Surveillance van infectieziekten in de Europese Unie

Perspectief
M.J.W. Sprenger
P.A. Bootsma
R. Reintjes
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2418-23
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Op het gebied van volksgezondheid is in de Europese Unie (EU) een aantal belangrijke initiatieven genomen, waardoor tussen de EU-landen een aantal internationale surveillancenetwerken tot stand is gekomen. De Europese Commissie heeft horizontale en ziektespecifieke netwerken opgezet op het gebied van de infectieziektensurveillance. Hierdoor is Europese samenwerking op gang gekomen voor de preventie en de beheersing van infectieziekten. Veel actuele informatie is op verschillende Internetpagina's te vinden. De uitdaging is nu om voor alle uit het oogpunt van volksgezondheid relevante infectieziekten dergelijke netwerken op te zetten.

Zie ook het artikel op bl. 2388.

Binnen de Europese Unie (EU) wordt door de Europese Commissie een aantal volksgezondheidsinitiatieven genomen op het gebied van de surveillance van infectieziekten. In dit artikel geven wij een beschrijving van de belangrijkste programma's.

programma's

Met de inwerkingtreding van het Verdrag van Maastricht (1 november 1993) werd preventie op het gebied van de volksgezondheid onderdeel van de Europese samenwerking. In hetzelfde jaar werd een Europees kaderprogramma volksgezondheid vastgesteld met een aantal prioriteiten. Een daarvan was om het destijds bestaande programma aangaande de preventie van aids uit te breiden en om te vormen tot het programma ‘Preventie op het gebied van aids en enkele andere overdraagbare aandoeningen’; de tijd die men in gedachten had was 1 januari 1996-31 december 2000. Dit programma wordt uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van het 5e directoraat-generaal van de Europese Commissie. Dit directoraat is gevestigd in Luxemburg. De commissie wordt voor dit programma op beleidsniveau bijgestaan door het zogenaamde Gemengd Comité, dat is samengesteld uit twee vertegenwoordigers van iedere EU-lidstaat. Op inhoudelijk gebied is hierbij betrokken het zogenaamde Ad-Hoc-Comité bestaande uit inhoudsdeskundigen van alle EU-lidstaten. Dit laatste comité adviseert bijvoorbeeld over de projectvoorstellen die tweemaal per jaar ter financiering aan de EU kunnen worden voorgelegd, waarna de Europese Commissie besluit over toekenning.

De onderdelen van het programma die op dit moment worden uitgevoerd, zijn opgebouwd uit ‘horizontale’ en ziektespecifieke activiteiten. De doelstelling van de horizontale activiteiten is vooral om de onderlinge communicatie tussen de betrokken nationale instituten te verbeteren en te bevorderen dat overeenkomstige procedures bij surveillance worden ingevoerd. De belangrijkste horizontale programma's zijn de publicatie van het maandelijks bulletin Eurosurveillance, het Europese trainingsprogramma op het gebied van epidemiologie, ‘European programme for intervention epidemiology training’ (EPIET), en het informaticaprogramma ‘Interchange of data between administrations’ (IDA). De ziektespecifieke programma's zijn ontwikkeld om specifieke ‘netwerken’ op te zetten. De coördinatie van de netwerken vindt plaats in verschillende landen. De Europese Commissie heeft bij de toekenning van de projecten de kwaliteit ervan gewogen en rekening gehouden met de specifieke deskundigheid van landen op de respectievelijke gebieden en de geografische spreiding.

Een belangrijk onderdeel van het programma dat betrekking heeft op de inhoud van de surveillanceactiviteiten van infectieziekten is na jarenlange discussie onlangs vastgesteld, te weten het ‘Network for the epidemiological surveillance and control of communicable diseases in the European Community’. De achtergrond is dat hoewel men zich realiseert dat infectieziekten zich niet door nationale grenzen laten tegenhouden, men toch terughoudend is om nationale soevereiniteit op het gebied van surveillance op te geven.

horizontale programma's

Eurosurveillance is een maandelijks tijdschrift dat bericht over infectieziekten vanuit een volksgezondheidsstandpunt. Eurosurveillance wordt uitgegeven door de Réseau National de Santé Publique (RNSP) te Parijs en wordt gratis verspreid onder 12.000 personen in Europa die aan preventie en bestrijding van infectieziekten werken. In 1997 is hieraan toegevoegd Eurosurveillance Weekly, een elektronische publicatie op Internet (http://www.eurosurv.org).1 Hiermee wordt elke week actuele informatie verspreid, met een minimale publicatievertraging (figuur 1). In de praktijk blijkt dit de internationale samenwerking te bevorderen.

