Therapeutische opties bij androgenetische alopecia
Open

Stand van zaken
21-02-2011
Coen G. Gho en H.A. Martino Neumann

Op dit artikel is de volgende verbetering gekomen:

In figuur 4 zijn de onderdelen (a) en (b) verwisseld.


  • Androgenetische alopecia (AGA) is de meest voorkomende vorm van haaruitval. Er zijn verscheidene middelen en mogelijkheden ter voorkoming van en als remedie tegen AGA. Het brede behandelspectrum loopt van niets doen tot haartransplantatie.

  • De behandeling van AGA is moeilijk doordat AGA een natuurlijk, continu en persoonsgebonden proces is.

  • De progressie van AGA kan medicamenteus worden afgeremd. Wil men een volle bos met haar en direct resultaat dan is een haarwerk een optie. Een blijvend resultaat is alleen haalbaar met haartransplantatie.

  • Kosten afwegend tegen baten, is op korte (1 jaar) en middellange (10 jaar) termijn een medicamenteuze behandeling de beste optie. Echter, op lange termijn (meer dan 10 jaar), en voor een blijvend resultaat, blijft haartransplantatie de beste oplossing.

  • Gezien de voordelen van partiële longitudinale follikelunit-transplantatie ten opzichte van de traditionele haartransplantatietechnieken, heeft deze techniek naast de medicamenteuze behandeling onze voorkeur.

Haaruitval is een veelvoorkomend probleem. De onderliggende oorzaak kan veelzijdig zijn (tabel 1). Androgenetische alopecia (AGA) is de meest voorkomende vorm; het gaat om het bekende mannelijk patroon van haaruitval. De prevalentie op 50-jarige leeftijd van AGA is ongeveer 50% bij blanke mannen en 30% bij vrouwen.1,2 Bij Aziaten, Amerikaanse indianen en Afrikaans-Amerikaanse mensen is de prevalentie van AGA lager.3 Er is dus genetische predispositie en ook is polymorfisme ontdekt in het gen van de androgeen-receptor, maar nog niet alle verantwoordelijke genen zijn geïdentificeerd.4

Naast genetische predispositie hebben hormonale status en psychologische factoren, zoals stress, ook invloed op het verloop van het proces van haaruitval.5

Het aantal middelen en mogelijkheden ter voorkoming van en als remedie tegen AGA neemt toe. Het behandelspectrum loopt van niets doen tot chirurgisch ingrijpen. De behandeling van AGA is geenszins eenvoudig. In dit artikel bespreken wij het klinisch beeld en de behandelingsmogelijkheden bij patiënten met AGA.

Oorzaak van AGA

AGA wordt veroorzaakt door binding van dihydrotestosteron aan een androgeen-receptor in de haarfollikel. 5-α-reductase, een enzym dat zich in de haarfollikel bevindt, zet testosteron om in dihydrotestosteron, dat een ongeveer 10-50 maal krachtiger androgene werking heeft dan testosteron. Er zijn 2 typen 5-α-reductase, type I en II. Op het craniale gedeelte van de hoofdhuid bevindt zich vooral type I en in de baardstreek (en in de prostaat) bevindt zich vooral type II. De verhouding tussen de verschillende typen 5-α-reductase bepaalt of de haargroei geremd (craniale hoofdhuid) of juist gestimuleerd wordt (baardstreek).

Dihydrotestosteron wordt op zijn beurt weer afgebroken door het enzym aromatase. De individuele verschillen in ernst en progressie van AGA worden onder andere verklaard door individuele verschillen in hoeveelheden 5-α-reductase, aromatase en androgeen-receptor.6

Onder invloed van androgenen vinden de volgende veranderingen plaats:

  • de follikelunit produceert in plaats van 3-4 haren nog maar 1-2 haren;

  • de haarwortelzakjes worden kleiner;

  • de anagene fase duurt korter;

  • het aantal haren in de telogene fase neemt toe;

  • de haardiameter neemt af.; en

  • de terminale haren worden in toenemende mate vervangen door vellushaar: zacht, mergloos, ongepigmenteerd, kort en nauwelijks zichtbaar haar.

