Simplisme

Opinie
Joost Zaat
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:B1369

De verkiezingsdiscussie over zorg is door politieke partijen en allerhande stemwijzers teruggebracht tot 3 stellingen: de wenselijkheid van één Nationaal Zorgfonds, het opheffen van het eigen risico en de wenselijkheid van een levenseindepil. Dat het zo simpel was, had ik in de praktijk van alledag nog niet gezien.

Er is een rare nostalgie naar het Nederland van vroeger, vooral bij hen die er toen nog niet waren. De woordvoerders van de SP en PVV beweerden 2 weken geleden met droge ogen in Trouw zelfs dat de zorg in de jaren 50 en 60 van de vorige eeuw veel beter was dan nu. Het was vroeger helemaal niet beter, dames. Toen lagen er 12 mensen op een zaal, gingen heel zieke mensen gewoon dood omdat er geen behandeling was, kreeg je op je 45e je eerste infarct dat je vaak niet overleefde en werden mensen met ernstige psychiatrische ziekten hun hele leven in de bossen opgesloten. Houd toch eens op met het roeptoeteren van onheilsdreigingen. De zorg in Nederland is prima, we hebben helemaal niet bezuinigd de afgelopen jaren en het idee dat weer een verandering ‘alles’ beter maakt is simplistische, dystopische flauwekul. Zorgstelsels zijn ingewikkeld en niet zomaar te veranderen, hier niet en in de VS ook niet. Lees het heldere artikel over Obamacare en kijk vooral naar het hele ingewikkelde schema: één bolletje eruit en het hele kaartenhuis stort in (C3363). Met dat nostalgische Nationaal Zorgfonds lossen we helemaal niks op.

In onze verkiezingenserie gaat het deze keer onder andere over euthanasie bij een voltooid leven (C3339). Kun je als je zelf dood wilt van iemand anders verlangen of zelfs eisen dat hij je daarbij helpt? Recht op beschikking van eigen leven botst met het geven van zinvolle betekenis in relaties én met de wens voor die uitvoering iemand anders verantwoordelijk te maken – de dokter of een nieuwe stervensbegeleider of hoe we zo iemand ook gaan noemen. Heel bewust tekende ik de petitie over het niet doodmaken van diepdemente patiënten als ze dat zelf niet meer kunnen aangeven. Euthanasie is een mogelijkheid iemand bij bewustzijn afscheid te laten nemen van het leven en van zijn of haar dierbaren. Als dát niet meer kan, blijft het gewoon doodmaken over. Daarover ging de uitspraak in die petitie en helemaal niet over de morele superioriteit van de dokter zoals in NVVE-kringen werd beweerd.

Dezelfde ergernis over vereenvoudiging van het sterven bekroop me bij het lezen van de tuchtuitspraak over afdwingbaarheid van palliatieve sedatie. Ook die uitspraak en het commentaar van Aart Hendriks en Bert Keizer (D1502) moet u beslist lezen als u niet van simplisme houdt.

Gerelateerde artikelen

Reacties

Anneke
adebres

Beste Joost,

Natuurlijk is de zorg complex en is het goed organiseren daarvan een gigantische opgave. Dat heb ik in en buiten de spreekkamer ook zo ervaren in de bijna 4 decennia van mijn (huis-)artsenbestaan. Maar, als je van het initiatief tot een Nationaal Zorgfonds slechts kunt aangeven, dat het nostalgisch is, dan is dat ook niet vrij van een simpele weergave. Langzamerhand zien velen in, dat het princiepe van marktwerking in de zorg niet werkt; wij, zorgverleners, willen samenwerken voor het optimale resultaat, al zijn we wel in voor openlijke concurrentie op kwaliteit!

Een vastgelopen machine moet je proberen vlot te trekken, en dat is wat het Nationaal Zorgfonds voor ogen staat. Dus niks terug naar vroeger, maar vooruit naar beter, met aandacht voor alles wat we koesteren: van het tere gesprek in de spreekkamer tot de harde realiteit van de beperkingen, de grenzen aan de zorg. De contract-tsunami, die is ontstaan met de marktwerking kunnen we missen als kiespijn, maar belangrijke regionale samenwerking, die ondanks alles toch ontstaat, kan de weg wijzen naar een beter systeem, waarin de daadwerkelijke zorg kan floreren. Daarvoor heeft het Nationaal Zorgfonds geen blauwdruk, maar wel een denktank. Doe daarin vooral mee, zodat je niet hoeft te mopperen, maar je constructieve zelf kan inzetten; je bent van harte welkom.

Met vriendelijke groeten, Anneke de Bres.