‘European programme for intervention epidemiology training’

EPIET is het Europese equivalent van het ‘Epidemic intelligence service’-opleidingsprogramma van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, VS. Doelstelling is het opleiden van zogenaamde interventie-epidemiologen op het gebied van infectieziekten en het ontwikkelen van een Europees netwerk van volksgezondheidsepidemiologen. De opleiding duurt twee jaar. Tijdens deze twee jaar worden wetenschappers opgeleid tot epidemiologische ‘detectives’.2 De afgestudeerde is vooral praktisch actief op de gebieden van management rond uitbraken, surveillance en epidemiologisch onderzoek.3 Daarnaast wordt een aantal theoretische blokken gedoceerd op het gebied van interventiestrategieën, surveillance, evaluatieonderzoek, vaccinologie, communicatie en biostatistiek. Het programma wordt gecoördineerd vanuit de RNSP (Parijs). Tot nu toe hebben circa 20 deelnemers de opleiding voltooid.

Ook Nederland participeert actief in dit programma. De deelnemers kunnen als brug tussen de nationale instituten fungeren. Verder heeft dit tot gevolg gehad dat Europese epidemiologen steeds meer betrokken worden en raken (in samenwerking met de World Health Organization (WHO)) bij internationale uitbraken zoals van apenpokken in Afrika.4 5

‘Interchange of Data between Administrations’

Door het toegenomen handels- en reizigersverkeer is de kans groot dat een epidemie zich in korte tijd over meerdere landen verspreid. Daarom is er behoefte aan een goede en betrouwbare communicatie-infrastructuur. Hierbij gaat het vooral om communicatie tussen de centra die een nationale verantwoordelijkheid hebben op het gebied van infectieziektensurveillance. Door de Europese Commissie is besloten voor dit doel een algemeen informaticanetwerk te bouwen. Op gebied van infectieziekten is dit het ‘IDA-health surveillance system for communicable diseases’. Bij het opzetten van een dergelijk systeem is het belangrijk nauwkeurig de wensen van de toekomstige gebruikers te inventariseren. Hier is specifiek onderzoek naar gedaan.6 Belangrijkste conclusie is dat men vooral behoefte heeft aan het kunnen raadplegen van ziektespecifieke gegevensbanken en aan communicatie via e-mail. Opvallend was dat de gebruikers relatief simpele oplossingen wilden, die geen geavanceerd systeem noodzakelijk maken. Overigens werden er wel veiligheidseisen gesteld aan het uitwisselen van vertrouwelijke informatie. Het netwerk zal dit jaar in gebruik worden genomen. De toekomst zal leren of er daadwerkelijk voldoende rekening is gehouden met de wensen van de gebruikers.

Inventarisaties

De Europese Commissie heeft in 1997 opdracht gegeven tot inventarisaties op drie gebieden. Het eerste is analyse van de mogelijkheden voor het beheersen van overdraagbare ziekten in de EU. Het doel van dit project is het beschrijven en analyseren van mankracht en middelen die ter beschikking staan voor de bestrijding van de infectieziekten in alle lidstaten van de EU. Verantwoordelijk voor het project is het Istituto Superiore di Sanitá te Rome. Het uiteindelijke doel is te komen tot aanbevelingen aan de Europese Commissie hoe samenwerking en informatie-uitwisseling tussen de lidstaten kan worden verbeterd.

