Standaarden en praktijkaccreditering: hoogtepunten van 50 jaar kwaliteitsbeleid van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Perspectief
C.J. In ’t Veld
R.P.T.M. Grol
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2916-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is 50 jaar geleden opgericht als antwoord op een dreigende marginalisering van de huisartsgeneeskunde. Het NHG maakt zich sterk voor een goede kwaliteit van de huisartsgeneeskunde door het vertalen van wetenschappelijke inzichten en gegevens naar de praktijk. De NHG-standaarden vormen de kern van het beleid; een samenhangend pakket van bij- en nascholingsmaterialen ondersteunt de invoering in de praktijk. De NHG-praktijkaccreditering is een nieuwe manier om kwaliteit te meten en verbeteringen te bereiken. Deze praktijkaccreditering is de basis voor de verlening van een keurmerk aan huisartspraktijken.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2916-9

In 1956 werd het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) opgericht vanuit de wens om het wetenschappelijk niveau van de huisartsgeneeskundige zorg te verbeteren, als antwoord op een dreigende marginalisering van de huisarts ten opzichte van het toenemend aantal specialisten. Met een conferentie in Woudschoten (1959) gaf het genootschap het startschot voor een reeks ontwikkelingen die tot doel hadden het huisartsenvak op kwalitatief hoog niveau te brengen en te houden. De destijds geformuleerde functieomschrijving en het bijbehorend takenpakket van de huisarts komen in grote lijnen nog overeen met die van vandaag de dag.

In de beginjaren lag de nadruk op onderzoek in de praktijk van de huisarts, op onderwijs aan studenten en artsen in opleiding tot huisarts en op verslaglegging van de contacten met patiënten. Het NHG profileerde zich als een voorname hoeder en ontwikkelaar van het kwaliteitsbeleid binnen de huisartsgeneeskunde. Belangrijke pijlers van dit beleid zijn de NHG-standaarden, een uitgebreid en geaccrediteerd bij- en nascholingsprogramma en het recent ontwikkelde systeem van praktijkaccreditering.

nhg-standaarden

In 1989 bracht het NHG zijn eerste standaard uit. De standaarden bevatten richtlijnen en adviezen voor de diagnostiek en de behandeling van veelvoorkomende aandoeningen in de huisartspraktijk. Enkele voorbeelden van standaarden zijn ‘Acne’, ‘Migraine’ en ‘Kinderen met koorts’. De richtlijnen zijn ‘evidence-based’; ze worden onderbouwd door resultaten uit wetenschappelijk onderzoek.

Inmiddels is er voor 85 concrete klachten, aandoeningen of risicofactoren een standaard ontwikkeld,1 die samen ongeveer 80 van het totale aantal klachten in de huisartspraktijk omvatten. De standaarden zijn een succes binnen de beroepsgroep: uit onderzoek is gebleken dat in 2001 ongeveer driekwart van de richtlijnen wordt gevolgd.2 Hierbij moet worden aangetekend dat sommige richtlijnen beter worden gevolgd dan andere en dat de ene huisarts ze beter volgt dan de andere. Zo houden huisartsen zich wat betreft het verwijzen bij een klacht vaker aan de richtlijn dan bijvoorbeeld bij het voorschrijven van antibiotica (89 versus 62).

Huisartsen vinden een schat aan informatie in de standaarden; ze vormen een weerslag van de stand van wetenschap en praktijk. Met iedere standaard wordt een hoofdstuk geschreven van het ‘leerboek van de huisartsgeneeskunde’. Medisch specialisten zijn door de richtlijnen op de hoogte waar huisartsen voor staan en patiënten kunnen weten wat zij van de huisarts mogen verwachten.

Bij sommige veelvoorkomende onderwerpen zoals diabetes mellitus, hypertensie of hypercholesterolemie wordt een multidisciplinaire standaard opgesteld waar zowel huisartsen als specialisten mee kunnen werken. Dit blijkt geen simpel proces. De benadering van de klacht is bij de huisarts anders dan bij de specialist: de a-priorikans dat er sprake is van een ernstige aandoening is bij de laatste bijvoorbeeld veel groter, waardoor men sneller voor een ander medisch traject kiest. Ook komen mogelijkheden op gebied van diagnostiek en behandeling niet overeen.

Opstellen van een standaard

Een standaard wordt opgesteld in een werkgroep van 6-8 huisartsen, ondersteund door wetenschappelijke medewerkers van het NHG. Een combinatie van gepubliceerde wetenschappelijke resultaten (met name systematische literatuurstudies) met ervaring van de huisartsen vormt de basis voor een richtlijn. De werkgroep komt met een conceptversie, waar huisartsen van buiten deze groep en deskundigen op het gebied van het betreffende onderwerp vervolgens commentaar op geven. De grote betrokkenheid van huisartsen en huisartsen-in-opleiding bij de richtlijnontwikkeling draagt waarschijnlijk bij aan het succes ervan binnen de beroepsgroep en het NHG hecht dan ook grote waarde aan hun rol. Goedkeuring van een autorisatiecommissie is de laatste stap alvorens de standaard breed wordt verspreid. Alle standaarden worden regelmatig herzien om ze actueel te houden.

