Schatting van het aantal met HIV geïnfecteerde injecterende druggebruikers in Amsterdam

Onderzoek
H.J.A. van Haastrecht
P.J.E. Bindels
J.A.R. van den Hoek
R.A. Coutinho
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:1111-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Via het combineren van gegevens die verzameld worden binnen een sinds december 1985 lopend cohortonderzoek onder injecterende druggebruikers (ID's) en gegevens over het aantal aangegeven gevallen van AIDS, werd het totale aantal met HIV geïnfecteerde in Amsterdam woonachtige ID's geschat: dit aantal kwam per 1 juli 1991 uit op ongeveer 1050. Tot 1 juli 1991 was bij in totaal 90 van hen de diagnose AIDS gesteld en vervolgens aangegeven, terwijl naar schatting 150-200 met HIV geïnfecteerden waren overleden voordat de diagnose AIDS gesteld werd. Het aantal per 1 juli 1991 nog in leven zijnde, in Amsterdam woonachtige HIV-positieve ID's zonder AIDS, werd derhalve geschat op ongeveer 750-800. Vanwege de hoge sterfte die deze groep kenmerkt, zal slechts bij een beperkt deel van deze 750-800 met HIV geïnfecteerde ID's ooit de diagnose AIDS gesteld worden.

Op grond van de verhouding van het aantal landelijk aangegeven gevallen van AIDS naar woonplaats, werd per 1 juli 1991 het aantal in leven zijnde met HIV geïnfecteerde ID's zonder AIDS dat buiten Amsterdam woonachtig is geschat op rond 500.

Inleiding

Inleiding

Injecterende druggebruikers (ID's), inclusief injecterende druggebruikers met homoseksuele contacten, spelen als risicogroep in de AIDS-epidemie in Nederland een relatief bescheiden rol. Per 1 oktober 1991 waren er totaal 1799 AIDS-patiënten aangegeven bij de Geneeskundige Hoofdinspectie (GHI), bij wie de diagnose vóór 1 juli 1991 was gesteld, van wie 159 (8,8) ID's. Het merendeel van de AIDS-gevallen onder ID's in Nederland werd in Amsterdam gediagnostiseerd, waar 98 van de 1081 aangegeven AIDS-patiënten (9,1) tot de ID-groep behoren, van wie 90 woonachtig in Amsterdam. Het aandeel van ID's in het jaarlijkse aantal AIDS-gevallen stijgt, zowel relatief als absoluut.1 Er zijn aanwijzingen dat HIV later onder ID's is geïntroduceerd dan onder homoseksuele mannen,2 en dat zich onder homoseksuele mannen een veel scherpere daling van de incidentie van HIV-infectie heeft voorgedaan dan onder ID's.34 Bekend is dat het aantal geregistreerde AIDS-patiënten slechts een klein gedeelte van het aantal met HIV geïnfecteerden vormt. Om verschillende redenen is het daarom gewenst een zo goed mogelijk inzicht te krijgen in de omvang van de HIV-epidemie onder druggebruikers. Ten eerste geeft een schatting van het aantal AIDS-patiënten en met HIV geïnfecteerde ID's inzicht in de toekomstige benodigde zorg voor deze groep. Hierbij dient rekening te worden gehouden met de hoge sterfte die, onafhankelijk van HIV-infectie, de ID-populatie kenmerkt.56 Ten tweede is deze schatting van belang met het oog op de rol die met HIV geïnfecteerde ID's kunnen spelen bij de verdere verspreiding van HIV, zowel binnen de ID-populatie als onder de ‘algemene’ heteroseksuele bevolking.

In dit artikel wordt een eenvoudige methode toegepast om het totale aantal (cumulatief) met HIV geïnfecteerde (seropositieve) ID's die woonachtig zijn in Amsterdam op grond van cohortgegevens te schatten.7

Methode

Onder het totale aantal met HIV geïnfecteerden onder ID's wordt hier verstaan het aantal op een bepaalde datum in Amsterdam woonachtige ID's die met HIV geïnfecteerd zijn geraakt, inclusief ID's die inmiddels zijn overleden. Centraal in de hier gehanteerde schattingsmethode staat de veronderstelling dat binnen een gegeven periode de ratio van het totale aantal met HIV geïnfecteerden en het totale aantal AIDS-patiënten (HIVAIDS-ratio) in het Amsterdamse cohortonderzoek onder ID's overeenkomt met de ratio die onder alle Amsterdamse ID's wordt aangetroffen. Vermenigvuldiging van het totale aantal Amsterdamse ID's dat als AIDS-patiënt is aangegeven met de cohortratio geeft dan een schatting van het totale aantal met HIV geïnfecteerden onder ID's. Analoog aan deze methode gebruikten wij de sterfteAIDS-ratio om de totale sterfte binnen de populatie van met HIV geïnfecteerde ID's zonder AIDS te schatten op grond van de cohortgegevens.