De andere twee activiteiten betreffen een inventarisatie van vaccinatieschema's en -strategieën (uitgevoerd door het Finse nationale volksgezondheidsinstituut) en een inventarisatie van nosocomiale infecties (uitgevoerd door Communicable Diseases Surveillance Centre van het Britse Public Health Laboratory Service in Londen).

ziektespecifieke programma's

European Working Group for Legionella Infections (‘EWGLI’)

EWGLI werd in 1986 opgezet en introduceerde het ‘European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires’ Diseases'. Het al genoemde Britse Communicable Diseases Surveillance Centre coördineert de participatie van meer dan 25 landen uit West- en Oost-Europa. In elke lidstaat werken een microbioloog van het nationaal referentielaboratorium en een epidemioloog van het nationaal surveillancecentrum voor veteranenziekte aan het systeem mee. De doelstellingen zijn clusters van patiënten te ontdekken, en een surveillancedatabase op te bouwen.7 Op basis hiervan kunnen snel uitbraken met een gemeenschappelijke bron gedetecteerd worden.

Het volgende actuele voorbeeld kan dienen om het belang van de internationale samenwerking te illustreren. In de periode augustus-oktober 1997 werden 6 Britse toeristen met luchtweginfecties in ziekenhuizen in Groot-Brittannië en Duitsland opgenomen.8 Allen maakten op een Nederlands schip een cruise langs de Rijn in Duitsland. Bij 5 van hen toonde men een recente infectie met Legionella pneumophila serogroep I aan. Bij 1 toerist kon de diagnose niet hard worden gemaakt, maar bleef L. pneumophila de waarschijnlijkste verwekker van de pneumonie. Na onderzoek werd door deskundigen uit alledrie de landen een ‘whirlpool’ als waarschijnlijke bron van besmetting geïdentificeerd. De betrokken Nederlandse GGD verbood de reder om de whirlpool te gebruiken zolang er geen systeem bestond om regelmatig aan te tonen dat het bad Legionella-vrij was. Sindsdien hebben zich geen nieuwe gevallen voorgedaan. Juist door goede communicatie en gericht internationaal onderzoek werd deze uitbraak ontdekt en kon de mogelijke bron worden opgespoord.

‘International surveillance network for the enteric infections’ (Enter-net)

Hoewel dit netwerk wordt gefinancierd door BIOMED (een ander programma van de EU) wordt het hier toch genoemd vanwege de aard ervan. Enter-net is een internationaal surveillancenetwerk voor humane gastro-intestinale infecties. De 15 landen van de EU, Zwitserland en Noorwegen zijn hierbij aangesloten. Het netwerk wordt gevormd door referentiemicrobiologen op het gebied van Salmonella en volksgezondheidsepidemiologen. Ook dit netwerk wordt gecoördineerd door het Britse Communicable Diseases Surveillance Centre. Het doel van het netwerk is de surveillance van humane salmonellose en verocytotoxine-producerende Escherichia coli O157 te verbeteren. Tevens wordt de antibioticaresistentie bij salmonellosen gevolgd. Enter-net is een vervolg van het Salm-net-surveillancenetwerk (1994-1997), dat ook door de EU werd gefinancierd. Doelstelling van Salm-net was de harmonisatie van Salmonella-faagtyperingssysteem en het opbouwen van een actuele internationale Salmonella-database die beschikbaar is voor ieder deelnemend land. Het netwerk is gebaseerd op het gebruik van elektronische communicatie. Na analyse worden de resultaten elektronisch doorgegeven aan de deelnemende landen. In dit programma is de vroegtijdige waarschuwingsfunctie van groot belang. Hiervoor is een analyseprogramma ontwikkeld, dat automatisch epidemische verheffingen kan detecteren, in het bijzonder bij clustering van gevallen. Via dit netwerk is een epidemie van Salmonella dublin in Frankrijk en Zwitserland ontdekt, die veroorzaakt bleek te zijn door een bepaald soort kaas (http://www.ceses.org/EUROSURV/N2/EN2-221). Een ander voorbeeld is de ontdekking van een verheffing in Groot-Brittannië van het aantal gevallen van Salmonella anatum. Uit een internationaal uitgevoerd patiënt-controleonderzoek bleek dat de oorzaak lag in de consumptie van babymelkpoeder. Door middel van moleculair biologisch onderzoek zijn de resultaten later ook bevestigd (http://www.ceses.org/EUROSURV/V2N3/ EN9-224).

Daarnaast is er een aantal andere epidemieën beschreven.9-11 Door het onderzoeken van deze uitbraken zijn de infectiebronnen geïdentificeerd, waarbij bleek dat Salm-net tot een verbetering van preventie en bestrijding heeft geleid.

