Toekomstige behoefte aan oogzorg voor patiënten met diabetes mellitus, kosten en effectiviteit

Onderzoek
H. Crijns
A.F. Casparie
F. Hendrikse
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1336-41
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Bepaling van de behoefte aan oogzorg voor diabetespatiënten in 2020.

Opzet

Computersimulatie-onderzoek.

Methode

Uitgaande van bevolkingsprognosen tot 2050 en literatuurgegevens over incidentie, prevalentie, de kwaliteit van oogheelkundig onderzoek en de effectiviteit van behandelingen met lichtcoagulatie, werd een continue computersimulatie ontwikkeld, waarin deze gegevens werden ingevoerd. Vier verschillende scenario's met oplopende frequentie van screening werden nagerekend in vergelijking met niet-controleren. Effecten werden in visuswinst uitgedrukt. Voor de kostenberekening werd uitgegaan van tarieven, besparingen op invaliditeitsvoorzieningen en verminderingen van produktiekosten.

Resultaten

Het aantal diabetespatiënten nam volgens de schatting tussen 1993 en 2020 toe van 287.000 tot 406.000. In het scenario volgens consensusrichtlijnen zou in 2020 bij patiënten met diabetes type I 45 minder blindheid voorkomen dan zonder screening, bij patiënten met type II 20 minder. Screening was voor diabetes type I in alle scenario's kosteneffectief, voor diabetes type II in geen enkel scenario. In alle scenario's was er meer behoefte aan oogzorg, waarbij het aantal noodzakelijke onderzoeken sterker toenam dan het aantal behandelingen met lichtcoagulatie. In 2020 waren hiervoor naar schatting 30 meer oogartsen nodig.

Conclusie

Door toename van het aantal diabetespatiënten neemt de behoefte aan oogzorg in de komende decennia sterk toe, mede vanwege de effectiviteit van behandeling met lichtcoagulatie.

artikel

Inleiding

Inleiding

De prevalentie van diabetische retinopathie zal in de komende decennia sterk toenemen. Dit is voornamelijk het gevolg van de veroudering van de bevolking, die een stijging veroorzaakt van het aantal patiënten met diabetes mellitus type II.1 Daarnaast bestaan er aanwijzingen dat de incidentie van diabetes type II toeneemt. Hoewel de incidentie van diabetes type I eveneens stijgt, neemt het aantal patiënten in de komende jaren vrijwel niet toe, aangezien het aantal jongeren relatief gezien afneemt.2

Retinopathie is een veel voorkomende complicatie van diabetes. Binnen twintig jaar na het ontstaan van diabetes bedraagt de prevalentie van retinopathie bij patiënten met type I 98 en bij patiënten met type II 95 (voor insuline-gebruikende patiënten) en 72 (voor niet-insuline gebruikende patiënten).34 Omdat het nodig bleek de analyse te laten aansluiten bij bekende epidemiologische onderzoeken, worden alle patiënten bij wie diabetes mellitus vóór het 30e levensjaar ontstaat als type I beschouwd en de overigen als type II. Hoewel een scherpe metabole instelling het ontstaan en de progressie van retinopathie bij patiënten met type I kan verminderen,5 blijft zeker voor type II het accent ten aanzien van retinopathie liggen op vroegtijdige opsporing en behandelingen met lichtcoagulatie. In diverse onderzoeken is namelijk gebleken dat tijdige laserbehandeling het optreden van blindheid en slechtziendheid bij ruim de helft van de behandelde ogen kan voorkomen dan wel sterk vertragen.6-9 Het blijkt echter dat patiënten pas symptomen van retinopathie beginnen waar te nemen lang na het moment waarop laserbehandelingen de hoogste effectiviteit hebben. Vroegtijdige opsporing door middel van screening is dus noodzakelijk.10-12

Door de toeneming van het aantal diabetespatiënten zal er in de komende jaren meer oogzorg nodig zijn, zowel voor de opsporing als de behandeling van retinopathie. Verder veroorzaakt de vergrijzing van de algemene bevolking een sterke stijging van de behoefte aan oogzorg, aangezien leeftijd een belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van oogaandoeningen.13 Het valt te betwijfelen of in deze behoefte kan worden voorzien, omdat er volgens berekeningen van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap in 1990 al een tekort aan oogartsen bestond van 20.14

Wij verrichtten onderzoek naar de toename in de behoefte aan oogzorg in de komende 25 jaar op grond van het te verwachten aantal diabetespatiënten, de optimale frequentie van screening op retinopathie en het daaruit te berekenen aantal fotocoagulaties.