Het Amsterdamse cohortonderzoek onder druggebruikers ging in december 1985 van start en is elders uitvoerig beschreven.89 Het opnemen van nieuwe deelnemers werd per 1 september 1990 tijdelijk beëindigd. HIV-positieve, HIV-negatieve, injecterende en niet-injecterende druggebruikers konden deelnemen, ongeacht seksuele geaardheid. Druggebruikers met AIDS waren echter uitgesloten. In dit artikel beperken wij ons tot deelnemers die ooit drugs gespoten hadden.

De onderzoeksperiode waarover de HIVAIDS-ratio binnen de cohort werd bepaald, liep van 1 januari 1989 tot 1 juli 1991. De keuze van deze periode was in wezen arbitrair, maar diende voldoende lang te zijn om een redelijk aantal AIDS-gevallen te kunnen verwachten.

Voor de bepaling van de teller van de HIVAIDS-ratio in de cohort werd uitgegaan van het aantal met HIV geïnfecteerde deelnemers die per 1 januari 1989 met HIV geïnfecteerd en in leven waren zonder AIDS, plus het aantal die per 1 januari 1989 HIV-negatief waren maar bij wie binnen de onderzoeksperiode seroconversie werd vastgesteld. Het moment van seroconversie werd geschat als het midden van het interval tussen de laatste seronegatieve en de eerste seropositieve uitslag. Seropositieven werden ‘at risk’ voor AIDS en voor sterfte beschouwd tot het eind van de onderzoeksperiode. Seronegatieven werden at risk voor seroconversie beschouwd tot aan het moment van seroconversie of tot het laatste vervolgbezoek; na de laatste test was immers niet meer bekend of seroconversie alsnog plaatsvond. In 1989 werd onder nieuwe deelnemers een verhouding van 2:1 tussen seronegatieven en seropositieven gevonden.4

Ten gevolge van een beperkte mate van follow-up voor seronegatieven, die uitsluitend at risk voor seroconversie waren voor zover zij vervolgbezoeken brachten, was het aantal seronegatieven binnen de cohort te gering in verhouding tot het aantal seropositieven. Het aantal seroconversies binnen de cohort werd daarom gecorrigeerd tot het aantal dat wij verwachtten als de verhouding tussen seronegatieven at risk en seropositieven overeenkwam met de in 1989 bij opneming in het onderzoek gevonden verhouding van 2:1. Omdat de kans op AIDS tijdens de eerste 2 jaren na HIV-infectie klein is,10 werd de kans dat vóór 1 juli 1991 bij de aldus geconstrueerde extra seroconversies de diagnose AIDS gesteld had kunnen worden verwaarloosbaar klein geacht.

Voor de bepaling van de noemer van de HIVAIDS-ratio binnen de cohort en in de populatie werd gebruik gemaakt van gegevens die verzameld werden door de AIDS-surveillance van de GG en GD in Amsterdam. De AIDS-surveillance volgt een actief opsporingsbeleid ten aanzien van AIDS-patiënten, waardoor onderrapportage beperkt blijft tot hooguit 5-10.1 Voor al de door de Amsterdamse AIDS-surveillance geregistreerde en vervolgens bij de GHI gemelde AIDS-patiënten met woonplaats Amsterdam bij wie de diagnose in Amsterdam binnen de onderzoeksperiode gesteld was en die vielen binnen de ID-risicogroep, werd aan de hand van initialen en geboortedatum nagegaan of het cohortdeelnemers betrof.

Voor de rest van Nederland ontbraken cohortgegevens waarop dezelfde schattingstechniek toegepast zou kunnen worden. Aannemende dat de verhouding van de binnen en buiten Amsterdam woonachtige aangemelde personen met AIDS de onderliggende verhouding van de aantallen met HIV geïnfecteerden weerspiegelt, konden wij het aantal met HIV geïnfecteerde ID's schatten dat buiten Amsterdam woonachtig was. Hierbij maakten wij gebruik van de door de GHI geregistreerde aantallen.

