Met welk testbeleid kunnen we covid-19 terugdringen?

Testen, testen, testen, maar hoe?

Opinie
Ben A.M. van der Zeijst
Koos van der Velden
C.P. (Onno) van Schayck
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5264
Abstract
Download PDF

Per 1 juni 2020 zijn de testmogelijkheden op SARS-CoV-2 verruimd. Iedereen met klachten die wijzen op een infectie met het coronavirus kan zich via de GGD laten testen op dragerschap voor het virus. Na een positieve test voert de GGD contactonderzoek uit. Dit ruimere testbeleid zal zeker helpen om de covid-19-uitbraak in te perken. Maar er zijn omstandigheden die maken dat deze aanpak aanzienlijk tekortschiet.

Het grootste probleem bij testen op SARS-CoV-2 is dat de meerderheid van alle nieuwe infecties zijn oorsprong vindt in mensen die wel geïnfecteerd zijn maar niet ziek worden (asymptomatisch) of pas enkele dagen later symptomen krijgen (presymptomatisch).

Asymptomatische infecties door SARS-CoV-2

Er zijn verschillende bronnen die aangeven dat een aanzienlijk deel van de infecties ongemerkt voorbijgaat. De eerste aanwijzingen kwamen van de uitbraak op het cruiseschip de Diamond Princess. Veel van de reizigers op het schip – voor meer dan 60% zestigplussers – werden op de aanwezigheid van het virus getest. Van de positief geteste personen had 52% op dat moment geen symptomen en 18% ontwikkelde die ook later niet.1

Een tweede overtuigend bewijs kwam uit het Italiaanse stadje Vo’ dat na een uitbraak afgegrendeld werd van de buitenwereld. Vrijwel de hele bevolking werd getest. Hieruit bleek dat 43% van de virusdragers geen ziekteverschijnselen had. Er was geen verschil in de hoeveelheid virus bij personen met en zonder symptomen.2

Er zijn nog veel meer gedocumenteerde gevallen van asymptomatische infecties, zoals blijkt uit een overzicht van 14 cohorten.3 Kinderen moeten hierbij speciaal genoemd worden. Deze ontwikkelen voor meer dan 90% geen of geringe ziekteverschijnselen.4 Volgens onderzoek in Nederland spelen kinderen overigens een ondergeschikte rol in de transmissie van het virus.5 Ook uit het in Vo’ uitgevoerde onderzoek blijken kinderen geen rol te spelen bij de verspreiding van het virus.2

Overdracht van SARS-CoV-2 vanuit personen zonder symptomen

Als geïnfecteerde asymptomatische personen werkelijk evenveel virus bij zich dragen als mensen met symptomen, is het logisch om aan te nemen dat ze ook anderen kunnen besmetten. Dat blijkt inderdaad het geval te zijn. Zo’n 40 tot 45% van alle besmettingen komen van asymptomatische besmette personen.3 Verder onderzoek leidde tot een tweede nieuw inzicht, namelijk dat patiënten die uiteindelijk wel symptomen ontwikkelen, al enkele dagen voordat deze symptomen zich voordoen besmettelijk zijn. Tussen de 44 en 62% van alle nieuwe besmettingen komt voort uit contact met presymptomatische patiënten (figuur).6,7

Figuur
Asymptomatische en symptomatische besmette personen kunnen SARS-CoV-2 overdragen
Figuur | Asymptomatische en symptomatische besmette personen kunnen SARS-CoV-2 overdragen
Grafische weergave van de besmettelijke periode bij mensen die geïnfecteerd zijn met SARS-CoV-2 maar geen symptomen hebben. Een deel van de geïnfecteerden blijft asymptomatisch (boven). Een ander deel is al enkele dagen besmettelijk voordat de symptomen zich voordoen (onder).

