Retroperitoneale bloeding uit een renaal angiomyolipoma

Klinische praktijk
M.T.C. Pruijm
T.H.M. Falke
H.G. Peltenburg
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1696-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 81-jarige vrouw presenteerde zich met flankpijn, anemie en een snelle irregulaire pols, bij gebruik van orale antistolling. Bij onderzoek bleek zij een retroperitoneale bloeding te hebben op basis van een middelgroot renaal angiomyolipoma. Bovendien werd in de contralaterale nier een angiomyolipoma gevonden. Patiënte had geen tubereuze sclerose. Het gebruik van de orale anticoagulantia werd gecoupeerd, waarna de bloeding stopte. Het renaal angiomyolipoma is een relatief zeldzame, benigne niertumor, die relatief frequent is gekoppeld aan tubereuze sclerose. De meest te vrezen complicatie is een spontane retroperitoneale bloeding. De tumor wordt echter meestal per toeval bij radiologisch onderzoek vastgesteld.

Inleiding

Het renaal angiomyolipoma is een niertumor die bestaat uit een variabele hoeveelheid en combinatie van vaat-, spier- en vetweefsel. Als dusdanig behoort het angiomyolipoma tot de hamartomen. Het is de meest voorkomende goedaardige renale tumor. Door de steeds belangrijkere rol van CT en echografisch onderzoek is het een toenemende toevalsbevinding bij radiologische diagnostiek. De geschatte prevalentie bedraagt 0,3.1 Ongeveer 15 van de patiënten met een renaal angiomyolipoma heeft ook tubereuze sclerose.2 Dit is een autosomaal dominant overerfbare aandoening, gekenmerkt door de aanwezigheid van multipele angiofibromateuze tumoren in met name huid, centraal zenuwstelsel, hart en nieren.

Slechts 40 van de patiënten met een renaal angiomyolipoma presenteert zich met symptomen daarvan.3 Wij beschrijven een patiënte. Daarnaast geven wij een kort overzicht van de huidige kennis over deze relatief onbekende tumor.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 81-jarige, zelfstandig wonende vrouw, werd met spoed op de afdeling Hartbewaking opgenomen in verband niet-paroxismaal atriumfibrilleren. In de voorgeschiedenis had zij op 63-jarige leeftijd een uterusextirpatie ondergaan in verband met een maligniteit, waarvan verdere gegevens ontbraken. Tevens had zij op 67-jarige leeftijd thuis een acuut voorwandinfarct doorgemaakt met als restverschijnselen een hypokinesie, waarvoor zij was ingesteld op orale antistolling en diuretica. Patiënte had sedert één dag een continue, niet-mictiegebonden pijn van de linker flank en koorts tot 38,5°C.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een bleke, zieke vrouw. De hartslag was 130 slagen/min en irregulair met een perifeer polsdeficit. De bloeddruk was 125/75mm Hg, de temperatuur (rectaal gemeten) 36,9°C. De toestand van patiënte wees op ondervulling. Er was een licht mitraalklepinsufficiëntiegeruis te horen. De buik was soepel. De linker nierloge was gevoelig. Bij rectaal toucher werd geen melaena gevonden.

Laboratoriumonderzoek gaf de volgende waarden (referentiewaarden tussen haakjes): hemoglobine: 6,1 mmol/l (7,5-10,0); ‘mean corpuscular volume’ (MCV): 82 fl (80-100); trombocyten: 181 × 109/l (150-350); protrombinetijd-‘international normalized ratio’ (PT-INR): 3,5 (0,9-1,12); BSE: 18 mm/1e h (1-20); leukocyten: 14,0 × 109/l (4,0-10,0), bij differentiatie: geen afwijkingen; natrium: 140 mmol/l (136-145); kalium: 4,3 mmol/l (3,5-4,8); ureum: 12,0 mmol/l (2,3-7,5); creatinine: 145 ?mol/l (60-100). Het urinesediment toonde 2-5 erytrocyten en leukocyten per gezichtsveld. Een ECG bevestigde het klinisch vermoeden van atriumfibrilleren (zonder tekenen van ischemie).