De Poisson-verdeling werd gebruikt om 90 -betrouwbaarheidsintervallen te berekenen rond het aantal AIDS-gevallen in de cohort en de daarvan afgeleide prevalentieschattingen.

Resultaten

Bij aanvang van de onderzoeksperiode (1 januari 1989) waren 172 HIV-positieve deelnemers in leven en hadden geen AIDS (tabel). Tijdens de onderzoeksperiode werd bij 20 seronegatieve deelnemers seroconversie vastgesteld. De kans op seroconversie volgens de Kaplan-Meier-berekening bedroeg over de gehele onderzoeksperiode 9,6. Uitgaande van een aantal seronegatieven at risk per 1 januari 1989 dat dubbel zo groot was als het aantal seropositieven op dat tijdstip (172), schatten wij het aantal seroconversies tijdens de onderzoeksperiode bij volledige follow-up als 2 x 172 x 0,096 = 33. Het gecorrigeerde cumulatieve aantal met HIV geïnfecteerden per 1 juli 1991 binnen de cohort kwam daarmee op 205.

In de onderzoeksperiode werd in Amsterdam bij 53 in Amsterdam woonachtige personen uit de ID-risicogroep de diagnose AIDS gesteld en vervolgens gemeld. Twaalf van hen waren deelnemer aan het cohortonderzoek. Wij nemen aan dat de verhouding in de cohort tussen met HIV geïnfecteerden plus seroconversies enerzijds en AIDS-gevallen anderzijds (205:12) overeenkwam met de verhouding tussen deze groepen in de populatie. Het aantal HIV-geïnfecteerden in leven zonder AIDS per 1 januari 1989 plus het aantal seroconversies tijdens de onderzoeksperiode in de populatie werd dan geschat op 20512 x 53 = 905. Om het totale aantal met HIV geïnfecteerden vanaf het begin van de epidemie tot 1 juli 1991 te schatten diende dit aantal vermeerderd te worden met de 37 aangegeven AIDS-gevallen die vóór 1989 gediagnostiseerd werden en met de met HIV geïnfecteerden die vóór dat jaar waren overleden.

Per 1 juli 1991 waren 15 van de 172 20 = 192 met HIV geïnfecteerden (ongecorrigeerd) in het onderzoek overleden, voordat de diagnose AIDS gesteld was. Tijdens de onderzoeksperiode overleden 15 van de 192 seropositieven. Van de 13 via de correctie toegevoegde seroconversies zal er naar schatting 15192 X 13 = 1 tijdens de onderzoeksperiode overlijden. Het aantal sterfgevallen werd daarom gecorrigeerd tot 15 1 = 16. De sterfteAIDS-ratio gebruikend om de sterfte onder met HIV geïnfecteerden in de populatie te schatten kwamen wij op 1612 X 53 = 71 geïnfecteerde ID's die gedurende de onderzoeksperiode overleden waren, voordat de diagnose AIDS gesteld was. In aanmerking nemend dat het percentage geïnfecteerden onder ID's al sinds 1985 vrij hoog is (2,4), raamden wij de sterfte (zonder AIDS-diagnose) binnen de populatie vóór 1989 op ruim 100 personen. De geschatte totale HIV-incidentie in de populatie was de som van de geschatte aantallen met HIV geïnfecteerden in leven en zonder AIDS per 1 januari 1989 en het aantal seroconversies tijdens de onderzoeksperiode (905), de geschatte sterfte (zonder AIDS-diagnose) vóór 1989 (108; teneinde op een rond getal uit te komen kozen wij deze waarde voor een sterfte van ‘ruim 100’) en het aantal AIDS-diagnosen vóór 1989 (37): 905 108 37 = 1050 (per juli 1991). Per 1 juli 1991 waren van deze 1050 ID's naar schatting nog 905 – 71 – 53 = 781 ID's (90-betrouwbaarheidsinterval (BI): 513-1537) in leven en zonder AIDS, 90 waren als AIDS-patiënt aangegeven en ongeveer 180 ID's waren zonder AIDS-diagnose overleden.

Uit cijfers van de GHI blijkt dat tijdens de onderzoeksperiode onder 33 in de rest van Nederland woonachtige ID's AIDS werd gediagnostiseerd. Het aantal per 1 juli 1991 in leven zijnde, buiten Amsterdam woonachtige met HIV geïnfecteerde ID's zonder AIDS konden wij schatten op 3351 x 781 = 505 (90-BI: 332-995; vanwege kleine verschillen tussen gegevens van de GHI en gegevens van de AIDS-surveillance van de GG&GD werden, ter wille van de zuiverheid, voor zowel teller als noemer de GHI-aantallen genomen.).

