Standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Zie ook de artikelen op bl. 2124 en 2139.

De wetenschappelijke vereniging van huisartsen, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), publiceert sinds 1989 in haar maandblad Huisarts en Wetenschap zogenoemde NHG-standaarden. Dit zijn wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor het handelen van huisartsen, opgesteld door de beroepsgroep zelf. NHG-standaarden hebben enkele specifieke kenmerken waarmee ze zich onderscheiden van andere normstellende omschrijvingen zoals consensusuitspraken en protocollen.1 Tijdens hun ontwikkeling wordt de haalbaarheid nader bekeken en zo spoedig mogelijk na publikatie worden ze van aanvullend nascholingsmateriaal voorzien. Daarnaast verschijnen er aan de NHG-standaarden aangepaste patiëntenfolders.

Het NHG-standaardenbeleid, tot uitdrukking komend in een regelmatige produktie van 8-10 standaarden per jaar, met daaromheen een veelheid van ondersteunende activiteiten, is momenteel de belangrijkste kwaliteitsbevorderende activiteit van het NHG. In de huisartsenwereld is dit beleid snel geaccepteerd, daarbuiten is het nog weinig bekend. Op een vorig jaar gehouden symposium over samenwerking – tussen vertegenwoordigers van de eerste en tweede lijn – bij het opstellen van NHGstandaarden, bleken vele wetenschappelijke artsenverenigingen van het bestaan en de betekenis van NHGstandaarden niet of nauwelijks op de hoogte.

Achtergronden

NHG-standaarden zijn ontstaan op het kruispunt van 2 ontwikkelingen in de huisartsgeneeskunde: emancipatie van het vak tot volwaardig specialisme, en kwaliteitsbeleid.

De emancipatie van het vak tot een volwaardig specialisme met eigen opleiding, registratie en erkenning kan ook als professionalisering worden gekarakteriseerd. Een noodzakelijk onderdeel van een dergelijk proces is de beschrijving van wat eigen is aan het vak, bij voorkeur ondersteund door wetenschappelijk onderzoek. In dit licht kunnen NHG-standaarden worden gezien als hoofdstukken in een te verschijnen leerboek Praktische Huisartsgeneeskunde. Een eerste aanzet hiertoe is gegeven met de verschijning van het boek NHG-Standaarden voor de huisarts.

De 2e ontwikkeling betreft de aandacht die, ongeveer te zelfder tijd, in de gehele artsenwereld begon te ontstaan voor kwaliteitsbewaking en -toetsing. Daarbij ontstond al gauw de behoefte aan gezaghebbende omschrijvingen van wat kwaliteit in praktische zin nu eigenlijk is.

Toen het NHG voorstelde beide ontwikkelingen in het NHG-standaardenbeleid te combineren, ondervond dat streven van meet af aan veel steun. De Universitaire Huisartsen Instituten stimuleerden medewerkers aan werkgroepen deel te nemen en stelden daarnaast hun eigen kader voor de diverse adviescolleges beschikbaar. Ook de respons van de ‘gewone’ leden was groot: velen waren bereid een belangrijk deel van hun vrije tijd beschikbaar te stellen. Dat is bijzonder als men zich realiseert dat de medewerkers voor hun inspanning geen materiële beloning ontvangen. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), die te beschouwen is als de maatschappelijke zustervereniging van het NHG, werkte mee aan de realisering van goede randvoorwaarden, nodig voor een ononderbroken ontwikkeling.

Dit alles heeft er toe geleid dat aan het NHG sinds 1991 een vaste staf voor de afdeling Standaardenontwikkeling kon worden verbonden, voor een groot deel werkend op basis van een subsidie van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Aan deze afdeling werd een aparte staf toegevoegd voor het ontwikkelen van materiaal voor deskundigheidsbevordering en -toetsing rond de diverse NHG-standaarden. Tezamen met de al langer bestaande Stichting Deskundigheidsbevordering Huisartsen (thans afdeling Deskundigheidsbevordering van de LHV), die beschikt over vele gekwalificeerde medewerkers, staat de Nederlandse huisarts een uniek kwaliteitsondersteunend apparaat ter beschikking. Daarin vormen de NHG-standaarden met de bijbehorende deskundigheidsbevorderingspakketten ‘het lesmateriaal’ en de afdeling kwaliteitsbevordering van de LHV de ‘school’.