Joost
Zaat

Beste Anneke

Dank voor je uitnodiging. Een redactioneel hoort reactie op te roepen. Ik kreeg al commentaar over mijn standpunt over euthanasie bij dementie en nu ook over het Nationaal Zorgfonds. Er zijn een aantal redenen om niet weer een herziening van het stelsel te bepleiten:

  1. We hebben nauwelijks marktwerking. Verzekeraars kopen niet op kwaliteit in (binnenkort hebben we daar een onderzoeksjournalistiek artikel over). Waar hebben we het dus over?
  2. Zorgverzekeraars hebben van de politiek de opdracht gekregen de kosten in de hand te houden en dat lijkt me eigenlijk ook wel terecht. We geven aan zorg bijna meer uit dan aan sociale zekerheid (even afhankelijk wat je precies meeneemt). Volgend jaar lopen de convenanten af, en moet een nieuwe minister van VWS nog maar zien dat er met een macrobeheersingsinstrument iets te doen valt.
  3. De zorgkosten zijn gewoon de afgelopen jaren gestegen, zij het minder hard dan voorheen.
  4. De zogenaamde marketingkosten van verzekeraars zijn – hoewel zeer irritant – een schijntje van de zorgkosten. Dat kan nauwelijks een argument zijn om het héle stelsel te veranderen.
  5. Transitie naar een Nationaal Zorgfonds kost veel aan transitiekosten zonder dat duidelijk is of dat verbetering van kwaliteit op levert. In onze Gezondheidsstemwijzer volgende week staan de cijfers nog eens (op basis van CPB-berekeningen)
  6. Samenwerken kan prima binnen het huidige stelsel. Een zorgfonds lost gebrek aan samenwerking niet op. Dokters werken niet samen om allerlei redenen, maar meestal niet omdat het niet zo mogen.
  7. Gezondheidszorg als voorziening i.p.v. recht, zoals nu, kan net zo goed tot een beperking van budgetten leiden als in de huidige situatie (en volgens veel deskundigen zelfs sneller).
  8. Ooit tevreden NHS-medewerkers gehoord? 

Het kan allemaal beter in Nederland, maar daarvoor heb je helemaal geen disruptie nodig. Dit systeem piept een beetje, maar een nieuw systeem zal ongetwijfeld anders kraken. 

Joost Zaat

Herman
suichies

Beste Joost

Je geeft wel heel simplistische voorstelling van zaken over de noodzaak van verandering. Jij vindt het systeem van meer dan 60 polissen met >1400 mogelijkheden om dezelfde zorg te verzekeren blijkbaar normaal. Zoals je zelf aangeeft is er nauwelijks marktwerking. Kan je me dan uitleggen wat de meerwaarde is van marktje spelende zorgverzekeraars? Vooral in eerstelijn, maar ook in 2e lijn als je op >100 plaatsen onderhandelt over de prijs van een heupoperatie die toch, state of the art overal gelijk is maar een verschillende prijs kent. Kun je me uitleggen waarom bijna alle huisartsen middels de "HetRoerMoetOm" beweging vragen om verandering? Of waarom de GGZ in opstand komt tegen onjuist gebruik van ROMmen? Zorgverzekeraars kregen een opdracht, maar als ze die opdracht niet aankunnen (hoofdlijnenakkoorden is toch gewone budgetpolitiek) kunnen ze toch de opdracht teruggeven? En je noemt de marketingkosten slechts een schijntje? De 565 miljoen die ze nu meer uitgeven dan in 2005 is wel bijna een kwart van het totale huisartsenbudget. En ja, ik heb tevreden NHS medewerkers gehoord. Maar jij beseft blijkbaar niet dat de problemen daar vooral voortkomen uit het feit dat Engeland 1/3 minder over heeft voor haar zorg (9,1 % vs 12,9% v/h BNP) Bovendien is een NZF geen NHS. Waarom spiegel je niet met Scandinavië? En om over een ontwrichtend NZF te spreken is dus ook bangmakerij. De financiële onderbouwing daarvan is overigens nog nergens weerlegd. Ik snap dat je reacties uit wil lokken, maar iets meer nuance kan geen kwaad

