Seksuele dysfunctie bij de man na operatieve behandeling wegens rectosigmoïdcarcinoom

Inleiding

Na operatieve behandeling van rectosigmoïdcarcinoom bij de man treedt frequent een stoornis op van de seksuele functie. Daar de literatuur niet duidelijk is over dit onderwerp en de verschillende auteurs elkaar tegenspreken, hebben wij een retrospectief onderzoek uitgevoerd naar de seksuele dysfunctie bij mannelijke patiënten, die in het Academisch Ziekenhuis Leiden zijn geopereerd wegens een rectosigmoïdcarcinoom.

PatiËnten en methoden

In de periode 1980 tot 1990 zijn op de afdeling Heelkunde-Oncologie van het Academisch Ziekenhuis Leiden 91 mannen geopereerd wegens een rectosigmoïdcarcinoom. Deze patiënten hadden een tumor die gelokaliseerd was op minder dan 20 cm afstand van de anus. Bij 34 patiënten werd een abdominoperineale resectie uitgevoerd (groep A), 57 patiënten ondergingen een lage anterieure resectie (groep B). In het begin van de onderzoeksperiode werd een tumorvrije marge van 5 cm onder de tumor vereist geacht om een lage anterieure resectie te verrichten, later ging men ervan uit dat een marge van slechts 2 cm voldoende was. In de latere periode kon derhalve vaker een lage anterieure resectie worden verricht. Van de beide groepen waren bij het begin van ons onderzoek nog 13 (groep A) en 28 (groep B) in leven (totaal 41 patiënten).

Uitgesloten van het onderzoek werden patiënten van 80 jaar en ouder (n = 6: 1 in groep A en 5 in groep B), zodat 35 patiënten in principe voor het onderzoek beschikbaar waren. Verder waren er 9 patiënten die niet in het onderzoek konden worden betrokken. Van hen verbieven er 3 (allen uit groep B) permanent in het buitenland. Wegens dementie kon 1 patiënt (groep A) niet meewerken aan een interview. Er konden 2 patiënten niet worden opgespoord (1 in groep A en 1 in groep B). In groep A was 1 patiënt die alleen Marokkaans sprak. In groep B weigerde 1 patiënt zijn medewerking. Er bleek 1 terminale patiënt (groep B) te zijn, die niet in staat was mee te doen aan het onderzoek. Bij de overgebleven 26 patiënten, 9 in groep A en 17 in groep B, konden wij de seksuele (dys)functie vaststellen aan de hand van een vragenlijst, tijdens een persoonlijk gesprek.

Deze vragenlijst, gebaseerd op gegevens uit de literatuur, bevatte vragen naar seksuele activiteit, libido, volledigheid en duur van de erectie en naar de mogelijkheid van het krijgen van orgasme en ejaculatie. Vooral naar een eventueel verschil met de seksuele functie voor de operatie werd geïnformeerd.

Bij alle patiënten werd het stadium van de ziekte vastgesteld volgens de door Astler en Coller gemodificeerde stagering van Dukes en de afstand van de eventuele anastomose ten opzichte van de anus.12

De gemiddelde leeftijd ten tijde van de operatie was 59,8 jaar (45-67 jaar) voor de uiteindelijke groep A en 59,5 jaar (43-75 jaar) voor de uiteindelijke groep B. Ten tijde van het interview was de gemiddelde leeftijd 65,2 jaar (51-72 jaar) voor groep A en 64,1 jaar (47-77 jaar) voor groep B.

Resultaten

In groep A hadden alle 9 patiënten en in groep B 10 van de 17 seksuele klachten die zij toeschreven aan hun operatie.

Seksuele activiteit en zin in seks

Van groep A (n = 9) waren 7 patiënten niet meer seksueel actief sinds de operatie; 2 van hen hadden geen zin meer in seks. Voor de operatie waren alle patiënten seksueel actief.

Van groep B (n = 17) waren 5 patiënten niet meer seksueel actief sinds de operatie; 4 van hen hadden geen zin meer in seks. Voor de operatie waren alle patiënten seksueel actief.