De vraagstellingen waren:

– Bij hoeveel patiënten kunnen blindheid en slechtziendheid als gevolg van diabetische retinopathie met de thans bekende oogheelkundige technologie tot en met 2020 in Nederland worden voorkómen?

– Welke personele, materiële en financiële inzet is voor deze preventie vereist?

Methoden

De berekening van de bevolkingsgroei werd gebaseerd op de bevolkingsprognose tot 2050 van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) en wel de middenvariant.15-17 De incidentie van diabetes mellitus type I, type II (met en zonder insulinegebruik) en die van retinopathie werden ontleend aan internationale en, voor zover aanwezig, landelijke epidemiologische onderzoeken, die voor een belangrijk deel zijn samengevat in het rapport ‘Scenario's over diabetes mellitus’.18-21 Gegevens over de specificiteit en sensitiviteit van oogheelkundig onderzoek en de effectiviteit van fotocoagulatie in de diverse fasen van retinopathie werden gebaseerd op enkele internationale onderzoeken.1222-25

Simulatie-onderzoek

De simulatie telde 5 screeningsscenario's (0-4). Bij scenario 0 waren er geen oogcontroles. In de scenario's 1-4 geschiedde de eerste oogcontrole bij het stellen van de diagnose ‘diabetes mellitus’. Vanaf dat moment hing het tijdsverloop tot elke volgende oogcontrole af van de diagnose van het netvlies in het zwakste oog zoals die door de oogarts bij de vorige controle was gesteld (tabel 1).

Elk scenario werd in de simulatie doorlopen door 10.000 mannelijke en 10.000 vrouwelijke hypothetische patiënten bij wie op dezelfde leeftijd diabetes mellitus werd ontdekt. Voor type I werd 15 jaar aangehouden, voor type II werden simulaties uitgevoerd voor drie beginleeftijden: 35, 55 en 75 jaar. De effectiviteit van oogzorg in de scenario's 1-4 werd afgemeten aan het verschil tussen de prevalentie van visusverlies in scenario 0 en in het desbetreffende scenario. Met andere woorden, elk van de vier scenario's met oogzorg werd geplaatst tegenover het scenario zonder oogzorg.

De genoemde aantallen patiënten – tweemaal 10.000 – waren vereist om met de gebruikte simulatietechniek betrouwbare resultaten te kunnen bereiken. Maar ofschoon deze aantallen geen verband hielden met de feitelijke prevalentie van diabetes mellitus, was het mogelijk om de uitkomsten van de simulatie te vertalen naar de werkelijke prevalentie. Daartoe behoefden de uitkomsten van de simulatie slechts te worden vermenigvuldigd met een factor die gelijk was aan de werkelijke prevalentie gedeeld door 10.000.

De simulatie ging ervan uit dat de voorgeschreven frequentie van oogonderzoeken strikt werd nageleefd, alhoewel de realiteit anders is. Dit vormde echter geen bezwaar, omdat de resultaten van verschillende scenario's in een willekeurige verhouding konden worden gemixt om ze zodoende af te stemmen op groepen patiënten waarvan een deel de voorgeschreven frequentie van oogcontroles slechts gedeeltelijk of zelfs helemaal niet navolgt. (Bijvoorbeeld: van een groep van 10.000 mannelijke patiënten ontvangt 30 oogzorg volgens scenario 3,20 volgens scenario 2 en 50 volgens scenario 0, ofwel de helft van de patiënten verschijnt nooit bij de oogarts. De totale visuswinst in deze groep is gelijk aan 30 van de visuswinst in scenario 3 plus 20 van de visuswinst in scenario 2.)

Wij gingen ervan uit dat elke oogcontrole bestaat uit een visusonderzoek en een oogspiegeling; stelt de oogarts daarbij een ernstige aandoening van het netvlies vast waarbij een behandeling met lichtcoagulatie is geïndiceerd, dan ontvangt de patiënt deze behandeling korte tijd later. De simulatie onderscheidde focale, ‘grid’- en panretinale lichtcoagulatie ter behandeling van respectievelijk exsudatieve retinopathie, macula-oedeem en proliferatieve retinopathie. Voor de indicatie tot fluorescentie-angiografie golden de richtlijnen van de consensusbijeenkomst in 1990.26

