Tinea capitis bij kinderen op de basisschoolleeftijd in Amsterdam Zuid-Oost: vooral Trichophyton tonsurans

Inleiding

Tinea capitis wordt gekenmerkt door schilferende plekken op de hoofdhuid en gaat soms gepaard met afgebroken haren. Ontstekingsverschijnselen kunnen aanwezig zijn in de vorm van pustels en korsten. Indien de aandoening niet tijdig wordt behandeld, kunnen er blijvend kale plekken ontstaan. Hoofdschimmel wordt voornamelijk gezien bij kinderen vóór de puberteit. De samenstelling van de talg na de puberteit (grotere hoeveelheden vetzuren met middellange ketens) speelt mogelijk een beschermende rol tegen de infectie.1 De dermatofyten die tinea capitis veroorzaken, behoren tot de genera Trichophyton of Microsporum en hebben als reservoir de mens (antropofiele dermatofyten) of het dier (zoöfiele dermatofyten). Geofiele dermatofyten komen zeer zelden voor en zijn voornamelijk van belang bij enkele beroepen, bijvoorbeeld in de landbouw en de tuinderij.

Hoewel schimmelinfecties niet aangifteplichtig zijn en niet standaard door behandelaars worden gemeld aan de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst, ontving vanaf december 1995 de Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst (GG en GD) Amsterdam een toenemend aantal meldingen van hoofdschimmelinfecties bij kinderen op basisscholen. Aanvankelijk kwamen de meldingen uit scholen in Amsterdam Zuid-Oost. Het streeklaboratorium van de GG en GD Amsterdam meldde in dezelfde periode een etiologische verschuiving in de schimmelinfecties: een vroeger (zeer) zeldzaam pathogeen, Trichophyton tonsurans, werd vaker aangetroffen als verwekker (tabel 1). Deze antropofiele dermatofyt veroorzaakt een infectie die klinisch soms moeilijk te herkennen is. Ook in de Verenigde Staten en in het Verenigd Koninkrijk is T. tonsurans in de afgelopen jaren in toenemende mate gevonden als oorzaak van tinea capitis bij schoolkinderen.2-4 De signalen vanuit de scholen en het streeklaboratorium waren de aanleiding voor een onderzoek vanuit de afdeling Infectieziekten van de GG en GD Amsterdam naar het vóórkomen en de oorzaak van deze infecties bij kinderen. Op basis van de uitkomsten van het onderzoek werd een interventiebeleid geformuleerd.

onderzoekspopulatie en methoden

Vier basisscholen uit Amsterdam Zuid-Oost (met in totaal circa 1505 leerlingen) die in de periode januari-mei 1997 9 kinderen met ‘kale plekken op het hoofd’ meldden, werden gekozen om deel te nemen aan het onderzoek. Op deze scholen was 60-87 van de kinderen van Surinaamse of Antilliaanse afkomst en 2-6 uit een West-Europees land. De selectie van de klassen vond plaats in overleg met de leerkrachten met als criterium dat per school tenminste 1 klas met kinderen met verdachte plekken in het onderzoek zou worden opgenomen. In 5 van de 16 klassen die onderzocht werden, zaten kinderen met klinische aanwijzingen voor tinea capitis. Per basisschool werd getracht om verschillende leeftijdscategorieën in het onderzoek op te nemen.

Het onderzoek werd uitgevoerd in de periode juni-november 1997 met toestemming van de medisch-ethische commissie van de GG en GD Amsterdam. De ouders werden schriftelijk geïnformeerd over de opzet van het onderzoek en in de gelegenheid gesteld eventuele bezwaren kenbaar te maken. Drie kinderen werden buiten beschouwing gelaten vanwege bezwaren van de ouders.

In het eerste stadium (juni 1997) werden 315 kinderen (leeftijd: 4-12 jaar) onderzocht. Een eenvoudig vragenformulier werd door de verpleegkundige met alle kinderen doorgenomen. Vervolgens werden de kinderen onderzocht op de aanwezigheid van klinische verschijnselen die kenmerkend zijn voor tinea capitis (casusdefinitie: ‘kale plekken op het hoofd óf schilferende plekken met afbrokkelende haren met of zonder ontstekingsverschijnselen óf overmatige schilfering’). Met een Wood-lamp werd gezocht naar fluorescentiepositieve plekken op het hoofd. De kinderen met klinische aanwijzingen voor tinea capitis werden verwezen naar de huisarts voor behandeling. Bij alle kinderen werd materiaal voor kweken afgenomen uit de vier hoofdkwadranten met de ‘brush-methode’ met behulp van een tandenborstel.56 Voor de mycologische kweken werd ebruikgemaakt van Dermasel-agar met chlooramfenicol en cycloheximide BioMeriéux, Den Bosch). Schimmels werden gedetermineerd op basis van acroscopische en microscopische morfologische kenmerken en op basis van roei op speciale media conform standaardmethoden.