Erectie

In groep A hadden 8 patiënten voor de operatie een normale erectie; 1 patiënt had een onvolledige erectie (tabel 1). Na de operatie kon slechts 1 patiënt nog een volledige erectie krijgen, die echter van zeer korte duur was. Van de 3 patiënten die geen volledige erectie meer konden krijgen, kon 1 zijn erectie niet altijd lang genoeg volhouden. Van de patiënten konden er 5 geen erectie meer krijgen. Er werd geen verband gevonden tussen de leeftijd ten tijde van de operatie, de duur van de follow-up, de Dukes-stagering en de erectievermindering (zie tabel 1).

In groep B waren 2 patiënten die voor de operatie reeds een gestoorde erectie hadden. De overige patiënten hadden een normale erectie voor de operatie. Na de operatie hadden nog 9 patiënten een normale erectie, die bij 7 van hen lang genoeg duurde. Er waren 4 patiënten die na de operatie een onvolledige erectie hadden, 1 van hen kon zijn erectie ook niet altijd lang genoeg volhouden. De overige 4 patiënten konden geen erectie meer krijgen.

Er werd een verband gevonden tussen de afstand van de anastomose ten opzichte van de anus enerzijds en het verschil in de erectie voor en na de operatie anderzijds. Een kortere naadafstand ging vaker gepaard met erectievermindering dan een langere naadafstand; er was echter geen significant verschil. Geen verband werd gevonden tussen de leeftijd ten tijde van de operatie, de duur van de follow-up, de Dukes-stagering en de erectievermindering (zie tabel 1).

Orgasme en ejaculatie

In groep A konden 8 patiënten voor de operatie een normaal orgasme krijgen, 1 patiënt wist niet meer of hij dat kon. Na de operatie konden nog 2 patiënten een orgasme krijgen; bij 1 ging dit gepaard met een retrograde ejaculatie. Er was 1 patiënt die soms een orgasme had. Van de patiënten konden 5 geen orgasme en ejaculatie meer krijgen; dit waren allen patiënten die ook geen erectie meer konden krijgen.

In groep B konden 16 patiënten voor de operatie een normaal orgasme krijgen; 1 patiënt wist niet meer of hij dat kon. Na de operatie konden nog 12 patiënten een orgasme krijgen; bij 5 ging dit gepaard met een retrograde ejaculatie. Er konden 4 patiënten geen orgasme of ejaculatie meer krijgen; dit waren allen patiënten die ook geen erectie meer konden krijgen.

Beschouwing

Wij hebben getracht inzicht te krijgen in de seksuele functiestoornissen na operatieve behandeling wegens rectosigmoïdcarcinoom bij de man. In de literatuur wordt zowel de mate waarin de functie gestoord is als de ernst van de afwijking zeer wisselend opgegeven. Wij hebben de resultaten van 14 onderzoekers samengevat in tabel 2 voor abdominoperineale resectie en in tabel 3 voor lage anterieure resectie. De prevalentie van seksuele dysfunctie bleek te variëren van 15 tot 86 na abdominoperineale resectie en van 5 tot 91 na lage anterieure resectie. Het grootste onderzoek werd uitgevoerd door Bernstein en Bernstein,14 die gegevens analyseerden van patiënten van 10 klinieken. Van de in totaal 122 geïnterviewde patiënten bleek 53 tot 100 geen erectie meer te kunnen krijgen na een abdominoperineale resectie.