Het NHG wil de standaarden gemakkelijk beschikbaar maken voor zowel huisarts als patiënt. Behalve op de site van het NHG zijn de standaarden in boekvorm verkrijgbaar en worden nieuwe standaarden en herzieningen gepubliceerd in het tijdschrift Huisarts en Wetenschap. Voor patiënten is de informatie in aangepaste vorm beschikbaar: deze zogenaamde ‘patiëntenbrieven’ kunnen zij in vrijwel iedere praktijk verkrijgen.

bij- en nascholing

Publicatie alleen is niet voldoende om de richtlijnen deel te laten uitmaken van de dagelijkse praktijk van huisartsen.3 Daarom heeft het NHG een omvangrijk en met de standaarden samenhangend scholingsprogramma ontwikkeld. Bepaalde onderdelen hiervan leggen de nadruk op kennisoverdracht, andere richten zich op invoering van nieuwe inzichten in de praktijk.

De reeks programma’s voor individuele nascholing brengt geactualiseerde informatie, geordend per klacht, aandoening of risicofactor, nog eens onder de aandacht. De programma’s zijn beschikbaar in zowel papieren als digitale vorm. Meer dan 2500 huisartsen hebben een abonnement voor tien onderwerpen per jaar, maar afzonderlijke onderwerpen zijn ook beschikbaar op de website van het NHG.

Hoewel men deze programma’s individueel kan doornemen, wordt groepsgewijze behandeling ervan vanuit het NHG gestimuleerd. Elk programma bevat toetsvragen. Deze kan men ingevuld opsturen naar het NHG. De antwoorden gaan met een toelichting retour en het NHG kent vervolgens accrediteringspunten toe (gemiddeld 2 punt per programma). Sinds 1996 moeten huisartsen aan kunnen tonen jaarlijks 40 uur geaccrediteerde deskundigheidsbevordering gevolgd te hebben om voor herregistratie in aanmerking te komen. Herregistratie wordt bijgehouden door de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC) op vijfjaarlijkse basis.

De programma’s voor individuele nascholing worden aangevuld met ‘verdiepingsmodules’. Deze modules zijn ontwikkeld om de huisarts van concreet advies te voorzien hoe deze de nieuwe kennis en inzichten ook daadwerkelijk kan invoeren op organisatorisch niveau. Welke afspraken moet de huisarts maken met praktijkverpleegkundigen, praktijkassistenten en collega’s om veranderingen in de praktijk te brengen? De verdiepingsmodules kunnen daarnaast ook als leidraad gelden bij regionaal overleg, waarbij vaak meerdere disciplines aanwezig zijn.

Voor het farmacotherapieoverleg (FTO), een bijeenkomst waar huisartsen en apothekers allerlei zaken aangaande het voorschrijven van geneesmiddelen bespreken, hebben het NHG en het Nederlands Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (DGV) speciale FTO-modules ontwikkeld.

Kwaliteitscoördinatoren

Nascholing in groepsvorm blijkt effectiever dan op eigen houtje aan de slag gaan.4-6 Het effect is nog groter indien men op regelmatige basis bij elkaar komt. Deze vorm van nascholing is goed op gang gekomen in de jaren tachtig van de vorige eeuw, toen de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) het initiatief nam om trainingen voor begeleiders van nascholingsgroepen te organiseren. In 2004 kwam hieraan een einde omdat de hiervoor beschikbare gelden door Zorgverzekeraars Nederland zijn ondergebracht in nieuw opgezette regionale ondersteuningsstructuren (ROS). Dit zijn maatschappelijke ondernemingen die met een budget van 20 miljoen euro per jaar financiële en andere ondersteuning bieden aan beroepsbeoefenaars in de eerstelijnszorg.

De monodisciplinaire kwaliteitsverbetering in de huisartspraktijk blijft binnen het ROS-beleid helaas onderbelicht. Het NHG probeert hierop samen met de LHV en regionaal opererende huisartsen die kwaliteitsverbetering nastreven te reageren. Het opleiden van erkende kwaliteitscoördinatoren, huisartsen die in de plaatselijke huisartsengroep de aanjager in bevordering van het kwaliteitsbeleid kunnen zijn, maakt hier deel van uit.