Verder gingen wij ervan uit dat de staat van het netvlies enerzijds de specificiteit en de sensitiviteit van oogspiegelingen bepaalt en anderzijds de effectiviteit van behandelingen met lichtcoagulatie. Het eerste (specificiteitsensitiviteit) betekent bijvoorbeeld: komt in een bepaald oog in feite pre-proliferatieve retinopathie voor, dan neemt de kans op de foutieve diagnose ‘proliferatieve retinopathie’ in plaats van ‘pre-proliferatieve retinopathie’ toe, naarmate de aanwezige pre-proliferatieve retinopathie ernstiger van aard is en meer overeenkomst vertoont met daadwerkelijke proliferatieve retinopathie. Met andere woorden, nabij de grens tussen twee verschillende diagnosen is de kans op een foutieve diagnose groter. Het tweede punt (effectiviteit van behandeling) gaat uit van het volgende: de effectiviteit van elke medische behandeling hangt niet alleen af van de kwaliteit van de behandeling, maar ook van de toestand van de patiënt. Zo neemt de kans op visusbehoud in deze simulatie af, naarmate het netvlies in een slechtere staat verkeert op het moment waarop de patiënt een behandeling met lichtcoagulatie ontvangt.

Bekende simulaties op het terrein van retinopathie gaan uit van Markov-processen die het ziekteverloop in een beperkt aantal stappen nabootsen. 1223 2728 Dit gebeurt bijvoorbeeld met de volgende stappen: geen retinopathie, achtergrondretinopathie, proliferatieve retinopathie, blindheid, overlijden. Het is niet mogelijk om met een zo beperkt aantal ziektestadia de kwaliteit van oogcontroles en de effectiviteit van behandelingen met lichtcoagulatie afhankelijk te stellen van de staat van het netvlies. Omdat deze zaken cruciaal zijn in de vergelijking van verschillende scenario's van oogzorg, ontwikkelden wij een nieuwe simulatietechniek waarmee de ontwikkeling van retinopathie bij elke patiënt afzonderlijk vrijwel continu kan worden nagebootst. De eerder genoemde verfijningen konden zodoende probleemloos in onze simulatie worden opgenomen, hetgeen de realiteitswaarde ten goede kwam. Voor nadere details van de simulatie-methodiek verwijzen wij naar een eerdere publikatie.29

Economische evaluatie

De economische evaluatie omvatte de directe kosten van oogzorg uitgedrukt in Nederlandse tarieven voor 1992.30 De effecten werden gemeten in visuswinst, terwijl de baten, bestaande uit besparingen op invaliditeitsvoorzieningen en verminderingen van produktieverliezen, werden bepaald op basis van gegevens uit de Nationale Rekeningen voor 1990 en 1992.31 Als discontovoet werd 5 gehanteerd. Produktieverliezen werden niet geschat met de veel gebruikte zogenaamde ‘human capital approach’ maar met de frictiekostentechniek, een methode die onlangs werd ontwikkeld door Koopmanschap en Van Ineveld.32 De eerste techniek stelt het totale produktieverlies ten gevolge van arbeidsongeschiktheid gelijk aan het totale gederfde bruto inkomen tot de pensionering. Voor iemand die op zijn 30e verjaardag volledig arbeidsongeschikt raakt, bedraagt het verlies 35 jaarinkomens bij een pensioengerechtigde leeftijd van 65 jaar. In de huidige economische situatie met hoge werkloosheid lijkt de human capital approach weinig realistisch, terwijl deze benadering bovendien nog jonge personen en personen met een hoger inkomen bevoordeelt. Frictiekosten daarentegen betreffen slechts de kosten die gemaakt moeten worden om personen die uit het arbeidsproces uitvallen te vervangen. Deze kosten bedragen ongeveer 10 van de kosten die volgens de human capital approach worden berekend en overschatten de opbrengsten in de huidige economische situatie veel minder.

Voor de bepaling van het benodigde aantal oogartsen gingen wij uit van de geschatte werktijden voor onderzoek en behandeling van retinopathie zoals vermeld in tabel 2. De geraadpleegde epidemiologische studies presenteren uiteenlopende resultaten. Bij dergelijke discrepanties kozen wij in de simulatie steeds een behoudende benadering om te voorkomen dat de effectiviteit van oogzorg bij de bestrijding van blindheid en slechtziendheid overschat zou worden.

Resultaten

In de schatting was het aantal 65-jarigen en ouder in 2020 55 groter dan in 1993, en steeg het aantal patiënten met diabetes mellitus type II van 252.000 in 1993 naar 370.000 in 2020, als de relatieve incidentie niet zou veranderen. De figuur laat de grootte en de samenstelling van de type II-populatie zien in 1993 en in 2020. Op basis van onze berekeningen nam het aantal type I-diabetespatiënten nauwelijks toe: van 35.000 in 1993 tot 36.000 in 2020.