Kwaliteit van leven Hoewel AGA een natuurlijk proces is, wordt het niet door iedereen geaccepteerd. Voor vrouwen is het haarprobleem zelfs groter, omdat de maatschappij vrouwen met alopecia niet als normaal beschouwt. Haar speelt immers een grote sociale rol. AGA kan voor zowel mannen als vrouwen een groot psychisch probleem vormen. De kwaliteit van leven neemt sterk af met de progressie van de kaalheid. Suïcide komt eveneens voor. Klachten van haaruitval moeten dan ook serieus genomen worden.7,8

Klinisch beeld

Een hoofdhaar groeit gedurende een periode van 6-12 jaar. De haren bevinden zich dan in de zogenaamde anagene of groeifase. Daarna komt het haar in de katagene of tussenfase van 1-2 maanden en vervolgens in de telogene of rustfase van 2-4 maanden, waarna het uitvalt. Een nieuwe (anagene) haar begint daarna op dezelfde plaats weer te groeien.

AGA openbaart zich door een verhoogd verlies van hoofdharen. De hoofdhuid zelf ziet er niet-afwijkend uit. Door middel van een haarwortelonderzoek en een pluktest (zie uitlegkader), die gestandaardiseerd dienen te worden uitgevoerd (4 dagen na wassen), kan men onderzoeken of de verhouding tussen telogene (uitvallende) en anagene (groeiende) haren verstoord is.

De diagnose ‘AGA’ wordt gesteld aan de hand van de criteria in tabel 2; daarbij horen figuur 1 en 2.

Om andere oorzaken van haaruitval uit te sluiten, kan eventueel aanvullend onderzoek, inclusief biopsie, verricht worden. Met name bij snel progressieve AGA bij vrouwen zal een onderliggende hormonale stoornis moeten worden uitgesloten.13

Er bestaat een grote biologische spreiding, zowel in het tijdstip van de eerst duidelijk zichtbare tekenen van de alopecia als in de ernst. Er wordt onderscheid gemaakt in vroege AGA (vóór het 30e levensjaar) en late AGA (vanaf circa het 50e levensjaar).

Mannen

Bij mannen is een vermindering van de haardichtheid op de kruin of bij de inhammen (Geheimratsecken) de duidelijkste aanwijzing voor AGA. Er zijn verschillende patronen van AGA, die geclassificeerd worden volgens Norwood-Hamilton (zie figuur 1).9

Vrouwen

Bij vrouwen met AGA is vooral craniaal de haardichtheid verminderd, terwijl typisch de voorste haargrens intact blijft. Zij worden meestal niet, zoals mannen, plaatselijk geheel kaal, maar de densiteit neemt sterk af, en de resterende haren hebben een dunnere structuur, zijn minder stevig en breken daardoor eerder af. De uitval wordt geclassificeerd volgens Ludwig (zie figuur 2).10

Therapie

Medicamenteuze behandeling

Medicamenten voor de behandeling van patiënten met AGA worden onderscheiden in 3 groepen.

Huid- en slijmvliesmiddelen zijn middelen die via een specifiek aangrijpingspunt in de haarfollikel de haargroei beïnvloeden, zoals minoxidil, een K+-kanaalopener. Minoxidil stimuleert de DNA-synthese in de haarfollikel, waardoor haargroei bevorderd wordt.14

Anti-androgenen zijn medicijnen die invloed hebben op de hormoonhuishouding. Voor mannen zijn finasteride en dutasteride verkrijgbaar. Finasteride werd oorspronkelijk voorgeschreven bij benigne prostaathypertrofie en remt 5-α-reductase type II (aanwezig in de haarfollikels) met een meer dan 100-voudige selectiviteit ten opzichte van 5-α-reductase type I, en blokkeert de perifere omzetting van testosteron naar dihydrotestosteron. Finasteride is vooral effectief in de vroege stadia van AGA bij mannen. De werkzaamheid van finasteride is aangetoond in 3 studies bij 1879 mannen van 18-40 jaar oud met licht tot matig, maar geen volledig haarverlies op de kruin en haarverlies op het voorste/middelste deel van de hoofdhuid.15-17

