Robotgestuurde MRI-geleide transrectale prostaatbiopsie

Bij mannen met verdenking op prostaatkanker, bijvoorbeeld door een verhoogde PSA-waarde of afwijkingen bij digitaal rectaal onderzoek, moet volgens de vernieuwde richtlijn ‘Module diagnostische prostaat MRI’ van de Nederlandse Vereniging voor Urologie eerst een MRI van de prostaat verricht worden.1 Bij een afwijkende MRI (‘prostate imaging reporting and data system’(PI-RADS)-score ≥ 3) wordt nu aanbevolen om doelgerichte biopten te combineren met systematische biopten, in plaats van alleen systematisch prostaatbiopten te nemen met transrectale echografie (TRUS). Bij systematische prostaatbiopsie neemt de uroloog ‘blind’ 6 tot 12 biopten verspreid over de prostaat.

De nieuwe richtlijn adviseert nog steeds om systematische biopten af te nemen bij biopsie-naïeve patiënten. In expertisecentra voor prostaat-MRI kan er echter voor gekozen worden om bijkomende systematische ‘random’-biopten achterwege te laten, zoals de richtlijn wel voorschrijft voor algemene praktijken.1

Een doelgerichte prostaatbiopsie kan direct MRI-gestuurd in het MRI-apparaat (‘in-bore’) gebeuren. Een alternatief is de MRI-echografiefusiebiopsie. Hierbij worden de oorspronkelijke MRI-beelden softwarematig realtime gefuseerd met de transrectale echobeelden. Ook kan de biopsie met ‘cognitieve’ ondersteuning plaatsvinden. De prostaat wordt dan aan de hand van de kennis van de plaats van de afwijking op de eerder gemaakte MRI onder echografie aangeprikt.

In Nederland wordt het meest met cognitieve TRUS gebiopteerd. De in-bore MRI-biopsie is in potentie de nauwkeurigste techniek, omdat de afwijking direct op basis van realtime MRI-beelden wordt aangeprikt. Er is geen kans op fusiegerelateerde of ‘cognitieve’ onnauwkeurigheid.

Bij de in-bore biopsie richt de radioloog in de MRI-ruimte handmatig een rectale biopsienaaldvoerder op een afwijking die met een eerdere prostaat-MRI werd vastgesteld.2

De handmatige manier van biopteren is tijdrovend en dus vrij duur. Dit komt doordat de patiënt meerdere malen in en uit de magneet moet worden geschoven. Sinds 2015 is er een ‘remote controlled manipulator’(RCM)-robot beschikbaar (Soteria Medical BV, Arnhem). Hiermee kan de radioloog de naaldvoerder op afstand positioneren. Deze techniek is eenvoudig aan te leren en sneller dan de handmatige in-bore biopsie.2

Welke techniek ?

De robot bestaat uit niet-ferromagnetische onderdelen, zodat er geen verstoring van het magnetisch veld binnen de MRI-ruimte optreedt. Het is een compact apparaat (31x21x50 cm) dat tussen de benen van de patiënt geplaatst kan worden wanneer deze in buikpositie ligt (figuur 1).

Figuur 1

MRI-gestuurde prostaatbiopsie met ‘remote controlled manipulator’

De RCM maakt gebruik van 5 pneumatisch aangestuurde motoren die de transrectale naaldvoerder in verschillende richtingen kunnen sturen. De robot is via een 7,5 m lange luchtdrukslang aangesloten op een controle-eenheid buiten de MRI-ruimte. Op basis van MRI-beelden wordt een standalone computer met specifieke software gebruikt om de RCM aan te sturen en te plannen uit welke afwijkingen een biopt genomen moet worden (figuur 2).

Figuur 2

Schematische voorstelling van de opstelling voor MRI-gestuurde prostaatbiopsie

De computer bevindt zich naast de bedieningsconsole van de MRI. Dit zorgt voor een vlotte communicatie tussen de radioloog en de laborant. De rectaal ingebrachte naaldvoerder wordt met behulp van de RCM 3-dimensionaal gepositioneerd op de X-,Y- en Z-as van een eerder gemaakte prostaat-MRI waarop een afwijking is gelokaliseerd. Daarna wordt de patiënt uit de magneet geschoven en wordt met een 18G tru-corenaald een biopt genomen. De gehele procedure – van het binnenbrengen van de patiënt in de MRI-ruimte tot het verlaten van de ruimte – duurt minder dan 30 minuten. De procedure wordt uitgelegd in volgende video:

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

De diagnostische module van de Nederlandse richtlijn ‘Prostaatcarcinoom’ is recentelijk gewijzigd.1 Deze module adviseert om bij alle patiënten met een klinische verdenking op prostaatkanker MRI van de prostaat te laten verrichten. Als er op de prostaat-MRI een afwijking zichtbaar is, zal er bij voorkeur doelgericht worden gebiopteerd. Er zijn jaarlijks 32-40.000 mannen met een klinische verdenking op prostaatkanker. Als zij allen een prostaat-MRI ondergaan, is naar verwachting bij ongeveer de helft een prostaatafwijking op de MRI zichtbaar. Aanbevolen wordt om deze mannen te biopteren met MRI-echografiefusiebiopsie of cognitieve TRUS – dat wil zeggen: aan de hand van de vooraf op MRI gelokaliseerde afwijking – dan wel met in-bore MRI. Dit laatste zal slechts voor bepaalde indicaties gebeuren in expertisecentra voor MRI van de prostaat. De beperkte MRI-biopsieapparatuur kan op deze wijze efficiënt gebruikt worden.

Welke indicaties?

MRI-geleide prostaatbiopsie met de RCM wordt nu vooral ingezet bij patiënten met moeilijk bereikbare afwijkingen of met heel kleine afwijkingen op de MRI. Ook is er een kleine groep patiënten die een tweede TRUS-biopsie weigert.

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

Met de robotgestuurde MRI-geleide biopsie wordt met grotere zekerheid raak geprikt in een afwijking. Dit neemt onzekerheid bij de patiënt weg. Doordat er hooguit 2 biopten genomen worden in plaats van 12, is het risico op complicaties als infectie, urosepsis of hematurie ook verwaarloosbaar en is de procedure minder pijnlijk. Er is overigens een trend om perineaal te biopteren in plaats van transrectaal om de risico’s op infectie te verminderen.

De robotgestuurde techniek is sneller dan de handmatige vorm van MRI-geleide biopsie, omdat de patiënt slechts eenmaal in en uit het MRI-apparaat wordt geschoven. De gemiddelde onderzoeksduur op de MRI-tafel is 25 minuten. Een additioneel voordeel van de robottechniek is de kortere leercurve in vergelijking met de handmatige biopsietechnieken.

Wat is er bekend over de effectiviteit?

In ons ziekenhuis hebben we prospectief onderzoek verricht naar de correlatie tussen de uitslag van het pathologisch onderzoek en de PI-RADS score van de diagnostische MRI. De uitkomsten zijn slechts een indicatie van de kwaliteit van de biopten.

In de periode oktober 2017-september 2019 werden hiervoor 201 patiënten geïncludeerd. Bij 58% van de 201 geïncludeerde patiënten werd prostaatkanker vastgesteld. Dit percentage is vergelijkbaar met resultaten van de 4M-studie en de FUTURE-trial.3,4 De ‘cancer detection rate’ (CDR) in de groepen met PIRADS-scores 2-3, 4 en 5 was respectievelijk 25%, 51% en 75%. Klinisch significante prostaatkankers – dit is prostaatkanker met Gleason-score ≥ 7, die voor behandeling in aanmerking komt – werden bij respectievelijk 0%, 23% en 44% van de patiënten gevonden. Van de 201 gebiopteerde mannen waren er 51 met een negatieve TRUS-biopsie in de voorgeschiedenis. In die groep bleken er 27 (52%) toch prostaatkanker te hebben, van wie 13 met een Gleason-score 6 en 14 met een Gleason-score ≥ 7.

Het is onze ambitie om met een toekomstig multicentrisch onderzoek deze resultaten te bevestigen dan wel te weerleggen.

Hoe moeilijk is de techniek te leren ?

De techniek is voor zowel getrainde prostaatradiologen als gespecialiseerde MRI-laboranten eenvoudig aan te leren. Er is een beperkte leercurve van ongeveer 25 patiënten per radioloog.

Toekomstverwachting

Dankzij de nieuwe Nederlandse prostaatkankerrichtlijn zal vermoedelijk een verschuiving optreden van systematische TRUS-biopsie naar een vorm van doelgerichte biopsieën, zoals beschreven in de inleiding. De in-bore MRI-techniek wordt momenteel uitgevoerd in meerdere expertisecentra voor MRI-prostaat, waar voornamelijk handmatig wordt gebiopteerd. Omdat de RCM- of robotgeleide techniek tjjdsefficiënter is dan de manuele techniek, zal deze wellicht de handmatige manier vervangen. Dat kan nodig zijn om te kunnen voldoen aan de verwachte toename in de vraag naar in-bore MRI-biopsieën.

Waar in Nederland?

Tot nu toe staat één RCM-robot in het Laurentius Ziekenhuis Roermond en één in het Radboudumc Nijmegen.