Uitgangspunten

Huisartsgeneeskunde is een vakgebied met een geheel eigen morbiditeitspatroon en een daarmee samenhangend diagnostisch proces.23 Kenmerkend is het vóórkomen van veel klachten en aandoeningen die in de tweede lijn nauwelijks of alleen in meer ernstige vormen worden gezien. Dit is een rechtstreeks gevolg van de positie van ‘poortwachter’ die de huisarts in ons tweelagige gezondheidszorgsysteem inneemt, een functie die ook internationaal als waardevol wordt ervaren.4 Voor de ontwikkeling van richtlijnen betekent dit dat deze voor ziekten en aandoeningen, die ook in de tweede lijn worden gezien, in de eerste lijn anders zullen zijn. Dat anders zijn komt tot uitdrukking in:

– veel aandacht voor het natuurlijk beloop en voor de vraag of interventie wel voordeel biedt boven afwachten;

– de neiging ‘verrichtingen’ als laboratorium- en functieonderzoek via besliskundige benaderingen tot het minimum te beperken, daarbij uitgaand van de andere voorspellende waarde die diagnostische tests in de eerste lijn hebben vergeleken met die in de tweede lijn;5

– de neiging behandelingen die zonder noodzaak in de tweede lijn plaatsvinden naar de eerste lijn te verplaatsen; en

– een conservatief prescriptiebeleid, in de zin van gemotiveerd vermijden van het voorschrijven van de nieuwste middelen en het vermijden van polypragmasie.

Voorbeelden van verschillen tussen richtlijnen voor de eerste en de tweede lijn zijn te vinden in de consensusuitspraken van het Centraal Begeleidings Orgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) en in de NHG-standaarden over hypertensie en cholesterol.1

Ontwikkelingsgang

Tussen het moment van inbrengen van onderwerpen en de publikatie van de NHG-standaard worden 16 fasen doorlopen.6 Deze kunnen als volgt worden samengevat: de NHG-Adviesraad Standaarden, een college van zowel in de praktijk als in het onderwijs en onderzoek ervaren huisartsen, weegt onderwerpen op hun geschiktheid voor een NHG-standaard en stelt vervolgens een gedetailleerd projectplan op. Bij de weging worden 4 criteria gehanteerd:

– zijn er publikaties beschikbaar vanuit huisartsgeneeskundig onderzoek;

– komt de huisarts regelmatig of intensief met het onderwerp in contact;

– is het mogelijk om over het onderwerp richtlijnen te formuleren; en

– mag worden verwacht dat een standaard de kwaliteit van het handelen van de huisarts op het gebied in kwestie zal verbeteren?

Het projectplan wordt door een werkgroep van huisartsen uitgewerkt tot een ontwerp-standaard. Bij de samenstelling van deze werkgroepen wordt voor het bewuste probleem gezocht naar een goede combinatie van ervaring en wetenschappelijk inzicht.

Ieder ontwerp wordt voor commentaar verzonden naar externe referenten, meestal medisch specialisten. Tevens wordt aan 50 aselect gekozen huisartsen uit het ledenbestand van het NHG commentaar gevraagd dat dient voor het verkrijgen van inzicht in de haalbaarheid van het voorgestelde beleid en in de eventuele weerstand tegen de invoering in de dagelijkse praktijk.

Na aanpassingen door de werkgroep gaat de ontwerp-standaard naar de Autorisatie Commissie. Dit hoogste college in het ontwikkelingsproces beoordeelt de wetenschappelijke fundering en heeft het recht de standaard geheel of gedeeltelijk terug te verwijzen voor nadere bewerking. Na de autorisatie wordt de NHG-standaard in Huisarts en Wetenschap.

Het beschreven ontwikkelingsproces is tijdrovend. Tussen onderwerpskeus en publikatie zitten 18-24 maanden.