Dutasteride, eveneens een 5-α-reductase blokker die zowel type I als II remt,18 zou effectiever zijn dan finasteride.19

Het bekendste middel bij vrouwen is cyproteron, dat de androgeen-receptor blokkeert, waardoor het effect van dihydrotestosteron wordt geremd. Andere middelen die invloed hebben op de androgeen-receptor zijn de zogenaamde hormoon-lotions, zoals 11-α-hydroxyprogesteron-lotion. Bij postmenopauzale vrouwen met AGA die 12 maanden lang met finasteride 1 mg 1 dd werden behandeld, werd geen werkzaamheid aangetoond.20 Echter, finasteride doses met 2,5 of 5 mg 1 dd bleken bij vrouwen wel werkzaam te zijn.21,22

Zelden voorgeschreven middelen die gebruikt kunnen worden, zijn cimetidine en spironolacton. Gezien de geringe effectiviteit bespreken wij die hier niet uitgebreid.23,24

Samengestelde middelen bestaan meestal uit een combinatie van niet nader beschreven stoffen of natuurlijke voedingssupplementen. De effectiviteit is niet wetenschappelijk aangetoond.

Chirurgische behandeling

Haartransplantatie is tot op heden de enige mogelijkheid om blijvend haargroei te bewerkstelligen. Het succes van haartransplantatie wordt verklaard doordat de getransplanteerde haarfollikel zich in het ontvangstgebied net zo gedraagt als in het donorgebied. Zowel bij mannen als vrouwen blijft zelfs in de meest gevorderde stadia van AGA een hoefijzervormige rand van haar bestaan (zie figuur 1 en 2), welke ongevoelig is voor dihydrotestosteron. Haarfollikels­ die van dit donorgebied naar een kale plek op het hoofd van dezelfde patiënt zijn verplaatst, zullen nieuwe haren ontwikkelen.

Strip-methode Bij de strip-methode worden huidstrips met haar verwijderd uit het donorgebied. Deze strips worden versneden tot kleine stukjes huid met haar (‘grafts’) en vervolgens in gaatjes teruggeplaatst die door middel van laser, mini-mesjes of punches zijn gemaakt. Een groot nadeel van deze techniek is, naast de pijnlijkheid ervan, het feit dat er altijd lineaire littekens in het donorgebied achterblijven. Het litteken kan later gaan wijken, waardoor men weer genoodzaakt is hiervoor een oplossing te vinden.25

Follikelunit-extractie Een nieuwere techniek is de follikelunit-extractie. Hierbij worden individuele follikelunits in hun geheel verwijderd uit het donorgebied door middel van naalden met een diameter van 0,7 tot 1,2 mm, en vervolgens teruggeplaatst in het receptorgebied. Alhoewel hiermee lineaire littekens in het donorgebied worden voorkomen, zullen er altijd kleine puntvormige littekens in het donorgebied zichtbaar blijven (figuur 4a).26 Scalpreductie is een weinig toegepaste chirurgische techniek waarbij een deel van de kale hoofdhuid wordt verwijderd. Vanuit cosmetisch oogpunt is dit een weinig interessante optie.

Partiële longitudinale follikelunit-transplantatie Recent onderzoek heeft aangetoond dat in een haarfollikel de haarstamcellen in meerdere gebieden voorkomen.27 Die wetenschap maakt het mogelijk één haarfollikel te splitsen waaruit dan meerdere haarfollikels kunnen ontstaan. Op basis hiervan is de partiële longitudinale follikelunit-transplantatie (PL-FUT) ontwikkeld.28 Omdat slechts een deel van de totale hoeveelheid donorhaarstamcellen wordt getransplanteerd, wordt deze techniek ook wel haarstamcel-transplantatie genoemd.

Bij PL-FUT worden minuscule stukjes weefsel met haarstamcellen, met een fijne naald (diameter 0,5-0,6 mm.) geoogst. De wondjes zijn zo klein dat geen zichtbare littekens ontstaan en hechten niet nodig is. Doordat niet de volledige haarfollikelunit wordt verwijderd, blijven er op de donorplek voldoende haarstamcellen over om daar nieuwe haarfollikels en dus ook nieuwe haren te produceren (figuur 3). In het receptorgebied zullen deze haarstamcellen ook nieuwe haarfollikels vormen en haren produceren. Met deze techniek wordt dus van 1 haarfollikel 2 haarfollikels gemaakt. Dit is het wezenlijke verschil tussen PL-FUT en andere transplantatiemethoden.