Beschouwing

Wij schatten het aantal per 1 juli 1991 nog in leven zijnde, in Amsterdam woonachtige, HIV-positieve injecterende druggebruikers zonder AIDS (prevalentie) op ongeveer 750-800. De sterfte binnen deze groep is hoog.56 Bij slechts een deel van deze met HIV geïnfecteerde ID's lijkt dan ook ooit de diagnose AIDS gesteld te zullen worden. Tot 1 juli 1991 was bij in totaal 90 ID's de diagnose AIDS gesteld en vervolgens aangegeven bij de GHI, terwijl toen reeds naar schatting 150-200 met HIV geïnfecteerde ID's waren overleden voordat de diagnose AIDS gesteld was. Dit neemt niet weg dat behalve voor de gebruikelijke aandoeningen samenhangend met het injecteren van drugs, deze groep veel extra zorg zal vragen door met HIV verband houdende aandoeningen.11 Overigens is de sterfte onder niet met HIV geïnfecteerde ID's ook hoog en valt maar een beperkt deel van de sterfte onder geïnfecteerde ID's toe te schrijven aan infectie met HIV.56

Onze prevalentieschattingen moeten als zeer globaal opgevat worden: er spelen veel factoren een rol die voor een vertekening kunnen zorgen. Aan het cohortonderzoek verbonden artsen geven zelf geen gevallen van AIDS aan, maar kunnen via collegiaal overleg er wel toe bijdragen dat een feitelijk geval van AIDS eerder wordt gediagnostiseerd en wordt aangegeven. Deelname aan het cohortonderzoek kan daarom selectief leiden tot minder onderrapportage en een kortere naijling van AIDS-aangiften (lagere ratio, leidend tot een onderschatting van het totale aantal met HIV besmetten in de populatie), maar ook tot eerdere toepassing van vroege therapie, waardoor het stellen van de diagnose AIDS wordt uitgesteld (hogere ratio). De veronderstelling dat, na correctie, binnen de cohort nieuwe infecties in dezelfde verhouding staan tot het aantal reeds besmette ID's als in de populatie is discutabel: ten gevolge van deelneming aan het onderzoek gaan ID's zich wellicht veiliger gedragen,12 waardoor bij hen minder snel seroconversie optreedt (lagere ratio), al zijn er ook aanwijzingen dat vooral ID's met een geschiedenis van relatief veel risicogedrag tot deelname aan het cohortonderzoek neigen,13 met een mogelijk grotere kans op seroconversie (hogere ratio).

Niet precies bekend is hoeveel met HIV geïnfecteerde cohortdeelnemers in de loop van het onderzoek Amsterdam hebben verlaten, maar naar schatting gaat het om 5-10. Voor deelnemers die buiten Amsterdam gaan wonen, geldt dat zij, naarmate zij verder weg wonen, minder kans hebben om in Amsterdam de diagnose AIDS gesteld te krijgen en binnen de cohort als AIDS-patiënt bekend te raken (hogere ratio). Onbekend is ook hoe het aantal met HIV geïnfecteerde ID's die zich in Amsterdam vestigen zich verhoudt tot het aantal dat Amsterdam verlaat en hoe deze aantallen zich in de tijd ontwikkelen. In het gunstigste geval houden al deze vertekeningen elkaar in evenwicht, maar daar mogen wij zeker niet van uitgaan.

Een andere manier om de HIV-prevalentie te schatten is via het schatten van enerzijds de omvang van de ID-populatie en anderzijds van het percentage met HIV geïnfecteerden. Een belangrijk voordeel van de door ons gevolgde methode is dat deze beide grootheden niet geschat hoeven te worden. Uit de regel ‘populatieomvang x proportie geïnfecteerd = prevalentie’ volgt echter wel dat de proportie geïnfecteerd bij een prevalentie van 750-800 en een hypothetische populatieomvang van bijvoorbeeld 3000 ID's, 25-27 zou bedragen.