De meeste andere onderzoeken zijn gebaseerd op kleine aantallen patiënten, waardoor het moeilijk is om conclusies te trekken. Toch heeft men wel gemeend een significant verschil te kunnen vaststellen tussen de leeftijd van de patiënten en de mate waarin seksuele dysfunctie optrad na abdominoperineale resectie:9 bij de patiënten van 49 jaar en ouder kwam vaker seksuele dysfunctie voor dan bij patiënten jonger dan 49 jaar. Bij patiënten onder de 50 jaar die een abdominoperineale resectie hadden ondergaan, werd een vrij laag percentage seksuele dysfunctie aangetroffen (15 erectiestoornissen).13 Anderen daarentegen vonden geen verband tussen leeftijd en vóórkomen van seksuele klachten.8 Vooral bij patiënten bij wie een uitgebreide lymfklierdissectie was uitgevoerd, is een zeer hoog percentage potentiestoornissen gerapporteerd,3 helaas zonder te vermelden wat onder impotentie werd verstaan. Geen enkele auteur, met één uitzondering,9 kon een andere factor identificeren die de seksuele dysfunctie beïnvloedde, dan het type operatie.

Uit onze cijfers blijkt dat na de operatie een zeer hoog percentage van de patiënten niet meer seksueel actief was of geen zin meer had in seks. Na abdominoperineale resectie bleken al de 9 patiënten seksuele klachten te hebben, terwijl na lage anterieure resectie 10 van de 17 patiënten (59) klachten hadden. Impotentia erigendi bleek na abdominoperineale resectie bij 5 van de 9 patiënten voor te komen (56). Na lage anterieure resectie kwam impotentie bij 4 van de 17 patiënten voor (18).

Dat seksuele dysfunctie na anterieure resectie en vooral na abdominoperineale resectie veel voorkomt, is bekend uit de literatuur. Jones schreef reeds in 1942 over impotentie na abdominoperineale resectie: ‘I know of no way to prevent it if one is to do a radical operation for cancer’.18 Op theoretische gronden zou men denken dat het na een abdominoperineale resectie of na een lage anterieure resectie niet meer mogelijk is om een erectie te krijgen, gezien de ligging van de erectiestimulerende parasympathische vezels naast het rectum en gezien de radicaliteit van de operatie.19 Dat er niettemin patiënten zijn die na de operatie geen erectiestoornis ervaren, is moeilijk te begrijpen. Mogelijke verklaringen kunnen zijn: een afwijkende ligging van de parasympathische zenuwvezels dan wel een operatie die oncologisch minder radicaal is geweest. Het is ook goed denkbaar dat patiënten hun seksuele dysfunctie verzwijgen of verhullen, wellicht uit schaamte. Wij hebben overigens getracht deze dissimulatie zo klein mogelijk te houden door de patiënten steeds persoonlijk te interviewen.

Dat het Dukes-stadium niet van invloed lijkt te zijn op de seksuele functie is niet verwonderlijk. De operatie die wordt uitgevoerd is in principe bij iedere patiënt dezelfde. Pas achteraf blijkt het Dukes-stadium.

Opvallend is dat alle patiënten in onze onderzoeksgroep vóór de operatie seksueel actief waren, ook de oudere patiënten. Veel onderzoekers hebben patiënten boven de 60 of 65 jaar uitgesloten van onderzoek wegens vermeende seksuele inactiviteit (zie tabel 2 en 3). Wij hebben de grens, overigens willekeurig, bij 80 jaar gelegd, hoewel wij ons er terdege van bewust zijn dat 80-plussers niet per definitie seksueel inactief zijn.

Wij realiseren ons dat het moeilijk is om definitieve conclusie te trekken uit een onderzoek bij een relatief klein aantal patiënten. Wel menen wij te mogen concluderen dat seksuele klachten na een abdominoperineale resectie ongeveer 2 keer zo vaak voorkomen als na een lage anterieure resectie en dat over de exacte aard van de stoornis niets met zekerheid is te voorspellen.

Conclusie

Seksuele dysfunctie komt na abdominoperineale resectie bij vrijwel alle patiënten en na lage anterieure resectie bij ongeveer de helft van de patiënten voor. Noch uit de literatuur, noch uit ons eigen onderzoek komen afzonderlijke factoren, anders dan het type operatie, naar voren die deze seksuele dysfunctie beïnvloeden. De exacte aard van de afwijking is niet met zekerheid te voorspellen. Het is van belang om iedere patiënt voor de operatie voorlichting te geven over de grote kans op seksuele stoornissen na de operatie.