Surveillance van tuberculose in Europa (EuroTB)

Doelstelling van EuroTB is het verzamelen, analyseren en publiceren van informatie om uiteindelijk de bestrijding te verbeteren. De analyse richt zich op trends in de tijd, vergelijkingen tussen landen en identificatie van bevolkingsgroepen bij wie tuberculose vaak voorkomt. Dit netwerk wordt gecoördineerd door het European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS (CESES), Saint-Maurice (Frankrijk) en de Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot Bestrijding der Tuberculose (KNCV).

Een probleem bij een Europese surveillance van tuberculose is het verschil in gebruikte definities, waardoor de resultaten tussen landen vaak moeilijk vergelijkbaar zijn. Tijdens de Wolfheeze-conferenties in 1994 en 1997 (georganiseerd door de KNCV) is veel vooruitgang geboekt om de nationale surveillancesystemen beter op elkaar te laten aansluiten.12 In totaal nemen 46 van de 50 landen van de Europese WHO-regio (waaronder ook de republieken van de voormalige Sovjetunie) deel aan het tuberculosenetwerk. Er is overeenstemming bereikt over de casusdefinitie en over een minimumset gegevens die voor iedere casus geregistreerd moet worden. De eerste resultaten van dit netwerk zijn veelbelovend: een rapport over het pilotonderzoek (1996) leverde reeds veel informatie op over het vóórkomen van tuberculose in de Europese WHO-regio naar leeftijd, geslacht en herkomst van de patiënt.13

‘European antimicrobial resistance surveillance system’ (EARSS)

Binnen de infectieziektenproblematiek wordt de antibioticaresistentie steeds belangrijker. Het is duidelijk dat binnen de EU grote verschillen bestaan aangaande bijvoorbeeld de penicillineresistentie van Streptococcus pneumoniae en de meticillineresistentie van Staphylococcus aureus (MRSA). Een verklaring hiervoor kan mogelijk gevonden worden in het voorschrijfgedrag. Vergelijking van de resistentiegegevens tussen de lidstaten is echter moeilijk vanwege het gebruik van verschillende meetmethoden. Daarom heeft Nederland het initiatief genomen om EARSS op te bouwen. Doelstelling is een vermindering van het resistentieprobleem door een systeem voor vroege signalering te ontwikkelen, regionale verschillen in kaart te brengen en die te relateren aan mogelijke risicofactoren.14 EARSS is op 1 april 1998 gestart met een 18 maanden durend haalbaarheidsonderzoek. In deze fase worden gegevens verzameld van S. aureus en S. pneumoniae. Er wordt zoveel mogelijk gebruikgemaakt van bestaande nationale surveillancesystemen. De EU-lidstaten en Noorwegen, IJsland en Zwitserland zullen participeren (figuur 2). Per land nemen een microbioloog en een epidemioloog deel. Belangrijk is uiteraard de validatie van de resultaten. Daarom zullen alleen kwantitatieve uitslagen (minimale inhibitoire concentratie) worden gebruikt als uitgangspunt en zal er veel aandacht voor validatie zijn. Er zal nauw worden samengewerkt met de WHO en de European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, die ook officieel vertegenwoordigd zijn in het project. Binnen Nederland wordt samengewerkt met de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid. Uit de voorlopige reacties blijkt dat EARSS ook stimulerend werkt op de totstandbrenging van nationale systemen, vooral bij landen die nog weinig activiteiten op dit gebied hebben.

conclusie

Met betrekking tot infectieziektenbestrijding heeft ieder Europees land op het gebied van zowel de epidemiologie als de microbiologie een eigen traditie en beleid. De Europese Commissie wil de betrokken nationale instituten ‘dezelfde taal laten spreken’ en bevorderen dat overeenkomstige procedures ten aanzien van surveillance worden ingevoerd. Geconcludeerd kan worden dat de Europese Commissie hier voor een groot deel in geslaagd is. Ze heeft een flink aantal Europese initiatieven ontwikkeld op het gebied van de surveillance van infectieziekten waarbij zowel horizontale als ziektespecifieke programma's zijn opgezet. Mede op grond van persoonlijke ervaring kunnen wij constateren dat de uitvoering van deze programma's de onderlinge samenwerking tussen de verantwoordelijke instellingen sterk heeft verbeterd en korte en goede communicatielijnen heeft opgeleverd. Hierbij moet men bedenken dat de lidstaten steeds moeten balanceren tussen hun nationale souvereiniteit en de Europese belangen. Ook heeft Europa laten zien dat het kan meewerken bij de bestrijding van internationale uitbraken buiten Europa in samenwerking met de WHO. Dit kan worden beschouwd als een van de merites van het Europese opleidingsprogramma. Overigens moet worden opgemerkt dat juist een klein land als Nederland relatief veel profijt van dergelijke initiatieven heeft.