Circulatie van het virus blijft deels onzichtbaar

Bij de meeste virusziekten worden mensen pas besmettelijk als ze ziek worden na de incubatieperiode. Bij covid-19 ligt dit anders. Hier kunnen gezonde dragers van het virus hun omgeving besmetten. Een deel van de circulatie van het virus blijft dus onder de radar. Dat maakt de gebruikelijke vorm van contactonderzoek waarbij men zicht richt op het opsporen van contacten van zieke mensen, veel minder effectief. Er is een zekere bandbreedte tussen verschillende studies, maar het volgende rekenvoorbeeld is illustratief. Als 30% van alle besmettingen asymptomatisch verloopt, missen we die in de opsporing. Als daarna nog eens 45% van de andere 70% besmettelijk is vóór de ziekte zich ontwikkelt, dan missen we nog eens 31,5% en hebben we een screeningsprogramma dat zich nog maar voor 38,5% kan richten op de doelgroep (zie de figuur).

Testbeleid en aanvullende maatregelen

Het huidige testbeleid is passief, wat wil zeggen dat alleen wordt getest op geleide van klinische verdenkingen. Dit beleid moet aangepast worden. Niet wat kan, maar wat móet dient de ambitie te bepalen.

Zo’n verbeterd testbeleid dient daarnaast gekoppeld te worden aan een exit-strategie. Een exit-strategie lijkt er op dit moment niet te zijn. Waarop zal gestuurd worden bij de stapsgewijze versoepeling van de lockdown? Is dat ‘de R0 onder de 1 houden’ of willen we de viruscirculatie veel verder terugdringen? In dat laatste geval moet er veel meer getest worden. Landen als Taiwan, Zuid-Korea en Nieuw-Zeeland hebben op die manier het virus onder controle gekregen. Infecties zo veel mogelijk terugdringen – indammen – heeft ook aanzienlijke economische voordelen.8

Naast de aanpassing van het contactonderzoek aan het voorkomen van presymptomatische en asymptomatische infecties zijn er hoe dan ook aanvullende maatregelen nodig om brandhaarden of ‘superspreading’ tijdig onder controle te brengen en te voorkomen dat risicopatiënten overlijden. Bij aanvullende maatregelen valt te denken aan (a) actief opsporen van besmettingen bij reizigers die in risicogebieden waren, inclusief testen; (b) het monitoren van kwetsbare mensen en risicogroepen, met name arbeidsmigranten en bewoners van verpleeghuizen, gevangenissen, asielzoekerscentra en instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking; (c) verzorgenden en bezoekers van deze risicogroepen testen.

Zoeken naar symptomen

Een aanvullende invalshoek is om te zoeken naar weinig onderzochte klinische symptomen die gekoppeld zijn aan covid-19 en daar de screening ook op te richten. Een deel van de geïnfecteerde patiënten die in de figuur als gezond – lees: asymptomatisch – staan aangegeven, zouden klachten kunnen hebben die niet in verband gebracht worden met covid-19, bijvoorbeeld extreme verwardheid als enige klacht bij ouderen. Op dit moment is er aandacht voor reuk- en smaakverlies, maar hierover zijn niet voldoende gegevens. Het is de moeite waard veel systematischer te achterhalen welke klachten tijdens en na de infectie gerapporteerd worden. Daartoe zijn de Long Alliantie Nederland en het Longfonds het coronalongplein gestart, waar patiënten hun klachten en ervaringen kunnen delen door een corona-ziektelastmeter in te vullen.9 In enkele weken tijd hebben vele honderden patiënten dit al gedaan.

Ten slotte

Ten slotte is het van belang een fijnmazig overzicht te hebben van waar het virus zich bevindt. Dat is met 1700 virusdragers (medio juni 2020) niet eenvoudig, maar bij nieuwe infectiegolven essentieel. Dan kunnen, eventueel regionaal, maatregelen worden genomen. Wat dat betreft is het een gemiste kans dat de testuitslagen van de GGD’s niet aan de huisarts worden doorgegeven, omdat vanuit de 5000 huisartspraktijken in Nederland per postcodegebied een overzicht gemaakt kan worden over wie geïnfecteerd is of was.