Het aantal patiënten met retinopathie nam navenant toe. Tabel 3 laat zien in welke mate blindheid in 2020 werd voorkómen in de verschillende screeningsscenario's. De winst was het grootst in de type I-populatie: 45 minder blindheid in scenario 3. In de type II-groep was de maximaal te behalen winst ongeveer de helft daarvan: 25 (scenario 4).

Tabel 4 geeft aan hoeveel oogheelkundige zorg nodig was in de diverse scenario's. In ieder volgend scenario was meer zorg nodig; de sprong was het grootst van scenario 3 naar scenario 4. Het aantal fotocoagulaties nam minder toe dan het aantal fundusscopieën in de opeenvolgende scenario's. Zo waren in scenario 3 in de groep insuline-gebruikende vrouwelijke type II-patiënten viermaal zoveel fundusscopieën nodig als in scenario 1, terwijl het aantal panretinale laserbehandelingen met niet meer dan 25 toenam.

De directe kosten per gewonnen visusjaar staan in tabel 5. Voor patiënten met diabetes mellitus type II waren deze kosten veel hoger dan voor type I-patiënten. In beide groepen waren de scenario's 2 en 3 relatief het gunstigst.

Tot slot laat tabel 6 de kosten en de baten in de diverse scenario's zien. Scenario 3 gaf voor type I-diabetes de beste baten-minus-kostenbalans. Voor type II waren de uitkomsten allemaal negatief. Dit werd veroorzaakt door de relatief korte resterende levensverwachting van deze groep diabetespatiënten en het niet meer deelnemen aan het produktieproces.

Beschouwing

De bevindingen over de toename van het aantal diabetespatiënten in dit onderzoek stroken met die van Ruwaard et al.1 In het door hen ontwikkelde dynamische model waarin rekening is gehouden met een stijging van de incidentie, werd een prevalentietoename gevonden van 224.000 in 1990 tot 355.000 in 2005, tegenover een stijging in ons onderzoek van 287.000 in 1993 tot 406.000 in 2020.

In alle 4 de onderzochte scenario's was er een sterke groei van de behoefte aan oogzorg in de komende decennia. Bij de berekening van deze behoefte werd niet alleen uitgegaan van de toename van het aantal patiënten, maar leverden ook kosten-effectiviteitsanalysen van de verschillende scenario's een bijdrage. Deze oogzorg bleek ook in alle scenario's effectief te zijn in de zin van gewonnen visusjaren. Met betrekking tot het kostenaspect gaven screening en behandeling van retinopathie bij patiënten met diabetes mellitus type I een positief saldo.

Hoewel de behandeling van retinopathie bij type II-diabetes volgens onze berekeningen geld kostte, lijkt uit medische overwegingen screening op retinopathie bij deze groep wel aan te bevelen.

Scenario 3 leek voor beide groepen patiënten de beste afweging te bieden tussen kosten en baten. Dit scenario komt overeen met de consensusrichtlijnen over diagnose, screening en behandeling van retinopathie.26 Hierbij moet wel opgemerkt worden dat in dit scenario uitgegaan wordt van een volledige trouw (‘compliance’) van de patiënt; de praktijk is echter anders.33

In de literatuur zijn eerder twee kosten-effectiviteitsanalysen beschreven op basis van computersimulatie. Beide modellen gebruiken echter een Markov-simulatie, die afzonderlijke stappen kent in tegenstelling tot de door ons ontwikkelde continue benadering. Javitt et al. gingen uit van 17.245 patiënten met diabetes type I, de jaarlijkse incidentie in de V.S.27 Indien 60 van deze patiënten jaarlijks werd gecontroleerd, en halfjaarlijks wanneer er retinopathie aanwezig was, dan werd een gemiddelde visuswinst van 2,75 jaar per patiënt bereikt. Besparingen met screening werden in dit scenario bereikt door verminderde uitgaven voor sociale voorzieningen. Onlangs publiceerden Javitt et al. de resultaten van een computersimulatie voor patiënten met diabetes type II.28 Bij een compliance van 60 vonden zij een gemiddelde visuswinst van 0,09 jaar per patiënt en bij volledige compliance een van 0,16 jaar. Het bedrag waarmee de uitgaven voor sociale voorzieningen afnamen, overtrof ook voor deze groep patiënten de totale extra-uitgaven voor oogcontroles en -behandelingen.

