Samenvatting van de standaard 'Urinesteenlijden' (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Klinische praktijk
J. van Lieshout
P.J.W. van Koningsbruggen
F.S. Boukes
A.N. Goudswaard
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2448-51
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft de standaard ‘Urinesteenlijden’ herzien.

- In de acute fase wordt hevige koliekpijn bestreden met diclofenac of morfine.

- In de postacute fase vindt beeldvormende diagnostiek plaats. Deze vindt in eerste instantie plaats met echografie en op indicatie met een buikoverzichtsfoto, in tweede instantie met een CT-scan.

- Nieuw is de aanbeveling in de postacute fase het gebruik van tamsulosine te overwegen. Deze α1-blokker kan de uitscheiding van nierstenen versnellen en bijdragen aan de vermindering van pijn.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2448-51

artikel

Zie ook de artikelen op bl. 2442 en 2470.

In mei 2007 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de herziene NHG-standaard ‘Urinesteenlijden’.1 Het hierbij afgedrukte samenvattingskaartje geeft de richtlijnen beknopt weer (figuur 1 en 2). De volledige tekst, inclusief de wetenschappelijke verantwoording van de standaard, is ook te vinden op de NHG-website (http://nhg.artsennet.nl, onderaan in de rechter kolom klikken op ‘NHG-Standaarden’, ‘urinesteenlijden’). Deze standaard vervangt de NHG-standaard ‘Urinesteenlijden’ uit 1997.

De belangrijkste wijzigingen in vergelijking met de vorige standaard zijn aanpassingen in de beeldvormende diagnostiek en de mogelijkheid de lozing van een urinesteen te bevorderen met een sympathicolyticum (?1-blokker). Naast deze twee punten bespreken we in dit artikel de plaats van steenanalyse en de verwijzing van 1e-lijnspatiënten voor metabool onderzoek.

Bij de aanpak van urinesteenlijden onderscheidt men een acute en een postacute fase. In de acute fase staat de behandeling van de pijn op de voorgrond. Hierbij is diclofenac eerste keus (75 mg intramusculair of 100 mg rectaal). Wanneer dit onvoldoende effect heeft of als de patiënt een contra-indicatie voor diclofenac heeft, krijgt hij of zij morfine (10 mg subcutaan of intramusculair). De acute fase eindigt als de patiënt de steen loost of als de pijn beheersbaar is. Toetsing van de diagnose en het beleid op langere termijn komen aan de orde in de postacute fase.

beeldvormende diagnostiek

Wanneer bij controle na ongeveer een week de patiënt nog klachten over urinesteenlijden of erytrocyturie heeft, dient beeldvormende diagnostiek plaats te vinden. De huisarts vraagt in eerste instantie echografie van de urinewegen aan. Dilatatie van de urinewegen op het echogram is een reden voor verwijzing, ongeacht of er een steen zichtbaar is. In de vorige versie van de standaard was de buikoverzichtsfoto nog eerste keus en werd met name aan de grootte van de steen het verdere beleid gekoppeld. Steengrootte is echter met een buikoverzichtsfoto niet voldoende betrouwbaar vast te stellen. Een buikoverzichtsfoto wordt nu alleen nog geadviseerd als bij de echografie de steen niet zichtbaar is en er geen dilatatie is.

Wanneer na 4 weken de klachten of de erytrocyturie persisteren, werd in de vorige versie van de standaard een intraveneus pyelogram (IVP) aanbevolen. De plaats van het IVP is nu ingenomen door de CT-scan van het abdomen zonder contrasttoediening. Hoewel het IVP informatie geeft over de uitscheiding door de nieren, is in de praktijk een CT-scan voldoende sensitief. Hierbij is geen risico van contrastmiddelallergie. De huisarts vraagt dit onderzoek indien dat mogelijk is zelf aan, of verwijst hiervoor naar de uroloog.

?1-blokkers

Een nieuwe ontwikkeling in het beleid bij urinestenen is het gebruik van een ?1-blokker om de kans op lozing van een urinesteen te vergroten. Er is veel discussie in de werkgroep geweest welke plaats ?1-blokkers moesten krijgen in de herziene standaard. Alle onderzoeken zijn in de 2e lijn gedaan, nadat de steen met aanvullende diagnostiek was aangetoond. Bovendien was in de controlegroep het aantal spontaan geloosde stenen beduidend kleiner dan bij patiënten in de huisartsenpraktijk.