Vier maanden later (november 1997) werden de asymptomatische kinderen met een positieve kweek en de kinderen met klinische aanwijzingen voor een schimmelinfectie, maar met een negatieve kweekuitslag opnieuw onderzocht.

resultaten

In juni 1997 werden 315 kinderen van de basisschoolleeftijd (4-12 jaar), 164 jongens (52) en 151 meisjes (48), onderzocht; 25 kinderen (7,9) hadden één of meer klinische verschijnselen die pasten bij tinea capitis. De klinische diagnose ‘tinea capitis’ werd significant vaker gesteld bij jongens (19/164) dan bij meisjes (6/151), hetgeen een relatief risico (RR) opleverde van 2,92 (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 1,20-7,11).

De kweken op dermatofyten waren bij 17 jongens en 5 meisjes (7 van de onderzochte kinderen) positief. Jongens hadden 3 keer zo vaak een positieve kweek als meisjes (RR = 3,13; 95-BI: 1,18-8,28) (tabel 2). Per school (n = 4) varieerde de frequentie van positieve kweken van 2,4-13,0. De frequentie van positieve kweken per klas (n = 16) was 0-22,7.

Van de 25 kinderen met klinische aanwijzingen voor hoofdschimmel was in 10 gevallen de kweek ook positief; 4 van de 15 kinderen met klinische infectie, maar met een negatieve kweek waren eerder behandeld met antimycotica. Van de 10 kinderen met een door kweek bevestigde tinea capitis waren er 7 in de voorafgaande maanden hiervoor behandeld, 2 waren nog nooit behandeld en bij 1 kind was dit niet bekend. Ook hadden 5 van de 10 kinderen andere gezinsleden met klinische verschijnselen van tinea capitis.

De kweken waren eveneens positief bij 12 kinderen (3,8) zonder klinische verschijnselen.

T. tonsurans was de belangrijkste verwekker (4,8 van alle onderzochte kinderen). T. mentagrophytes kwam voor in 6 gevallen (1,9 van alle kinderen); 5 van deze kinderen bezochten dezelfde school. Bij 1 kind werden de kweken positief voor T. violaceum.

Van de 12 asymptomatische dragers werden er 9 opnieuw onderzocht na 4 maanden. Bij geen van deze 9 kinderen waren klinische verschijnselen ontstaan van tinea capitis en 2 hadden nog steeds een positieve kweek (met dezelfde verwekker als in het eerste onderzoek: T. tonsurans). Van de 15 kinderen met klinische aanwijzingen voor tinea capitis, maar met een eerste negatieve kweekuitslag hadden 2 in de tweede fase een positieve kweek met T. tonsurans.

beschouwing

In dit onderzoek uitgevoerd op 4 basisscholen in Amsterdam Zuid-Oost, vanwaaruit kinderen met ‘kale plekken op het hoofd’ werden gemeld, werd bij 22 kinderen (7) een positieve kweek gevonden. De frequenties van asymptomatisch dragerschap en symptomatische infecties waren in ons onderzoek vergelijkbaar (respectievelijk 3,8 en 3,2). Op basis van deze resultaten kan worden gesproken van een endemische situatie voor tinea capitis op deze scholen in Amsterdam Zuid-Oost.

Ondanks de ervaring van de uitvoerders in de herkenning van hoofdschimmel kon in 15 gevallen de klinische diagnose niet worden bevestigd door middel van kweek. Een mogelijke oorzaak hiervoor ligt in de gekozen casusdefinitie. Er werd bewust gekozen voor een ruime casusdefinitie voor tinea capitis, aangezien bekend was dat infecties veroorzaakt door T. tonsurans zich vaak met minimale verschijnselen presenteren, zoals diffuse schilfering. Ook de antifungale behandeling bij een aantal kinderen (in de maanden voorafgaand aan het onderzoek) kan een rol hebben gespeeld bij het negatief blijven van de kweken. Opgemerkt dient te worden dat de beperkte anamnestische gegevens over behandelingen in het verleden minder betrouwbaar waren bij de jonge leeftijdsgroepen (4-6-jarigen). Niet uitgesloten kon worden dat in enkele gevallen de kweek fout-negatief was door bemonsteringsfouten of door overgroei met saprofitaire schimmels.

