Snelle diagnostiek van psittacose met behulp van een recent ontwikkelde realtime-PCR

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1889.

Psittacose is een volgens de Infectieziektenwet meldingsplichtige zoönose die wordt veroorzaakt door Chlamydophila psittaci. Dit obligaat intracellulair levende micro-organisme wordt overgebracht door vele soorten vogels, waarvan de papegaai het bekendst is. Infectie met C. psittaci kan asymptomatisch verlopen, maar kan ook verschijnselen geven die variëren van een licht, griepachtig beeld tot een fulminante en soms fatale pneumonie. De ziekte wordt veelal gekenmerkt door plotseling ontstane hoge koorts, koude rillingen, ernstige hoofdpijn, spierpijn en een niet-productieve hoest.1 Een beschrijving van klinische verschijnselen, diagnose en behandeling staat in een recent artikel van Haas et al. in dit tijdschrift.2

Het stellen van de diagnose ‘psittacose’ is niet gemakkelijk doordat het kweken van de verwekker arbeidsintensief, moeilijk en tijdrovend is; een zekere diagnose kan meestal pas achteraf gesteld worden met behulp van serologisch onderzoek. Wij ontwikkelden een realtime-PCR, waarmee de diagnostiek is verbeterd. In dit artikel beschrijven wij hoe door routinematige toepassing van deze PCR bij 7 patiënten snel de diagnose gesteld kon worden. In de volgende ziektegeschiedenis wordt een van deze casussen uitgebreider beschreven.

ziektegeschiedenis

Patiënt A was een man van 37 jaar, dierenarts van beroep, die werd opgenomen met productief hoesten, koorts tot 40,5°C en koude rillingen nadat hij al een week klachten had gehad van verkoudheid en hoofdpijn. Hij had 3 weken tevoren deelgenomen aan een activiteit met papegaaien. Op de thoraxfoto was een klein infiltraat in de linker onderkwab te zien. Patiënt werd in het ziekenhuis behandeld met amoxicilline 500 mg 4 dd en claritromycine 500 mg 2 dd. In de urine werd geen Legionella-antigeen aangetoond. Op een sputummonster van de 3e opnamedag werd de realtime-PCR voor DNA van C. psittaci toegepast; de uitslag bleek positief. Na enkele dagen kon de patiënt in goede conditie uit het ziekenhuis worden ontslagen. Tijdens de opname kon de diagnose ‘psittacose’ niet met serologisch onderzoek gesteld worden. Voor dit onderzoek werden verschillende tests gebruikt, waaronder de complementbindingsreactie en diverse ELISA’s voor IgM, IgA en IgG. Pas in een tweede serummonster, dat 2 weken na het eerste was afgenomen, kon een significante titerstijging worden vastgesteld, waarmee de diagnose retrospectief werd bevestigd. Achteraf bleek deze patiënt een van de slachtoffers te zijn van een tot dan toe niet herkende epidemische verheffing van psittacose.

beschouwing

Infecties die veroorzaakt zijn door niet of moeilijk te kweken micro-organismen, zoals C. psittaci, worden vaak serologisch vastgesteld; dat gebeurt meestal pas achteraf. De PCR en andere moleculaire technieken bieden de mogelijkheid om de diagnose gedurende het actieve ziekteproces te stellen, zodat de patiënt direct adequaat behandeld kan worden. Behalve bij de besproken patiënt hebben wij bij 6 anderen de diagnose ‘psittacose’ kunnen stellen met de PCR (tabel). Bij al deze patiënten kon DNA van C. psittaci aangetoond worden door toepassing van de PCR op sputum of bronchiaal secreet. De PCR is gericht op de regio tussen het 16S- en het 23S-ribosoomgen van C. psittaci (nog ongepubliceerde data). De resultaten konden bevestigd worden met een elders ontwikkelde PCR die gericht is op een ander gen, namelijk het gen van het buitenmembraaneiwit (ompA).3

Met de realtime-PCR werd respiratoir materiaal – sputum, bronchiaal secreet en keeluitstrijken – onderzocht van 92 patiënten met een buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie, bij wie met serologisch onderzoek van gepaarde bloedmonsters een Chlamydophila-infectie was uitgesloten. De PCR-uitslag was bij allen negatief, wat aantoont dat de kans op fout-positieve uitslagen klein is (resultaten niet elders gepubliceerd).

In de tabel is te zien dat bij 3 van de 7 patiënten met een positieve PCR-uitslag de diagnose ‘psittacose’ ook serologisch gesteld kon worden; dit gebeurde met een serummonster uit de acute fase en met een monster van reconvalescentenserum. Maar bij 3 andere patiënten uit deze groep was de serologische uitslag niet conclusief en bij 1 zelfs negatief. Hoewel de realtime-PCR op basis van de nu beschikbare gegevens een goede sensitiviteit en specificiteit lijkt te hebben, is gezien de kleine patiëntenaantallen aanvullend onderzoek nodig voor verdere beoordeling van de testkenmerken.

Anders dan met het serologisch onderzoek kon met de PCR in alle gevallen de diagnose tijdens de ziekenhuisopname gesteld worden, vaak zelfs in het begin, waardoor de patiënten snel adequate therapie met doxycycline of een macrolideantibioticum konden krijgen. Snelle diagnostiek is ook belangrijk voor tijdige melding in het kader van de Infectieziektenwet. Tot slot maakt de combinatie van PCR met DNA-sequentieanalyse het mogelijk om het genotype van C. psittaci vast te stellen. Deze informatie is van belang bij het opsporen van de bron van besmetting. Zo heeft men kunnen vaststellen dat papegaaien waarschijnlijk de bron vormden van een uitbraak van infectie met C. psittaci op een faculteit Diergeneeskunde.4

Bij een recente uitbraak van psittacose onder de bezoekers van een vogelbeurs is de realtime-PCR eveneens van diagnostische waarde gebleken, zoals Berk et al. elders in dit tijdschriftnummer beschrijven.5

conclusie

Psittacose is een door vogels overgebrachte, potentieel ernstige ziekte. Met de beschreven PCR kan de diagnose op een snelle en specifieke manier gesteld worden. Dit is van belang voor een juiste antibioticumkeuze en voor epidemiologisch onderzoek, waarbij de mogelijkheid tot genotypering bijdraagt aan het opsporen van de bron van besmetting.

Drs.A.J.Meinders, internist-intensivist, dr.D.H.Biesma, internist-hematoloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, en dr.J.J.Mager, longarts, Mesos Medisch Centrum, Utrecht, stelden klinische gegevens ter beschikking en prof.dr.C.M.J.E.Vandenbroucke-Grauls, arts-microbioloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam, gaf commentaar op het manuscript.

De ziektegeschiedenis van patiënt A is afgedrukt met toestemming van belanghebbende.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.