Omdat aan een intra-abdominale bloeding werd gedacht, werd echografie van het abdomen verricht. Deze toonde een grote retroperitoneale bloeding van de linker nierloge, waardoor de linker nier niet goed te zien was. In de top van de rechter nier was een ruimte-innemend proces zichtbaar dat kon passen bij een angiomyolipoma. Aansluitende CT-bevindingen zijn weergegeven in figuur 1. De diagnose luidde ‘anemie op basis van een retroperitoneale bloeding in een renaal angiomyolipoma, bij een patiënte die anticoagulantia gebruikt, gecompliceerd door atriumfibrilleren’. Patiënte kreeg een bloedtransfusie, werd ingesteld op digitalis, en het anticoagulantiagebruik werd gecoupeerd, waarna haar toestand stabiliseerde. Enige tijd later werd zij in redelijk goede conditie ontslagen. De antistollingsbehandeling werd niet hervat. Zij had geen tubereuze sclerose, hetgeen bleek uit genetisch onderzoek.

beschouwing

De eerste histologische beschrijving van het renaal angiomyolipoma door Fischer dateert uit 1911; deze beschreef, volgens een later overzicht, een benigne tumor bestaande uit dikwandige, tortueuze, niet-elastische bloedvaten, vetweefsel en glad spierweefsel in verschillende stadia van maturiteit.2

Zoals gezegd, heeft ongeveer 15 van de patiënten met een renaal angiomyolipoma ook tubereuze sclerose; dit percentage loopt op tot 50 bij bilateraal vóórkomen. Bij iedere patiënt met een renaal angiomyolipoma dient men daarom uit te kijken naar stigmata van tubereuze sclerose. Kenmerkend voor tubereuze sclerose zijn faciale angiofibromen, peri-unguale fibromen, cardiale rabdomyomen en corticale hamartomen (‘tubera’) die kunnen leiden tot epileptische insulten. Klinische aanwijzingen voor tubereuze sclerose kunnen met genetisch onderzoek bevestigd worden. Een vergelijking tussen angiomyolipoma met en zonder tubereuze sclerose wordt gegeven in de tabel.

Bij 85 van de patiënten met een renaal angiomyolipoma is er geen tubereuze sclerose, maar betreft het een geïsoleerde afwijking. De man-vrouwverhouding bedraagt in het algemeen 1:4; de gemiddelde leeftijd bij diagnose is 50 jaar. Opvallend is dat bij retrospectie 40 van de vrouwen eerder een operatie in verband met een uterien leiomyoma had ondergaan. Het is tot op heden onduidelijk of dit iets met de pathogenese te maken heeft. Een genetisch defect zoals bij tubereuze sclerose is (nog) niet aangetoond.4

Beeldvormende diagnostiek

Bij ongeveer 60 van de patiënten wordt de diagnose bij toeval gesteld bij abdominaal echo- of CT-onderzoek. Slechts 40 komt met als symptomen flankpijn of abdominale pijn (95), een palpabele massa bij klinisch onderzoek (40), macroscopische hematurie (30) of anemie (21).5 Door de vaatrijkdom van de tumor is een spontane retroperitoneale bloeding een veelvoorkomende (15), eventueel levensbedreigende complicatie. Behoud van de nierfunctie kan door de optredende compressie van de nier bij een massale bloeding moeilijk zijn.

Het bloedingsrisico is met name hoog in geval van een patiënt met tubereuze sclerose, een patiënt met symptomen, een tumor met een diameter > 5 cm, de aanwezigheid van multipele tumoren en/of de aanwezigheid van een aneurysma > 5 mm in één tumor.6 Zwangerschap is, waarschijnlijk door het hoger circulerend bloedvolume, ook een risicofactor.

Het gebruik van anticoagulantia – zoals bij onze patiënte – is waarschijnlijk tevens een risicofactor, doch hierover zijn geen gegevens. Vóór 1976 was het preoperatief adequaat stellen van de diagnose niet mogelijk en werd – vanuit de gedachte dat het mogelijk een niercelcarcinoom betrof – vaak ten onrechte een totale nefrectomie verricht. Sedert de komst van echo(doppler)- en CT-onderzoek is niet-invasieve diagnostiek bij vrijwel alle patiënten mogelijk.7

Door het aanwezige vetweefsel toont echo-onderzoek een specifiek (doch niet-pathognomonisch) beeld: een hyperechogene, ronde, goed omschreven massa zonder calcificaties. Een ervaren radioloog kan een renaal angiomyolipoma van enkele millimeters diameter al herkennen.6

De diagnose wordt moeilijker als het renaal angiomyolipoma relatief veel spierweefsel bevat of wanneer een bloeding in of rond de tumor optreedt. Het differentiaaldiagnostisch onderscheid met een niercelcarcinoom kan dan zeer moeilijk zijn. Ter bevestiging van de diagnose wordt dan ook altijd CT of MRI geadviseerd. Intraveneuze pyelografie levert geen aanvullende diagnostische gegevens op.8 CT leidt meestal naar de diagnose en toont de karakteristieke aanwezigheid van vetweefsel in de tumor.

In geval van aanwezigheid van calcificaties in de tumor is verder onderzoek vereist. Deze bevinding is zeer ongewoon voor een renaal angiomyolipoma en kan wijzen op een niercelcarcinoom.

Over de toegevoegde waarde van MRI is in de literatuur nog weinig geschreven. Een hoge signaalintensiteit op T1- en T2-gewogen opnamen wijst op vetweefsel, maar kan ook passen bij bloed- of eiwitrijke cysten.