Bij 12 kinderen (3,8) uit 10 klassen werd een positieve kweek gevonden zonder dat er klinische verschijnselen waren. Dragerschap voor hoofdschimmel is niet alleen onder kinderen, maar ook onder volwassen gezinsleden van symptomatische kinderen beschreven.7 Het is mogelijk dat de asymptomatische dragers (vooral degenen met grote hoeveelheden schimmelsporen) een rol spelen bij de transmissie. 6 Onze resultaten geven aan dat dragerschap niet langdurig persisteert; in de meeste gevallen waren de kweken bij vervolgonderzoek negatief. Vooralsnog lijkt actieve opsporing en behandeling van dragers niet geïndiceerd, tenzij de transmissie van tinea capitis binnen scholen niet kan worden beëindigd door de actieve opsporing en behandeling van symptomatische kinderen. In dat geval dienen echter ook gezinscontacten te worden onderzocht.

T. tonsurans werd het frequentst geïsoleerd in ons onderzoek, zowel bij de symptomatische als bij de asymptomatische infecties. Ook in andere westerse landen (Engeland, Verenigde Staten) wordt T. tonsurans steeds vaker gezien als verwekker van hoofdschimmel.2-4 In Nederland werd een dergelijke ontwikkeling nog niet gerapporteerd en worden de zoöfiele dermatofyten Microsporum canis en T. violaceum als de belangrijkste verwekkers beschouwd van hoofdschimmel.8 Toegenomen migratie, toegenomen bevolkingsdichtheid in grote steden en bepaalde haarstijltechnieken (bijvoorbeeld strakke vlechten) worden als mogelijke oorzaken van deze verandering genoemd.9 Kinderen met Afro-Caribisch haartype hebben een verhoogd risico op infectie; hierbij spelen mogelijk de samenstelling van de talg en de frequente blootstelling binnen het gezin een rol.9

Het fluorescentieonderzoek heeft geen meerwaarde bij infecties veroorzaakt door T. tonsurans. Bij één of meer meldingen van kinderen met ‘kale plekken op het hoofd’ zijn inspectie van alle kinderen in de klas en verwijzing naar de huisarts of dermatoloog voor diagnostiek en behandeling van kale, schilferende plekken met of zonder afgebroken haren noodzakelijk. Daar de uitslagen van schimmelkweken pas na 3-4 weken bekend worden, dient behandeling te worden gestart bij de kinderen met de genoemde verschijnselen zonder de uitslagen af te wachten, nadat andere oorzaken van ‘kale plekken op het hoofd’, zoals alopecia areata, op klinische gronden zijn uitgesloten. Met behulp van een KOH-preparaat kan snel een onderscheid worden gemaakt tussen ectothrixinfecties met sporen aan de buitenkant van de haren (bijvoorbeeld M. canis) en endothrixinfecties waarbij de sporen in de geïnfecteerde haren te zien zijn (bijvoorbeeld T. tonsurans). Bij tinea capitis wordt systemische behandeling aanbevolen gedurende 4-6 weken. Itraconazol is bij volwassenen het middel van eerste keus; voor kinderen is dit middel nog niet geregistreerd. Griseofulvine (in tabletten van 125 mg, verkrijgbaar op artsenverklaring) geniet de voorkeur bij de behandeling van kinderen met tinea capitis bij wie de kweekuitslag nog niet bekend is.1011 Bij hoofdschimmelinfecties veroorzaakt door T. tonsurans is terbinafine een goed alternatief; bij infecties veroorzaakt door M. canis is het middel minder effectief.12 Lokale behandeling alleen is bij tinea capitis niet toereikend, maar kan worden toegevoegd om de kans op overdracht van de infectie te verminderen.

Op scholen en in de thuissituatie kan verspreiding van de infectie beperkt worden door eenvoudige maatregelen, zoals het niet dragen van elkaars hoofddeksels, het niet gezamenlijk gebruiken van kammen en haarborstels, en het regelmatig reinigen van tondeuzen die door meerdere gezinsleden gebruikt worden.

Wij danken L.Pronk, analist, K.Burgers en E.Siedenburg, verpleegkundigen, en L.van Dijk, arts, voor hun bijdrage aan de uitvoering van dit onderzoek, en dr.H.J.Hulsebosch, dermatoloog, Academisch Medisch Centrum, en J.van Steenbergen, arts-epidemioloog, Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI), voor hun commentaar op het manuscript.