De ziektespecifieke netwerken hebben bewezen internationale uitbraken te kunnen detecteren. Uit de praktijk blijkt dat deze decentrale aanpak een maximale betrokkenheid van de lidstaten creëert en juist stimulerend werkt op het tot stand brengen van nationale systemen, met name in landen die nog weinig activiteiten op dit gebied hebben. De uitdaging voor de toekomst zal zijn voor alle infectieziekten dergelijke netwerken op te zetten.

Dr.R.Reintjes is fellow van het European Programme for Intervention Epidemiology Training en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

Literatuur
  1. Eurosurveillance approaches its first birthday andEurosurveillance Weekly is born. Commun Dis Rep CDR Wkly1997;7:165.

  2. Sprenger MJ. European Program for InterventionEpidemiology Training. Inf Bull 1996;7:37-8.

  3. Reintjes R. Het ‘European Programme for InterventionEpidemiology Training (EPIET)’. Inf Bull 1996;7:275-6.

  4. Human monkeypox in Kasai Oriental, Democratic Republic ofCongo, February 1996-October 1997. MMWR 1997;46:1168-71.

  5. Neuer Ausbruch von Erkrankungen durch Echo-Virus 30 imSüden Branderburgs. Epidemiol Bull 1997;2:187-8.

  6. Weinberg J, Newton L, English PM, Vandenberge A, AtkinsonP, Catchpole M. Electronic communications and communicable diseasesurveillance at the national level in the European Union. Eur J Public Health1997;7:454-6.

  7. Hutchinson EJ, Joseph CA, Bartlett CL on behalf of theEuropean Working Group for Legionella Infections. EWGLI: a Europeansurveillance scheme for travel associated legionnaires' disease.Eurosurveillance 1996;1:37-9.

  8. Bosman A, Dingemand-Dumas AM, Hatenboer P, Verbrugh H. Eenreisje langs de Rijn, Rijn, Rein ...? Nieuwsbrief Infectieziekten GGDRotterdam e.o. 1998;4:1-2.

  9. European collaboration identifies an outbreak ofEscherichia coli O157 infection in visitors to Fuerteventura, Canary Islands.Commun Dis Rep CDR Wkly 1997;7:127.

  10. Killalea D, Ward LR, Roberts D, De Louvois J, Sufi F,Stuart JM, et al. International epidemiological and microbiological study ofoutbreak of Salmonella agona infection from a ready to eat savoury snack - I:England and Wales and the United States. BMJ 1996; 313:1105-7.

  11. Hastings L, Burnens A, Jong B de, Ward L, Fisher I,Stuart J, et al. Salm-Net facilitates collaborative investigation of anoutbreak of Salmonella tosamanga infection in Europe. Commun Dis Rep CDR Rev1996;6:R100-2.

  12. Rieder HL, Watson JM, Raviglione MC, Forssbohm M,Migliori GB, Schwoebel V, et al. Surveillance of tuberculosis in Europe.Working Group of the World Health Organization (WHO) and the European Regionof the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) foruniform reporting on tuberculosis cases. Eur Respir J1996;9:1097-104.

  13. Euro TB, surveillance of tuberculosis in Europe. Parijs:CESES/ KNCV, 1997.

  14. Bronzwaer SLAM, Sprenger MJW. A surveillance system forEurope. BMJ 1998;317:615.

Auteursinformatie

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Postbus 1, 3702 BA Bilthoven.

Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie: dr.M.J.W.Sprenger, medisch microbioloog/epidemioloog; P.A.Bootsma, arts.

Bureau Internationale Samenwerking: dr.R.Reintjes, arts-epidemioloog.

Contact dr.M.J.W.Sprenger

Gerelateerde artikelen

Reacties