Literatuur
  1. Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A, Chowell G. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Euro Surveill. 2020;25:2000180. doi:10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180. Medline

  2. Lavezzo E, Franchin E, Ciavarella C, Cuomo-Dannenburg G, Barzon L, Del Vecchio C, et al. Suppression of COVID-19 outbreak in the municipality of Vo, Italy. medRxiv preprint 18 april 2020. doi:10.1101/2020.04.17.20053157

  3. Oran DP, Topol EJ. Prevalence of asymptomatic sars-cov-2 infection: a narrative review. Ann Intern Med. 2020;M20-3012 (epub). doi:10.7326/M20-3012. Medline

  4. Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiology of COVID-19 among children in China. Pediatrics. 2020;145:e20200702. doi:10.1542/peds.2020-0702. Medline

  5. Van der Hoek W, Backer JA, Bodewes R, Friesema I, Meijer A, Roan Pijnacker, et al. De rol van kinderen in de transmissie van SARS-CoV-2. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5140.

  6. He X, Lau EHY, Wu P, et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med. 2020;26:672-5. doi:10.1038/s41591-020-0869-5. Medline

  7. Ferretti L, Wymant C, Kendall M, et al. Quantifying SARS-CoV-2 transmission suggests epidemic control with digital contact tracing. Science. 2020;368:eabb6936. doi:10.1126/science.abb6936. Medline

  8. Ikkersheim D, Koolman X. De tweede golf dat zijn wij. Een pleidooi om COVID-19 in Nederland in te dammen. https://home.kpmg/nl/nl/home/insights/2020/06/onderzoekers-kpmg-en-vu-kies-voor-indammen-van-covid-19.html, geraadpleegd op 29 juni 2020.

  9. Longfonds. Ziektelastmeter – inzicht in jouw klachten. https://coronalongplein.nl/informatie/zorg-en-onderzoek-vanuit-behoefte-en-vraag-patient, geraadpleegd op 29 juni 2020.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Medische Microbiologie, Leiden: em.prof.dr. B.A.M. van der Zeijst, moleculair bioloog. Radboudumc, afd. Eerstelijnsgeneeskunde, Nijmegen: em.prof.dr. K. van der Velden, arts, MPH. Maastricht Universitair Medisch Centrum, afd. Huisartsgeneeskunde, Maastricht: prof.dr. C.P. van Schayck, epidemioloog.

Contact B.A.M. Van der Zeijst (zeijst@lumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen gemeld bij dit artikel. ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Ben A.M. van der Zeijst ICMJE-formulier
Koos van der Velden ICMJE-formulier
C.P. (Onno) van Schayck ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Covid-19

Gerelateerde artikelen

Reacties

Ph.
Oosterhout

Deze cijfers vind ik schrikbarend. Mijn vraag is hoe asymptomatische dragers van covid-19 anderen besmetten? Ik heb begrepen dat GI-klachten met name diarree vaak (30%) ook een symptoom kunnen zijn. 

P.H.Oosterhout, huisarts

Ben
Zeijst

Inderdaad wordt het virus uitgescheiden in de feces. Dat is ook de basis voor de geplande dagelijkse bemonstering van 352 rioolwaterzuiveringsinstallaties in Nederland (kamerbrief 24 juni 2020). Maar het is nog niet duidelijk hoe groot de rol van orale-fecale overdracht is bij de verspreiding van het SARS-CoV-2 virus: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048969720324360 . Vooralsnog lijken in de algemene populatie besmettingen via de lucht, zowel via kleine druppels als via aerosolen, de belangrijkste oorzaak van de verspreiding van het virus: https://www.pnas.org/content/117/26/14857

Ben van der Zeijst

Willem
van der Krol

Al in de eerste zin stelt u vast dat er op grote schaal besmettingen plaats vinden door asymptomatische geïnfecteerden. Het lijkt alsof u dit daarna onderbouwt met de vaststelling dat op het cruiseschip 18% van de geteste personen asymptomatisch waren. U spreekt van een “tweede overtuigend bewijs” als u noemt dat 43% van de virusdragers in het stadje Vo’ geen ziekte verschijnselen had. Echter deze cijfers geven alleen maar aan dat van de positief geteste personen er blijkbaar veel asymptomatisch waren.