Vorm

De NHG-standaarden hebben een vaste vorm. De leden van het NHG en de externe abonnees lezen de standaard op duidelijk herkenbare pagina's in Huisarts en Wetenschap. Los toegevoegd is een geplastificeerd kaartje, passend in een bureaumap, waarop een uittreksel van de standaard in een zeer toegankelijke vorm beschikbaar is. Op aanvraag is bij iedere standaard een wetenschappelijke verantwoording verkrijgbaar, voorzien van literatuurverwijzingen. Ook daarop kan men zich abonneren. In het boek NHG-Standaarden voor de huisarts zijn deze als eindnoten opgenomen.7

Onderwerpen

Over 40 onderwerpen zijn inmiddels NHG-standaarden verschenen (tabel), verdeeld over de categorieën medisch handelen(36), praktijkvoering (2) en overige (2). Verhoudingsgewijs trekken de NHG-standaarden over het medisch handelen de meeste aandacht. Ook de standaarden die in ontwikkeling of in voorbereiding zijn, betreffen overwegend medisch-inhoudelijke onderwerpen (zie de tabel). Er staan nog vele onderwerpen ‘op de rol’.

Reacties en ontwikkelingen

De NHG-standaarden hebben inmiddels een vaste plaats verworven in de opleiding tot huisarts en in de nascholing. Vrijwel de gehele beroepsgroep is er inmiddels mee bekend. Het oordeel is zeer positief.8

De toenemende bekendheid leverde echter ook kritiek op. Deze was onder andere gericht op de gepercipieerde onmogelijkheid de diverse aanbevolen nieuwe vormen van aanpak bij te houden.910 Ook ontstond de vrees dat NHG-standaarden in juridische zin tegen huisartsen zouden kunnen worden gebruikt.11 Dit laatste bezwaar wordt ook internationaal tegen richtlijnenontwikkeling gevoeld. Het antwoord daarop luidt dat het normaal is aanspreekbaar te zijn op eigen handelen en dat dat beter kan op basis van normen die door de beroepsgroep zelf ontwikkeld zijn dan op basis van de mening van willekeurig gekozen experts.

De bekendheid met NHG-standaarden begint buiten de huisartsenwereld langzaam op gang te komen. Ze worden in toenemende mate als gezaghebbende bronnen genoemd in publikaties van specialisten. De sterkste vorm van integratie trad op bij de redactie van Farmacotherapeutisch Kompas van de Ziekenfondsraad, die enkele inleidende hoofdstukken aan de NHG-standaarden conformeerde.12

In de commentaarfase uitten veel van de specialistreferenten zich positief over de standaard en het NHG-standaardenbeleid. Niettemin begint vanuit de tweede lijn ook kritiek op gang te komen. Deze komt meestal neer op:

– een andere taxatie van de noodzaak voor uitgebreidere diagnostiek, die terug te voeren is op eerder genoemd verschil in voorspellende waarde van testuitslagen in populaties met een verschillende prevalentie van de te onderzoeken aandoening;

– de neiging tot snellere interventie in situaties waarin huisartsen op redelijke gronden de voorkeur geven aan een afwachtend beleid met vaste controlemomenten. Voorbeelden daarvan kunnen onder andere worden gevonden in de NHG-standaarden Dreigende miskraam, Enkeldistorsie, Cholesterol, Otitis media acuta en Vaginaal bloedverlies.

Ook van consumentenzijde is belangstelling getoond door het publiceren van een reeks voor de leek belangwekkende passages uit de NHG-standaarden ter stimulering van de ‘zelfzorg’.13 De toon van het begeleidend redactioneel commentaar werd door huisartsen weinig gewaardeerd.14

De belangrijkste uitdagingen waarmee het NHG-standaardenbeleid de komende jaren wordt geconfronteerd, zijn:

– voortgaande inspanning op het gebied van nascholing;

– experimenten met toetsing aan de hand van normen uit de NHG-standaarden;

– betere informatie voor de tweede lijn;

– samenwerking met de tweede lijn rond de invoering van NHG-standaarden;

– uitvoering van het actualiseringssysteem;15 en

– verdere verfijning van de interne kwaliteitscontrole.

Tot slot zal het beleid op soortgelijke ontwikkelingen in de tweede lijn moeten worden afgestemd; dit beleid is inmiddels op gang gekomen.