Van theorie naar praktijk

Idealiter springt men bij nascholing in op bestaande lacunes in kennis en vaardigheden bij huisartsen of brengt men nieuwe inzichten onder de aandacht. Logischerwijs is nascholing effectiever als er behoefte aan bestaat bij de doelgroep. Het ligt voor de hand van tevoren te inventariseren welke onderwerpen hiervoor in aanmerking komen. Huisartsen zouden echter geneigd zijn uit de landelijk en regionaal aangeboden cursussen met name te kiezen voor nascholing in onderwerpen waar zij al goed in zijn, zo wil de overlevering.

Daarnaast profileert de farmaceutische industrie zich prominent op de nascholingsmarkt. Het gevaar hiervan is dat marketingbelangen de agenda bepalen en er aan bepaalde aandoeningen disproportioneel veel aandacht wordt besteed. Voorbeelden hiervan zijn serotonineheropnameremmers (SSRI’s) bij de behandeling van depressies en angststoornissen, maagmiddelen, statinen, antihypertensiva en hormoonvervangende behandeling in de postmenopauze.

Rol praktijkmedewerkers

Het effect van nascholing neemt nog verder af als het op de huisarts persoonlijk aankomt om deze verandering door te voeren binnen zijn praktijk. Het NHG richt zich om die reden ook op praktijkassistenten en -verpleegkundigen. Zij blijken een centrale rol te spelen bij het bereiken van veranderingen in de praktijkorganisatie. Met dit doel voor ogen ontwikkelde het NHG speciaal voor deze beroepsbeoefenaren de ‘Praktijkwijzer’. Hierin worden aspecten van de spreekuurorganisatie belicht, evenals de praktijkvoering voor de gestructureerde behandeling en begeleiding van patiënten met chronische aandoeningen zoals diabetes of astma/COPD en voor cardiovasculair risicomanagement.

Kaderopleidingen

Huisartsen staan positief tegenover groepsgewijze didactiek. De door het NHG ontwikkelde ‘kaderopleidingen’ springen hierop in: het zijn meerjarige vervolgopleidingen voor huisartsen die geïnteresseerd zijn in een bepaald deelgebied binnen het vak. Op parttimebasis worden zij opgeleid tot docent, consulent of contactpersoon en kunnen in die rol de collega’s binnen hun district stimuleren tot kwaliteitsverbetering. De klinische kaderopleidingen, verzorgd door de universitaire huisartseninstituten, hebben thema’s zoals ‘palliatieve zorg’ of ‘astma/COPD’. In de niet-klinische kaderopleidingen staan bijvoorbeeld ‘supervisie en coaching’ of ‘beleid en beheer’ centraal.

praktijkaccreditering

Met het oog op kwaliteitsverbetering van de gezondheidszorg heeft het NHG in samenspraak met het Centre for Quality of Care Research (WOK) in 2005 een systeem voor praktijkaccreditering ontwikkeld.7 8 Als een huisartspraktijk het accrediteringstraject met goed gevolg heeft doorlopen, krijgt deze het NHG-keurmerk. Dit keurmerk draagt uit dat er systematisch en continu wordt gewerkt aan kwaliteitsverbetering van de geleverde zorg.

Accreditering is vooral gericht op het proces dat zich afspeelt tussen de huisarts of de praktijkmedewerker en de patiënt. Een onafhankelijke consulent toetst de praktijk op drie onderdelen: de organisatie van de praktijk, de medische zorg en het oordeel van de patiënt. De huisarts en de praktijkmedewerkers geven hierover ook hun mening en deze resultaten vormen samen het rapport op basis waarvan concrete verbeteringsdoelen en -plannen worden geformuleerd. De inzet van een door het NHG getrainde praktijkconsulent is hierbij vereist, omdat dit de beste garantie blijkt voor het welslagen van de veranderingen.9 Een NHG-accrediteur beoordeelt vervolgens of het proces op de juiste manier is verlopen. Het NHG-keurmerk krijgt men steeds voor een jaar, waarna opnieuw onafhankelijke toetsing plaatsvindt.

Om de maatschappelijke waarde van het keurmerk te verhogen, zijn de facetten waarop een praktijk getoetst wordt continu in ontwikkeling. De praktijken die zich inzetten om het keurmerk te verkrijgen genieten waardering voor hun inspanningen. Zo staan de verschillende zorgverzekeraars in de voorwaarden voor contractering positief ten opzichte van huisartspraktijken met een NHG-keurmerk. Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg steunt het traject. Inmiddels zijn meer dan 2,2 miljoen Nederlanders ingeschreven bij een huisartspraktijk die deelneemt aan de praktijkaccreditering.