Afhankelijk van het verwachtingspatroon kunnen meerdere behandelingen nodig zijn om het gewenste resultaat te bereiken. Dankzij de hergroei van de haren in het donorgebied (figuur 4) en het feit dat er géén littekens resteren, kan het donorgebied – na een herstelperiode – opnieuw gebruikt worden (figuur 5).

Beschouwing

Behandeling van patiënten met androgenetische alopecia is gericht op camouflage (haarwerk), groeistimulering (minoxidil), hormonale interferentie (finasteride, dutasteride of cyproteron), of vindt plaats in de vorm van een chirurgische ingreep (strip-methode, follikelunit-extractie of partiële longitudinale follikelunit-transplantatie (PL-FUT)).

Ondanks dat medicatie goede resultaten kan geven en de haaruitval door de medicatie kan worden gestabiliseerd, is het resultaat slechts tijdelijk. Stopt men met de medicatie, dan zal de haarvermindering weer doorgaan. Een ander nadeel is dat medicamenteuze behandeling alleen geschikt is in de vroege stadia van AGA. Voordelen zijn enerzijds de relatief lage kosten en anderzijds het niet-invasieve karakter.

Ook met chirurgische behandelingsmethoden dient men realistisch te zijn over het resultaat – men kan met haartransplantatie nooit zo’n volle bos bereiken als voorheen.

PL-FUT heeft grote voordelen ten opzichte van de traditionele haartransplantatietechnieken, namelijk:

  • behoud van donorhaarfollikels, geen littekens en ook geen hechtingen, waardoor er op het achterhoofd niet zichtbaar is dat er grafts verwijderd zijn;

  • geen densiteitsverlies doordat de achtergebleven haarfollikels nieuwe haren blijven produceren;

  • vrijwel pijnloos (zowel tijdens als ná de behandeling) en betere en snellere wondheling omdat PL-FUT minimaal invasief is;

  • een hogere dichtheid en natuurlijker resultaat bij PL-FUT dan bij de traditionele haartransplantatietechnieken, doordat de grafts bij PL-FUT veel kleiner zijn, zodat ze dichter bij elkaar kunnen worden geplaatst.

Ondanks bovenstaande voordelen van PL-FUT ten opzichte van de traditionele haartransplantatie, zal men indien het ontvangstgebied erg groot is zelfs met PL-FUT een keuze moeten maken over het gebied dat men wenst te behandelen. Tevens zullen chirurgische behandelingen altijd kostbaar zijn. Zij geven echter een cosmetisch goed en blijvend resultaat. Transplantatietechnieken hebben geen invloed op het primaire proces. Om de progressie van AGA af te remmen kan na transplantatie besloten worden aanvullend medicamenteus te behandelen.

Conclusie

Het grote voordeel van een haarprothese is het cosmetisch bevredigende en directe resultaat, en bovendien wordt het door de meeste ziektekostenverzekeraars (gedeeltelijk) vergoed. Echter, het blijft een hulpmiddel en meestal is een haarwerk zeer bewerkelijk en behoeft het regelmatig onderhoud.

Jonge mensen met een vroeg stadium van AGA zijn gebaat bij een medicamenteuze behandeling wanneer men het proces wil afremmen. Wil men echter een volle bos met haar en direct resultaat dan is een haarwerk de optie.

Bij een vergevorderd stadium van AGA is een blijvend resultaat alleen haalbaar met een haartransplantatie. Soms is een vervolgbehandeling noodzakelijk om de progressie van AGA te behandelen. Echter, een goed uitgevoerde haartransplantatie houdt hiermee rekening door tussen de bestaande beharing ook haren te transplanteren, waardoor de regressie veel minder zichtbaar wordt. Wanneer men het proces tijdelijk wil afremmen of stabiliseren, is een medicamenteuze behandeling kosteneffectief op korte (1 jaar) en middellange (10 jaar) termijn. Op lange termijn (meer dan 10 jaar) zal een medicamenteuze behandeling niet opwegen tegen de kosten zijn, omdat het resultaat van medicatie slechts tijdelijk is. Uit dit oogpunt zal haartransplantatie, zelfs al is een vervolgbehandeling noodzakelijk, de beste oplossing zijn omdat ze een permanent resultaat geeft.