In een meta-analyse van 9 onderzoeken (in totaal 693 patiënten, gemiddelde grootte van de steen 4-8 mm, ligging meestal distaal in de ureter) waarin de effecten werden onderzocht van ?1-blokkers of calciumantagonisten versus geen behandeling, was de gepoolde risicoratio voor steenlozing 1,65 (95-BI: 1,45-1,88).2 Dit wil zeggen dat bij gebruik van deze medicatie de kans op steenlozing met 65 toenam. Patiënten in de behandelgroep scoorden ook beter op andere uitkomstmaten, met name hadden zij minder pijn en gebruikten zij minder NSAID’s. De conclusie van de auteurs is dat behandeling met ?1-blokkers of calciumantagonisten een mogelijkheid is om de lozing van urinestenen te bevorderen. In een begeleidend commentaar wordt geconcludeerd dat het de moeite waard is om – ook in de 1e lijn – bij patiënten met kleine (? 1 cm) en distaal gelegen stenen een poging te doen om met deze medicamenten de steenlozing te bevorderen.3 Wel is beter onderzoek nodig, omdat in 8 onderzoeken de patiënten niet waren geblindeerd en van 6 de randomisatieprocedure niet precies was beschreven.2

In 3 onderzoeken werd het effect van de ?1-blokker met dat van de calciumantagonist vergeleken. De ?1-blokker was in alle drie de onderzoeken beter, waarvan 1 keer statistisch significant en 2 keer niet-significant. Na afronding van de meta-analyse is een onderzoek bij 96 patiënten gepubliceerd met vergelijkbare uitkomsten; 90 van de patiënten in de ?1-blokkergroep loosde een steen, versus 59 in de controlegroep.4

Gezien de bovengenoemde overwegingen heeft de werkgroep in de standaard uiteindelijk het advies opgenomen het gebruik van de ?1-blokker tamsulosine te overwegen in de postacute fase ná beeldvormende diagnostiek. Tamsulosine is niet geregistreerd voor deze indicatie; er is dus sprake van zogenaamd ‘off-label’-gebruik. Het NHG heeft een standpunt over off-label voorschrijven gepubliceerd (htttp://nhg.artsennet.nl, aanbevelingen voor het off label voorschrijven van geneesmiddelen, onderaan in de rechter kolom klikken op ‘NHG-Standpunten’). In een vergelijkend onderzoek waren 3 ?1-blokkers alle even effectief, wat zou kunnen wijzen op een klasse-effect.5 Tamsulosine wordt geadviseerd omdat hiermee de meeste onderzoeken zijn gedaan.

steenanalyse, verwijzing en recidiefpreventie

In de vorige versie van de standaard werd geadviseerd een steen na lozing te bewaren, zodat bij een recidief steenanalyse mogelijk was. Het advies luidt nu de steen op te vangen en direct te laten analyseren. Wanneer de steen een weinig voorkomende samenstelling blijkt te hebben (struviet, cystine, urinezuur), is dit reden voor verwijzing naar een uroloog of internist voor aanvullende diagnostiek naar metabole stoornissen en eventueel medicamenteuze profylaxe van recidiefsteenlijden.

Een andere reden voor verwijzing is een atypisch beloop van een niersteenkoliek, bijvoorbeeld als deze dubbelzijdig voorkomt. Er zijn geen recente gegevens over de incidentie van metabole afwijkingen als oorzaak van steenlijden in de 1e-lijnspopulatie. Op basis van consensus is besloten bij recidieven te verwijzen voor nadere diagnostiek, met name als het recidief binnen een jaar is opgetreden. Alle patiënten met niersteenlijden krijgen het advies veel te drinken om de kans op recidieven te verkleinen.

Met deze herziening van de NHG-standaard ‘Urinesteenlijden’ heeft de huisarts een goed bruikbare, actuele richtlijn, waarin ook de grenzen voor aanvullende diagnostiek en verwijzing duidelijk zijn vastgelegd. Hiermee kan een groot deel van de patiënten met urinesteenlijden op verantwoorde wijze in de 1e lijn behandeld worden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Arndt UP, Koningsbruggen PJW van, Salden NMA, Visser HS, Wal J van der, Lieshout J van. NHG-standaard Urinesteenlijden. Eerste herziening. Huisarts Wet. 2007;50:215-21.

  2. Hollingsworth JM, Rogers MA, Kaufman SR, Bradford TJ, Saint S, Wei JT, et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet. 2006;368:1171-9.