toekomstplannen

Het NHG wil de wetenschappelijk onderbouwde uitoefening van de huisartsgeneeskunde bevorderen. Via het internet en georganiseerde wetenschappelijke databases is het steeds makkelijker om op de hoogte te blijven van de recentste ontwikkelingen. Het zal een uitdaging zijn de richtlijnen inhoudelijk vrijwel gelijk op te laten lopen met de nieuwste wetenschappelijke inzichten. Hierbij moet het NHG waken voor haar kwaliteit: alleen bewezen structurele resultaten mogen tot aanpassing van een standaard leiden.10

Ook het vergroten van de wetenschappelijke aandacht voor de ‘kleine kwalen in de huisartspraktijk’ zoals slapeloosheid of gordelroos, zou een toekomstig agendapunt kunnen zijn. Deze klachten vormen immers een groot deel van de problematiek waar de huisarts mee te maken heeft, terwijl er weinig evidence-based onderzoek naar is gedaan. Het NHG zal steeds meer ‘nieuwe media’ in moeten zetten om de kennisoverdracht te maximaliseren. Het digitaal aanbieden van alle standaarden, modules en praktijkwijzers gebeurt al en de mogelijkheden op dit gebied zijn legio: ook de nascholing, toetsing en het bijbehorende puntensysteem kan digitaal verwezenlijkt worden. Daarbij zou het aanbod van nascholing specifieker afgestemd kunnen worden op de behoefte die er bij de huisartsen voor bestaat door gebruik te maken van een enquête per e-mail, om op die manier in kaart te brengen waar extra onderwijs lacunes moet opvullen.

beschouwing

De ‘identiteitscrisis’ van de huisartsgeneeskunde werd halverwege de twintigste eeuw bezworen door het NHG. Dit genootschap speelde de afgelopen vijftig jaar een cruciale rol in het opzetten en uitvoeren van een gedegen kwaliteitsbeleid voor de huisartsgeneeskunde en gaf het vak daarmee een eigen gezicht. De NHG-standaarden, als basis voor doelmatige zorg, bleken een groot succes bij de beroepsgroep en dienen daarnaast als aanknopingspunt voor andere activiteiten ter bevordering van kwaliteit.

Het onderlinge verband tussen de verschillende initiatieven zal in de toekomst worden voortgezet: bijscholing benadrukt wat de richtlijnen al uitdragen en bij werkelijke doorvoering van veranderingen zijn nieuwe zorgprofessionals zoals de praktijkverpleegkundige betrokken. De huisarts zelf wordt de mogelijkheid geboden zich verder te bekwamen op een deskundigheidsgebied naar keuze, waarna hij de nieuw verworven kennis over kan brengen op collega’s. Praktijkaccreditering tot slot zorgt voor een aansprekend keurmerk in de huisartsgeneeskunde. Al met al voldoende materiaal om nog eens vijftig jaar aan de slag te kunnen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Wiersma Tj, Goudswaard AN, redacteuren. NHG-standaarden voor de huisarts 2007. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006.

  2. Braspenning JCC, Schellevis FG, Grol RPTM, redacteuren. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. Utrecht: NIVEL; 2004.

  3. Field MJ, Lohr KN, editors. Guidelines for clinical practice: from development to use. Committee on Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine. Washington: National Academic Press; 1992.

  4. Grol RPTM. Effecten van onderlinge toetsing proefschrift. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; 1987.

  5. Verstappen W. Towards optimal test ordering in primary care proefschrift. Maastricht: Universiteit Maastricht; 2004.

  6. Beyer M, Gerlach FM, Flies U, Grol R, Król Z, Munck A, et al. The development of quality circles/peer review groups as a method of quality improvement in Europe. Results of a survey in 26 European countries. Fam Pract. 2003;20:443-51.

  7. Hombergh P van den, Grol R, Hoogen HJ van den, Bosch WJ van den. Assessment of management in general practice: validation of a practice visit method. Br J Gen Pract. 1998;48:1743-50.

  8. Grol R, Wensing M, Mainz J, Jung HP, Ferreira P, Hearnshaw H, et al. Patients in Europe evaluate general practice care: an international comparison. Br J Gen Pract. 2000;50:882-7.

  9. Tacken MAJB. Quality of preventive performance in general practice: the use of routinely collected data proefschrift. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen; 2005.

  10. Braspenning JCC, Pijnenburg L, Veld CJ in ’t, Grol RPTM, redacteuren. Werken aan kwaliteit in de huisartsenpraktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005.

Auteursinformatie

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Implementatie, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht.

Hr.C.J.in ’t Veld, huisarts.

Radboud Universiteit, Centre for Quality of Care Research (WOK), Nijmegen.

Hr.prof.mr.dr.R.P.T.M.Grol, psycholoog.

Contact hr.C.J.in ’t Veld (c.intveld@nhg.org)

Gerelateerde artikelen

Reacties