Dasbach et al. pasten in hun Markov-simulatie diverse scenario's toe.12 Indien type I-patiënten jaarlijks werden gescreend, vonden zij slechts een visuswinst van 1 maand per patiënt. De discrepantie tussen deze twee onderzoeken kan verklaard worden uit een ander gebruik van discontering door Dasbach et al. en door de snellere progressie van retinopathie waar zij van uitgingen. Evenals in ons onderzoek boden de screening en de behandeling van patiënten met diabetes type II in het onderzoek van Dasbach niet voldoende besparingen om de aanvullende kosten van oogzorg volledig te compenseren.

Bij de berekeningen gingen wij uit van bestaande tarieven omdat kostprijzen niet bekend zijn. Mocht echter in het verlengde van het plan-Biesheuvel wel met realistische kostprijzen gewerkt gaan worden, dan zijn deze gegevens zonder enige moeite in de simulatie in te voeren.

De behoefte aan oogzorg is uitgedrukt in aantallen ‘full-time-equivalenten’ (fte's) voor oogartsen en hun medewerkers. Uit scenario 3, dat overeenkomt met de algemeen aanvaarde richtlijn, volgt dat in 2020 in vergelijking met 1993, voor controle en behandeling van diabetespatiënten 30 meer oogartsen nodig zullen zijn; in totaal gaat het om 16 van de huidige totale capaciteit aan oogartsen. Uiteraard zijn er ook andere oplossingen mogelijk om deze toenemende behoefte aan oogzorg op te vangen. Zo zou men routinehandelingen, zoals het bepalen van de refractie, kunnen laten verrichten door paramedisch personeel, zodat de huidige oogartsen meer tijd hebben voor de behandeling van retinopathie, alhoewel daar nog grote bezwaren aan kleven.26 Daarnaast is het mogelijk voor screening gebruik te maken van fundusfotografie, waar ook in Nederland onderzoek naar wordt verricht.34 In ieder geval moeten er op korte termijn wel maatregelen worden genomen om aan de groeiende behoefte aan oogzorg voor patiënten met diabetes mellitus te voldoen. Anders zullen er niet alleen onder diabetespatiënten, maar ook onder andere patiënten veel onnodige blindheid en slechtziendheid optreden.

Literatuur
  1. Ruwaard D, Hoogenveen RT, Verkleij H, Kromhout D, CasparieAF, Veen EA van der. Forecasting the number of diabetic patients in theNetherlands in 2005. Am J Public Health 1993;83:989-95.

  2. Ruwaard D, Hirasing RA, Reeser HM, Buuren S van, Bakker K,Heine RJ, et al. Increasing incidence of type I diabetes in The Netherlands.The second nationwide study among children under 20 years of age. DiabetesCare 1994;17:599-601.

  3. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. TheWisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence andrisk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years.Arch Ophthalmol 1984;102:520-6.

  4. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. TheWisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence andrisk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. ArchOphthalmol 1984;102:527-32.

  5. Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development andprogression of long-term complications in insulin-dependent diabetesmellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.

  6. The Diabetic Retinopathy Study Research Group.Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinicalapplication of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings. DRS report number8. Ophthalmology 1981;88:583-600.

  7. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment DiabeticRetinopathy Study (ETDRS). ETDRS report number 1. Arch Ophthalmol1985;103:1796-806.

  8. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study design and baseline patientcharacteristics. ETDRS report number 7. Ophthalmology 1991;98(5Suppl):741-56.

  9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9.Ophthalmology 1991;98(5 Suppl):766-85.

  10. Klein R, Klein BEK, Moss SE, DeMets DL. The validity of asurvey question to study diabetic retinopathy. Am J Epidemiol 1986;124:104-10.

  11. Klein R, Moss SE, Klein BEK. New management concepts fortimely diagnosis of diabetic retinopathy treatable by photocoagulation.Diabetes Care 1987;10:633-8.

  12. Dasbach EJ, Fryback DG, Newcomb PA, Klein R, Klein BEK.Cost-effectiveness of strategies for detecting diabetic retinopathy. Med Care1991;29:20-39.

  13. Morse AR, Silberman R, Trief E. Aging and visualimpairment. J Visual Impairment Blindness 1987;81:308-12.

  14. Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. De toekomst voorogen. Beleidsplan voor de oogzorg in Nederland. Den Haag: NederlandsOogheelkundig Gezelschap, 1992.