Aangezien AGA een cosmetisch probleem is, zal de stem van de patiënt zwaar wegen. Goede voorlichting is essentieel. Tabel 3 geeft een overzicht van de meest toegepaste behandelingen, met voor- en nadelen, en tevens van de kosten voor de patiënt.

Indien er grote psychische problemen zijn die verband houden met de AGA dient men vóór de behandeling een psycholoog te consulteren. Onze ervaring is dat een passend advies gegeven in het kader van een dergelijk zorgvuldig beleid bij de meeste patiënten de kwaliteit van leven duidelijk bevordert.

Leerpunten

  • Androgenetische alopecia (AGA) is de meest voorkomende oorzaak van haarval. AGA komt bij ongeveer 80% van de mannen en 50% van de vrouwen voor. Naast genetische predispositie hebben hormonale status en psychologische factoren, zoals stress, ook invloed op het verloop van het proces.

  • Bij mannen is een vermindering van de haardichtheid op de kruin of bij de inhammen (Geheimratsecken) de duidelijkste aanwijzing voor AGA. Bij vrouwen met AGA is vooral craniaal de haardichtheid verminderd, terwijl typisch de voorste haargrens intact blijft.

  • Omdat AGA een natuurlijk, continu en individueel proces betreft, is behandeling van AGA moeilijk.

  • De progressie van AGA kan worden afgeremd door middel van medicatie, zoals met minoxidil, finasteride, dutasteride of cyproteron. Echter, wil men een blijvend resultaat is men toch aangewezen op haartransplantatie.

  • Partiële longitudinale follikelunit-transplantatie is een nieuwe haartransplantatietechniek waarbij slechts een deel van volledige haarfollikelunit wordt verwijderd en getransplanteerd. Daardoor blijven er op de donorplek voldoende haarstamcellen over om nieuwe haarfollikels en dus ook nieuwe haren te produceren; dat gebeurt ook in het receptorgebied. Eigenlijk worden dus van 1 haarfollikel 2 haarfollikels gemaakt.

Uitleg

Pluktest De arts trekt met duim en wijsvinger aan een plukje van ongeveer 100 haren; wanneer er meer dan 10 haren worden losgetrokken, is de testuitslag positief.

Haarfollikel Haarwortelzakje, waaruit de haar groeit.

Terminale haar Stevige, dikke en gepigmenteerde lichaamshaar.

Vellushaar Niet-gepigmenteerde, korte, dunne en donsachtige lichaamshaar.

Follikelunit Groepje van 2-3 terminale haren.

Literatuur

  1. Ellis JA, Sinclair R, Harrap SB. Androgenetic alopecia: pathogenesis and potential for therapy. Expert Rev Mol Med. 2002;4:1-11 Medline.

  2. Gan DC, Sinclair RD. Prevalence of male and female pattern hair loss in Maryborough. J Investig Dermatol Symp Proc. 2005;10:184-9 Medline.

  3. Hoffmann R, Happle R. Current understanding of androgenetic alopecia. Part I: etiopathogenesis. Eur J Dermatol. 2000;10:319-27 Medline.

  4. Hillmer AM, Brockschmidt FF, Hanneken S, et al. Susceptibility variants for male-pattern baldness on chromosome 20p11. Nat Genet. 2008;40:1279-81 Medline.

  5. Trüeb RM. Aging of hair. J Cosmet Dermatol. 2005;4:60-72 Medline.

  6. Jamin C. L’alopécie androgénogénétique. Ann Dermatol Venereol. 2002;129:801-3 Medline.

  7. Stough D, Stenn K, Haber R, et al. Psychological effect, pathophysiology, and management of androgenetic alopecia in men. Mayo Clin Proc. 2005;80:1316-22 Medline.