  3. Pearle MS. Medical therapy for urinary stone passage. Lancet. 2006;368:1138-9.

  4. De Sio M, Autorino R, di Lorenzo G, Damiano R, Giordano D, Cosentino L, et al. Medical expulsive treatment of distal-ureteral stones using tamsulosin: a single-center experience. J Endourol. 2006;20:12-6.

  5. Yilmaz E, Batislam E, Basar MM, Tuglu D, Ferhat M, Basar H. The comparison and efficacy of 3 different alpha1-adrenergic blockers for distal ureteral stones. J Urol. 2005;173:2010-2.

Auteursinformatie

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht.

Hr.drs.J.van Lieshout, hr.drs.P.J.W.van Koningsbruggen, mw.drs.F.S.Boukes en hr.dr.A.N.Goudswaard, huisartsen.

Contact mw.drs.F.S.Boukes (f.boukes@nhg.org)

Gerelateerde artikelen

Reacties

R.C.
Jansen

In het gedeelte van de richtlijnen over de postacute fase wordt geadviseerd veel te drinken en normale hoeveelheden calcium te gebruiken. Ik mis hier nog het advies om zo nodig een natrium- en eiwitarm dieet te gebruiken voor de preventie van nierstenen. Ook in het commentaar van de uroloog mis ik dit advies (2008:2442). Het is gebaseerd op de waarneming dat natrium de calciumexcretie doet toenemen. Dierlijk eiwit doet de calciumexcretie eveneens toenemen, evenals de urinezuurexcretie, terwijl de citraatexcretie afneemt. Taylor en Curhan schreven een overzicht over deze materie [1]. Alvorens dit dieet toe te passen dient men in de 24-uursurine de concentratie natrium, calcium, citraat, ureum en creatinine te bepalen en dat 3 maanden daarna opnieuw te doen om te zien wat het resultaat is. Ik besef goed dat er slechts weinigen zullen zijn die bereid zijn om een dieet te volgen voor de preventie van nierstenen. Wellicht is het advies alleen bestemd voor die personen die door recidiverende stenen gekweld worden tijdens vele pijnlijke perioden. Literatuur [1] Taylor EN, Curhan GC. Diet and fluid prescription in stone disease. Kidney Int. 2006;70:835-9. Gorssel, november 2008 Gert Vermeer

R.C.
Jansen

Collega Vermeer breekt een lans voor het volgen van een dieet als preventieve behandeling bij nierstenen. Hoewel wij dit niet bespreken in de samenvatting van de NHG-standaard 'Urinesteenlijden', komt dit wel uitgebreid aan de orde in de volledige tekst van de standaard, die terug te vinden is op www.nhg.org. Er is overigens nauwelijks goed vergelijkend onderzoek beschikbaar. Borghi et al. toonden in een gerandomiseerd onderzoek (199 patiënten met een eerste niersteen; follow-up 5 jaar) aan dat veel drinken beschermend werkt (urineproductie minstens 2 l per dag; kans op tweede steen 12 versus 27%) [1]. Daarnaast toonden Kok et al. aan dat een dieet rijk aan eiwit en zout zorgt voor een grotere uitscheiding van calcium, urinezuur en citraat, maar het is nooit bewezen dat een natrium- en eiwitarm dieet de kans op een recidiefniersteen verkleint bij patiënten met een eerste niersteenepisode [2]. Het door Vermeer aangehaalde artikel van Taylor en Curhan is vooral gebaseerd op pathofysiologische overwegingen en werpt geen nieuw licht op de zaak. Samengevat is er geen reden om aan patiënten in de huisartspraktijk een ander advies te geven dan veel te drinken om een eventueel recidief te voorkomen. Patiënten met recidiverende nierstenen (meerdere keren per jaar) of met stenen met een weinig voorkomende samenstelling worden verwezen naar een ter zake kundige uroloog of internist. Literatuur [1] Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol. 1996;155:839-43. [2] Kok DJ, Iestra JA, Doorenbos CJ, Papapoulos SE. The effects of dietary excesses in animal protein and in sodium on the composition and the crystallization kinetics of calcium oxalate monohydrate in urines of healthy men. J Clin Endocrinol Metab. 1990;71:861-7. Utrecht, december 2008 Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Utrecht Drs. Froukje S. Boukes, drs. Jan van Lieshout en dr. A.N. (Lex) Goudswaard, huisartsen