  15. Centraal Bureau voor de Statistiek. Bevolkingsprognosevoor Nederland 1988-2050. Den Haag: SDU, 1989.

  16. Centraal Bureau voor de Statistiek. Results populationforecasts 1991. Maandstatistiek van de Bevolking 1991;39:78-92.

  17. Centraal Bureau voor de Statistiek. Bevolkingsprognosevoor Nederland 1991-2050, supplement bij Bevolkingsprognose voor Nederland1988-2050. Den Haag: SDU, 1992.

  18. Melton LJ 3rd, Palumbo PJ, Dwyer MS, Chu CP. Impact ofrecent changes in diagnostic criteria on the apparent natural history ofdiabetes mellitus. Am J Epidemiol 1983;117:559-65.

  19. The Carter Center of Emory University. Closing the gap:the problem of diabetes mellitus in the United States review.Diabetes Care 1985;8:391-406.

  20. Allen C, Palta M, D'Alessio DJ. Incidence anddifferences in urbanrural seasonal variation of type 1 (insulin-dependent)diabetes in Wisconsin. Diabetologia 1986;29:629-33.

  21. Steering Committee on Future Health Scenarios. Chronicdiseases in the year 2005, Vol. 1. Scenarios on diabetes mellitus 1990-2005.Scenario report 1990. Dordrecht: Kluwer, 1991.

  22. Williams R, Nussey S, Humphry R, Thompson G. Assessmentof non-mydriatic fundus photography in detection of diabetic retinopathy. BMJClin Res 1986;293:1140-2.

  23. Javitt JC, Canner JK, Frank RG, Steinwachs DM, Sommer A.Detecting and treating retinopathy in patients with type I diabetes mellitus.Ophthalmology 1990;97:483-94.

  24. Buxton MJ, Sculpher MJ, Ferguson BA, Humphreys JE, AltmanJFB, Spiegelhalter DJ, et al. Screening for treatable diabetic retinopathy.Diabetic Med 1991;8:371-7.

  25. Sculpher MJ, Buxton MJ, Ferguson BA, Spiegelhalter DJ,Kirby AJ. Screening for diabetic retinopathy: a relative cost-effectivenessanalysis of alternative modalities and strategies. Health Economics1992;1:39-51.

  26. Hendrikse F. Consensus over diagnose, screening enbehandeling van diabetische retinopathie.Ned Tijdschr Geneeskd1992;136:1706-10.

  27. Javitt JC, Aiello LP, Bassi LJ, Chiang YP, Canner JK.Detecting and treating retinopathy in patients with type I diabetes mellitus.Savings associated with improved implementation of current guidelines.Ophthalmology 1991;98:1565-74.

  28. Javitt JC, Aiello LP, Chiang Y, Ferris FL 3rd, Canner JK,Greenfield S. Preventive eye care in people with diabetes is cost-saving tothe federal government. Diabetes Care 1994;17:909-17.

  29. Crijns H. Diabetic retinopathy. A cost-effectivenessanalysis of ophthalmoscopy and photocoagulation proefschrift.Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1993.

  30. Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG).‘Partikuliere tarieven medisch-specialistische hulp’ en‘Honorering specialistische hulp door ziekenfondsen’. Utrecht:COTG, 1992.

  31. Centraal Bureau voor de Statistiek. Statistisch jaarboek1990, 1992. Den Haag: SDU, 1990, 1992.

  32. Koopmanschap MA, Ineveld BM van. Towards a new approachfor estimating indirect costs of disease. Soc Sci Med1992;34:1005-10.

  33. Verhoeven S. Behandeling, controle en metabole instellingvan patiënten met diabetes mellitus type II en de prevalentie van latecomplicaties bij deze patiënten proefschrift. Rotterdam:Erasmus Universiteit, 1989.

  34. Verhoeven S, Ballegooie E van, Crijns H, Hylkema HA,Loeve AA, Casparie AF. Is fundusfotografie zinvol bij de screening opdiabetische retinopathie bij patiënten met diabetes mellitus type II?Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:1713-7.

Auteursinformatie

Erasmus Universiteit, Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

Dr.H.Crijns, econoom-informaticus; prof.dr.A.F.Casparie, internist en hoogleraar sociaal-medische wetenschap.

Rijksuniversiteit Limburg, afd. Oogheelkunde, Maastricht.

Prof.dr.F.Hendrikse, oogarts.

Contact dr.H.Crijns

Gerelateerde artikelen

Reacties