Dat positief geteste asymptomatische personen het virus kunnen overdragen baseert u op het artikel van Oran en Topol(1). U citeert hieruit dat 40 tot 45% van alle besmettingen van besmette asymptomatische personen komen. Echter in het betreffende artikel wordt slechts geconcludeerd dat 40 tot 45 % van de positief geteste personen asymptomatisch zijn. Van de 16 “cohorten” die in dit “narrative review” worden beschreven geeft alleen de Italiaanse studie (2) een minimaal aanknopingspunt voor mogelijke besmettingen door asymptomatische personen. Het betreft slechts 3 personen die mogelijk op deze wijze besmet zouden zijn. Uw vaststelling dat er op grote schaal besmettingen plaats vinden door asymptomatische personen heeft dus in feite geen grond.

Willem van der Krol, arts, Leeuwarden

1.https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-3012

2.https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.17.20053157v1

Ben
Van der Zeijst

Dank voor de reactie. Deze geeft ons de gelegenheid voor een actualisatie van ons artikel.

Er lijkt geen verschil van mening te zijn over het feit dat 40 tot 45% van alle besmettingen asymptomatisch is. Referentie 2, inmiddels gepubliceerd in Nature, houdt het op 42,5 %. De vraag is inderdaad vervolgens hoe vaak deze asymptomatisch besmette personen anderen besmetten. Er is geen reden om aan te nemen dat dit veel anders is dan bij symptomatisch besmette personen. Immers de ‘viral loads’ zijn even hoog. Verder blijkt uit referenties 6 en 7 dat presymptomatische personen ook heel efficiënt anderen kunnen infecteren. Dus blijkbaar zijn er geen symptomen nodig om anderen te kunnen besmetten. Precieze gegevens ontbreken echter. In zo’n geval is het verstandig scenario’s te maken en zich daarop voor te bereiden. Het CDC heeft dat gedaan. Zie https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/planning-scenarios.html .  In het meest waarschijnlijke scenario is er een aanzienlijke bijdrage door asymptomatische overdracht. Het is erg jammer dat er in Nederland niet werd geacteerd op presymptomatische en asymptomatisch overdracht van het SARS-CoV-2 virus en er geen serieus onderzoek gedaan is naar dit onderwerp. Dan zouden we nu meer weten. Dit onderzoek zou overigens alleen mogelijk zijn geweest met een ruimere testcapaciteit en hierop is te laat ingezet. Hadden we die ruimere testcapaciteit nu wel gehad dan zouden we niet zo in de problemen zitten.

We zijn in een situatie beland waarin het bron- en contact-onderzoek gebaseerd op de testen geen significante bijdrage kan leveren aan het terugdringen van het virus (de R0). Zie https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2468266720301572 . De app Coronamelder zou soelaas moeten gaan bieden, maar rond deze app vinden gevechten plaats over het testen van mensen zonder klachten Zie https://www.nrc.nl/nieuws/2020/09/21/gewaarschuwde-gebruiker-van-coronamelder-moet-ook-zonder-klachten-test-kunnen-krijgen-a4013016

Het wordt tijd dat we niet meer achter de ontwikkelingen aan blijven hobbelen. We handhaven onze oproep ‘niet wat kan, maar wat moet dient de ambitie te bepalen’. Dat betekent eerst een plan maken, organiseren wat daarvoor nodig is en pas in laatste instantie compromissen accepteren i.v.m. praktische beperkingen.

namens de auteurs,

Ben van der Zeijst