  8. Cash TF. The psychological effects of androgenetic alopecia in men. J Am Acad Dermatol. 1992;26:926-31 Medline.

  9. Norwood OT. Male pattern baldness: classification and incidence. South Med J. 1975;68:1359-65 Medline.

  10. Ludwig E. Classification of the types of androgenetic alopecia (common baldness) occurring in the female sex. Br J Dermatol. 1977;97:247-54 Medline.

  11. Otberg N, Finner AM, Shapiro J. Androgenetic alopecia. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007;36:379-98 Medline.

  12. Dinh QQ, Sinclair R. Female pattern hair loss: current treatment concepts. Clin Interv Aging. 2007;2:189-99 Medline.

  13. Riedel-Baima B, Riedel A. Female pattern hair loss may be triggered by low oestrogen to androgen ratio. Endocr Regul. 2008;42:13-6 Medline.

  14. Sinclair RD. Management of male pattern hair loss. Cutis. 2001;68:35-40 Medline.

  15. Kaufman KD, Girman CJ, Round EM, Johnson-Levonas AO, Shah AK, Rotonda J. Progression of hair loss in men with androgenetic alopecia (male pattern hair loss): long-term (5-year) controlled observational data in placebo-treated patients. Eur J Dermatol. 2008;18:407-11 Medline.

  16. Kaufman KD, Olsen EA, Whiting D, et al. Finasteride in the treatment of men with androgenetic alopecia. Finasteride Male Pattern Hair Loss Study Group. J Am Acad Dermatol. 1998;39:578-89 Medline.

  17. Leyden J, Dunlap F, Miller B, et al. Finasteride in the treatment of men with frontal male pattern hair loss. J Am Acad Dermatol. 1999;40:930-7 Medline.

  18. Clark RV, Hermann DJ, Cunningham GR, Wilson TH, Morrill BB, Hobbs S. Marked suppression of dihydrotestosterone in men with benign prostatic hyperplasia by dutasteride, a dual 5alpha-reductase inhibitor. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2179-84 Medline.

  19. Olsen EA, Hordinsky M, Whiting D, et al. The importance of dual 5alpha-reductase inhibition in the treatment of male pattern hair loss: results of a randomized placebo-controlled study of dutasteride versus finasteride. J Am Acad Dermatol. 2006;55:1014-23 Medline.

  20. Price VH, Roberts JL, Hordinsky M, et al. Lack of efficacy of finasteride in postmenopausal women with androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol. 2000;43:768-76 Medline.

  21. Iorizzo M, Vincenzi C, Voudouris S, Piraccini BM, Tosti A. Finasteride treatment of female pattern hair loss. Arch Dermatol. 2006;142:298-302 Medline.

  22. Kohler C, Tschumi K, Bodmer C, Schneiter M, Birkhaeuser M. Effect of finasteride 5 mg (Proscar) on acne and alopecia in female patients with normal serum levels of free testosterone. Gynecol Endocrinol. 2007;23:142-5 Medline.

  23. Aram H. Treatment of female androgenetic alopecia with cimetidine. Int J Dermatol. 1987;26:128-30 Medline.

  24. Burke BM, Cunliffe WJ. Oral spironolactone therapy for female patients with acne, hirsutism or androgenic alopecia. Br J Dermatol. 1985;112:124-5 Medline.

  25. Bisaccia E, Scarborough D. Hair transplant by incisional strip harvesting. [Review]. J Dermatol Surg Oncol. 1994;20:443-8 Medline.

  26. Rassman WR, Bernstein RM, McClellan R, Jones R, Worton E, Uyttendaele H. Follicular unit extraction: minimally invasive surgery for hair transplantation. Dermatol Surg. 2002;28:720-8 Medline.

  27. Gho CG, Braun JE, Tilli CM, Neumann HA, Ramaekers FC. Human follicular stem cells: their presence in plucked hair and follicular cell culture. Br J Dermatol. 2004;150:860-8 Medline.

  28. Gho CG, Martino Neumann HA. Donor hair follicle preservation by partial follicular unit extraction. A method to optimize hair transplantation. J Dermatolog Treat 2010;21:337-49 Medline