Glenn
Mitrasing

We gaan maar even de geschiedenis in. De introductie van het private systeemmodel Zorgstelsel 2006 beoogde juist concurrentie tussen verschillende zorgverzekeraars. Het is, nogmaals, in juridische zin een privaat stelsel. Die zorgverzekeraars zouden met elkaar moeten concurreren op prijs en op kwaliteit om de gunst van de verplicht verzekerde die jaarlijks zou kunnen wisselen. De verplicht verzekerde stond centraal bij aanvang.  Van concurrentie tussen zorgverzekeraars is geen sprake constateert de NZa in haar Monitor ook maar ze  volstaat met de stelling dat dreiging van concurrentie ook concurrentie is. Nul bewijs voor.  In een privaat stelsel is zorg een te verzekeren consumptiegoed. Dus kan het in de schadeverzekeringen worden ondergebracht. Schade is een open einde regeling. Budgetten bestaan daar niet en daarom eist de EU terecht dat een schadeverzekeraar reserves moet aanhouden om de verzekerden ten allen tijde tegemoet te kunnen komen: contract is contract. Daarom die buffers. Daarom die Solvency 2 aanscherping. Contract is contract en een verzekeraar moet iedereen accepteren en dat met alleen de ex ante verevening. Heeft de patient in deze wat te zeggen? Amper. Kijken we naar dure geneesmiddelen dan is het geluk of pech of je daar voor in aanmerking komt. Budget van het ziekenhuis gaat boven het belang van de patient constateren we ook maar droogjes. Niet voor niets adviseerden de RVS en SER negatief over de introductie van dit zorgstelsel: marktwerking vóór en dóór ambtenaren.

Last but not least: de NHS vergelijking bij tegenstanders van een Nationaal Zorgfonds  is haast obsessief te noemen. Vermeld dan ook dat de NHS structureel kapot gemaakt wordt door onderfinanciering: een veel lager percentage van het BBP wordt door de overheid ingezet.

Renske
Leyten

De onvrede over het huidige stelsel afdoen met “het systeem piept een beetje” roept vragen op over de realiteitszin van de heer Zaat. Waarom sluit hij de ogen voor de grove weeffouten van het huidige stelsel? De zorg is minder toegankelijk, niet betaalbaar voor iedereen en zorgprofessionals moeten productiedraaien en kunnen minder goed aansluiten bij de behoefte van de patiënt. We hebben in Nederland kwalitatief hoogstaande zorg, ondanks het huidige stelsel. We hebben goede zorg doordat zorgprofessionals intrinsiek gemotiveerd zijn om goede zorg te verlenen en alles zullen doen om hun patiënt te helpen. Recent onderzoek toont bijvoorbeeld aan dat veel huisartsen en apothekers gratis medicijnen meegeven aan patiënten die door het hoge eigen risico en de eigen bijdrage geen medicijnen ophalen bij de apotheek. Er treden allerlei mechanismen in werking treden om de mensen die buiten de boot vallen te ondersteunen. Dit is dweilen met de kraan open.
Het is onjuist dat zorgstelsels niet zomaar te veranderen zijn. Het is een uitdrukkelijke keuze geweest om de zorg via concurrerende zorgverzekeraars (marktwerking!) die de zorgaanbieders laten  concurreren op producten (marktwerking!) te organiseren. Dat de beweging voor het Nationaal ZorgFonds binnen 10 maanden al meer dan 250.000 sympathisanten heeft, laat zien dat er ook de wens is voor een andere keuze. De vraag is al lang niet meer of het huidige stelsel op de schop gaat, maar wanneer dit gaat gebeuren. De plannen van het Nationaal ZorgFonds gaat uit van samenwerken boven winst maken en concurrentie, vertrouwen in de professional in plaats van knellend wantrouwen. 
De beloftes van de marktwerking, namelijk een zo hoog mogelijke kwaliteit voor een zo laag mogelijke prijs, zijn inderdaad niet uitgekomen. Het feit dat er in de praktijk niet op kwaliteit wordt ingekocht, is nogal wat. Inkoop op louter prijs leidt tot excessen; de zorgverzekeraar bepaalt wat de zorgprofessional mag declareren en kijkt zo mee tot in de behandelkamer. Een zorgverzekeraar die op de stoel van de arts zit, daar zit niemand op te wachten. De zorgkosten stijgen voornamelijk door nieuwe behandelingen. De uitdaging is dus hoe we de prijzen van medicijnen omlaag kunnen krijgen. Ontwikkelkosten van geneesmiddelen en apparatuur zouden openbaar moeten worden, zodat we niet te veel betalen. Kosten kunnen beheerst worden door meer samen te werken, in plaats van te concurreren. Samenwerken kan binnen het huidige stelsel (mits binnen de regels van de mededinging), maar het wijkt af van de basis, namelijk concurrentie.

Een stelselwijziging kost geld, zo betoogt het CPB. Het levert ook geld op. Zorgverzekeraars hebben 11 miljard op de plank liggen, wat nu niet terug vloeit naar de bevolking. Daarnaast wordt aanzienlijk bespaard op bureaucratie en overhead kosten. Onder het Nationaal ZorgFonds blijft zorg ten alle tijden een recht. Het recht op zorg is namelijk de basis.

Groet, Renske Leijten, 

Tweede Kamerlid voor de SP

PS: anders dan de kop van het dubbelinterview in Trouw suggereert heb ik nergens in het interview gezegd dat de zorg in de jaren vijftig beter was. Dat kan iedereen nalezen.