Het aantal buiten Amsterdam woonachtige met HIV geïnfecteerde ID's schatten wij op ongeveer 500. Om verschillende redenen is dit waarschijnlijk een ondergrensschatting: de HIV-epidemie onder ID's is in de rest van Nederland wellicht later op gang gekomen dan in Amsterdam, zodat de HIVAIDS-ratio in de rest van Nederland groter is dan in Amsterdam; ook is ten gevolge van minder intensieve opsporing de onderrapportage van AIDS-diagnosen in de rest van Nederland mogelijk omvangrijker dan in Amsterdam.

De gepresenteerde schattingen zijn in hoge mate afhankelijk van het vrij kleine aantal AIDS-gevallen binnen de cohort en daardoor instabiel. De toegepaste methode zal daarom over enige tijd worden herhaald, als zich binnen de cohort meer gevallen van AIDS zullen hebben voorgedaan.

Wij danken de Geneeskundige Hoofdinspectie te Rijswijk voor verstrekte informatie en E.van Ameijden, epidemioloog, G.van Brussel, sociaal-geneeskundige, J.Hendriks, statisticus, en G.Mientjes voor kritisch commentaar.

Literatuur
  1. Bindels PJE, Jong JTL, Poos MJJC, Leentvaar-Kuijpers A,Jager JC, Coutinho RA. Het epidemiologische beloop van AIDS in Amsterdam,1982-1988. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134: 390-4.

  2. Haastrecht HJA van, Hoek JAR van den, Mientjes GH,Coutinho RA. Did the introduction of HIV among homosexuals precede theintroduction of HIV among injecting drug users in the Netherlands? AIDS 1992;6: 131-2.

  3. Griensven GJP van, Vroome EMM de, Goudsmit J, Coutinho RA.Changes in sexual behavior and the fall in incidence of HIV infection amonghomosexual men. Br Med J 1989; 298: 218-21.

  4. Haastrecht HJA van, Hoek JAR van den, Bardoux C,Leentvaar-Kuijpers A, Coutinho RA. The course of the HIV epidemic amongintravenous drug users in Amsterdam, the Netherlands. Am J Public Health1991; 81: 59-62.

  5. Perucci CA, Davoli M, Rapiti E, Abeni DD, Forastiere F.Mortality of intravenous drug users in Rome: a cohort study. Am J PublicHealth 1991; 81: 1307-10.

  6. Mientjes GH, Ameijden EJ van, Hoek JAR van den, CoutinhoRA. Increasing morbidity without rise in non-AIDS mortality amongHIV-infected intravenous drug users in Amsterdam. AIDS 1992; 6:207-12.

  7. Taylor JMG, Muñoz A, Kingsley LA, Chmiel JS, SaahAJ, and the Multicenter AIDS Cohort Study. Two quick estimates of the HIVprevalence in homosexual men in Los Angeles, New York and San Francisco. AIDS1990; 4: 921-2.

  8. Hoek JAR van den, Haastrecht HJA van, Zadelhoff AW van,Goudsmit J, Coutinho RA. HIV-infectie onder druggebruikers in Amsterdam;prevalentie en risicofactoren. NedTijdschr Geneeskd 1988; 132: 723-8.

  9. Hoek JAR van den. Epidemiology of HIV infection among drugusers in Amsterdam. Amsterdam: Rodopi, 1990. Proefschrift, Universiteit vanAmsterdam.

  10. Biggar RJ, and the International Registry ofSeroconverters. AIDS incubation in 1891 HIV seroconverters from differentexposure groups. AIDS 1990; 4: 1059-66.

  11. Brussel GHA van, Lieshout SJM van. Drugsafdelingjaarverslag 1990. Amsterdam: GG&GD, 1991.

  12. Hoek JAR van den, Haastrecht HJA van, Coutinho RA. Riskreduction among intravenous drug users in Amsterdam under the influence ofAIDS. Am J Public Health 1989; 79: 1355-7.

  13. Hartgers C, Santen GW van, Haastrecht HJA van, Hoek JARvan den, Akker R van den, Coutinho RA. De HIV-prevalentie onderdruggebruikers die methadon verstrekt krijgen bij de drugsafdeling van deGG&GD te Amsterdam. Tijdschr Soc Gezondheidsz 1992 (terperse).

Auteursinformatie

GG en GD, sector Volksgezondheid en Milieu, Postbus 20.244,1000 HE Amsterdam.

Drs.H.J.A.van Haastrecht, methodoloog; P.J.E.Bindels, huisarts; mw.dr.J.A.R.van den Hoek; prof.dr.R.A.Coutinho, medisch microbioloog.

Contact drs.H.J.A.van Haastrecht

Gerelateerde artikelen

Reacties