerde LMWH in staat tot adequate behandeling bij vrouwen met een ingeschat intermediair risico. Tevens blijkt het niet instellen van profylaxe tijdens de zwangerschap ook valide. Hoewel specifieke correlatieanalyses door de auteurs niet worden gemaakt, lijken deze bevindingen binnen deze groep zelf onafhankelijk van additionele risicofactoren zoals sectio caesarea, een leeftijd van meer dan 35 jaar en obesitas. Ook de kraamperiode van 6 weken lijkt een voldoende behandeltermijn voor deze risicogroep.

Bloedverlies

Meer dan 1 l bloedverlies komt in de Nederlandse populatie bij 5% van de zwangeren voor. Fluxus post partum vormt nog altijd een risicofactor voor serieuze maternale morbiditeit en zelfs mortaliteit.3 In het onderzoek van Roeters van Lennep et al. was het vóórkomen van ruim bloedverlies na de bevalling verdubbeld, hetgeen suggereert dat LMWH-behandeling post partum hier wel degelijk effect op had. Door de auteurs wordt dit niet becommentarieerd, maar het lijkt niet te hebben geleid tot aanzienlijke maternale morbiditeit.7,8 Aangezien ook tijdens de zwangerschap geen melding wordt gemaakt van nadelen van LMWH, lijkt het directe risico van dit middel tijdens de zwangerschap bij deze populatie gering.

Langduriger en intensievere behandeling met heparine

In de hoog-risicogroep bleek, ondanks LMWH-behandeling, het risico op DVT ante partum 1,6% en post partum 6,1%. De eerste gedachte hierbij, gelijk die van de auteurs, kan zijn dat de profylactische dosis te laag was, maar er kunnen ook andere factoren van invloed zijn op de uiteindelijke tromboseneiging. Wat pleit voor het inzetten van intensievere en langduriger LMWH-therapie zijn de DVT’s optredend ten minste 6 weken na de bevalling, dus na het staken van de profylaxe. Dit sluit aan op een eerdere Nederlandse studie waarin een toegenomen risico op DVT tot 3 maanden post partum wordt gezien, maar wijkt af van Nederlandse richtlijnen waarin voor de profylaxe 6 weken wordt aangehouden.4,5,9 Door de Roeters van Lennep et al. wordt 5-8% genoemd als absolute kans op recidief-DVT zonder therapie in de postpartumperiode (cijfers die zij aan anderen ontlenen).7,8 Hoewel de bestudeerde populaties kunnen verschillen in het a priori geschat risico, komen deze cijfers erg overeen met de door henzelf gevonden 5,5% onder LMWH-therapie; ze suggereren daarmee een volledige ineffectiviteit van de behandeling.

Natuurlijk is diepere antistolling een therapeutische optie, maar onbeantwoord blijven daarmee toch nog een aantal andere vragen: Waren er ook nog andere factoren aanwezig die verdere behandeling of aandacht vroegen en die de noodzaak tot een hogere dosis aannemelijk maken?; In hoeverre speelde immobiliteit, al dan niet ten gevolge van operatieve ingrepen een rol?; Was er een plaats geweest voor compressiekousen en waren er aanwijzingen voor eventuele aanwezigheid van globale endotheelschade of -disfunctie? Immers een verdere intensivering van LMWH-therapie zou eenvoudig kunnen leiden tot meer hematoomvorming en bloedverlies post partum en daarmee een bemoeilijkt herstel. Eigenlijk vormt de studie van Roeters van Lennep et al. een pleidooi voor zorgvuldige factoranalyse binnen het samenspel van variabelen van invloed op de hemostatische balans en opent daarmee mogelijk de deur naar verdere verfijning van geïndividualiseerde behandeling, zoals reeds was ingezet door het primaire onderscheid tussen ‘intermediair’ en ‘hoog’ risico.

Lessen

De studie van Roeters van Lennep et al. brengt ons als hulpverleners weer goed bij de les en zet vraagtekens bij de oorspronkelijk gekozen lengte van de kraambedperiode. Deze lessen zijn als volgt:

  • Het risico op DVT tijdens zwangerschap en kraambed kan op voorhand, bij voorkeur preconceptioneel, worden geschat.

  • LMWH-profylaxe is toereikend tijdens zwangerschap en kraambed voor vrouwen met een intermediair risico.

  • De kraambedperiode kan hemostatisch het best worden weergegeven als 3 maanden in plaats van 6 weken.

  • Profylactisch gedoseerde LMWH bij vrouwen met een hoog DVT-risico is bij 1 op de 20 behandelde vrouwen niet toereikend.

Conclusie

Uitbreiding van LMWH-therapie tijdens de kraambedperiode van 6 weken naar 3 maanden behoort tot de eenvoudige therapeutische mogelijkheden. Maar gezien de specifieke aspecten van de kraambedperiode, waarin al dan niet kleine chirurgische ingrepen gecombineerd plaatsvinden met substantieel mechanisch vasculair trauma door de bevalling, en waarbij soms ook sprake kan zijn van gegeneraliseerd endotheliaal disfunctioneren, lijkt een geïndividualiseerde tromboseprofylactische benadering de voorkeur te verdienen boven louter intensivering van LMWH-therapie, maar dit zal in een breder verband onderzocht moeten worden.

Literatuur

  1. Lindqvist P, Dahlbäck B, Marŝál K. Thrombotic risk during pregnancy: a population study. Obstet Gynecol. 1999;94:595-9.

  2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium, Green-top Guideline No. 37a. London: RCOG; 2009. http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG37aReducingRiskThrombosis.pdf.

  3. Schutte JM, Steegers EA, Schuitemaker NW, Santema JG, de Boer K, Pel M, Vermeulen G, Visser W, van Roosmalen J. Netherlands Maternal Mortality Committee. Rise in maternal mortality in the Netherlands. BJOG. 2010;117:399-406.

  4. CBO. Richtlijn Veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose. Utrecht: CBO; 2009 http://www.cbo.nl/Downloads/492/rl_stol_09.pdf.

  5. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Richtlijn Diagnostiek, behandeling en preventie van veneuze trombo-embolie in de zwangerschap. Utrecht: NVOG; 2009 http://nvog-documenten.nl/richtlijn/doc/index.php?type=save&richtlijn_id=847.

  6. Duhl AJ, Paidas MJ, Ural SH, Branch W, Casele H, Cox-Gill J, Hamersley SL, Hyers TM, Katz V, Kuhlmann R, Nutescu EA, Thorp JA, Zehnder JL. Pregnancy and Thrombosis Working Group. Antithrombotic therapy and pregnancy: consensus report and recommendations for prevention and treatment of venous thromboembolism and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2007;197:457.e1-21.

  7. Roeters van Lennep JE, Meijer E, Klumper FJ, Middeldorp JM, Bloemenkamp KW, Middeldorp S. Prophylaxis with low-dose low-molecular-weight heparin during pregnancy and postpartum: is it effective? J Thromb Haemost. 2011;9:473-80.

  8. Roeters van Lennep JE, Meijer E, Klumper FJ, Middeldorp JM, Bloemenkamp KW, Middeldorp S. Tromboprofylaxe met laagmoleculaire heparine niet voldoende effectief bij zwangeren met hoog risico. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3433.

  9. Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, Doggen CJ. Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. J Thromb Haemost. 2008;6:632-7.