Het nemen van een percutaan histologisch biopt of het verrichten van een percutane fijnenaaldaspiratie wordt in het algemeen afgeraden, want het risico op een bloeding is hoog en de verkregen histologische of cytologische informatie is vaak niet specifiek genoeg voor het stellen van een diagnose.5

Behandeling

Na het stellen van de diagnose staat men voor een therapeutisch dilemma: conservatief blijven behandelen of (operatief) ingrijpen. Om een adequate beslissing te kunnen nemen, is kennis over het natuurlijk beloop vereist. Bij verschillende retrospectieve studies met kleine patiëntenaantallen in de jaren tachtig van de vorige eeuw bleven de meeste angiomyolipoma's asymptomatisch en leek er geen groei op te treden.9 Latere studies maakten duidelijk dat grote (> 8 cm diameter) tumoren groeien, tot symptomen leiden en nopen tot operatief ingrijpen. Kleine tumoren (3 Middelgrote tumoren hebben een onvoorspelbaar beloop.2 3

Op basis van bovenstaande gegevens wordt het behandelingsalgoritme zoals weergegeven in figuur 2 toegepast.2 Er zijn in principe 4 mogelijkheden: observatie, selectieve embolisatie, partiële nefrectomie en totale nefrectomie. Als stelregel wordt gehanteerd dat een angiomyolipoma dat symptomen geeft – ongeacht de grootte – behandeld dient te worden. Voor selectieve embolisatie wordt gekozen bij actief bloedende tumoren, bij patiënten die vanwege aanwezige comorbiditeit niet in staat zijn een (partiële) nefrectomie te ondergaan en tenslotte bij het verkleinen van zeer grote tumoren voordat men tot (partiële) nefrectomie overgaat.

Bij selectieve embolisatie wordt via de Seldinger-techniek een katheter opgevoerd tot in de arterie die het angiomyolipoma van bloed voorziet, waarna deze wordt geëmboliseerd. Nadelen zijn dat het hemostatisch effect soms slechts tijdelijk is en dat gezond nierweefsel verloren gaat als de embolisatie te uitgebreid is.4 In geval van niet-bloedende symptomatische tumoren, middelgrote groeiende tumoren en tumoren met een diameter > 8 cm kiest men voor operatief ingrijpen. Bij voorkeur wordt een niersparende partiële nefrectomie verricht, nadat met een peroperatief vriescoupeonderzoek maligniteit definitief is uitgesloten.

Van dit algoritme wijkt men af indien intratumorale calcificaties bestaan; vanwege de kans op een niercelcarcinoom dient dan tot operatief ingrijpen te worden besloten.10

Bij onze patiënte werd, gezien haar gebruik van anticoagulantia, in eerste instantie gekozen voor het couperen hiervan, waarna de bloeding stopte. Patiënte zag af van verdere behandeling.

Controle

Het beloop van renale angiomyolipoma's bij tubereuze sclerose is agressiever: de tumoren groeien sneller en leiden vaak op jongere leeftijd en bij kleinere tumorgrootte tot bloeding. Voorheen werd gedacht dat er een hoger risico op maligne transformatie bestond dan bij geïsoleerde angiomyolipoma's, doch een meta-analyse weerlegde deze hypothese.11 Op basis van bovenstaande gegevens wordt in de literatuur geadviseerd renale angiomyolipoma's bij patiënten met tubereuze sclerose frequenter (halfjaarlijks in plaats van jaarlijks) echografisch te controleren en reeds bij kleinere tumorgrootte (> 4 cm) tot behandeling over te gaan.

conclusie

Het renaal angiomyolipoma is een weinig bekende benigne niertumor. De tumor wordt bij 60 van de patiënten als toevalsbevinding bij radiologisch onderzoek gevonden; 40 van de patiënten presenteert zich met symptomen (met name flankpijn, massagevoel en hematurie). Het risico op een retroperitoneale bloeding is met name bij grotere tumoren reëel en potentieel levensbedreigend. Het lijkt daarom beter om, als het bloedingsrisico hoog is, de tumor preventief te behandelen met een (partiële) nefrectomie of selectieve embolisatie.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Hadju ST, Foote FW. Angiomyolipoma of the kidney. Reportof 27 cases and review of the literature. J Urol 1969;102:396-400.

  2. Dickinson M, Ruckle H, Beaghler M, Hadley HR. Renalangiomyolipoma: optimal treatment based on size and symptoms. Clin Nephrol1998;49:281-6.

  3. Steiner MS, Goldman SM, Fishman EK, Marshall FF. Thenatural history of renal angiomyolipoma. J Urol 1993;150:1782-6.

  4. Koike H, Muller SC, Hohenfellner R. Management of renalangiomyolipoma: a report of 14 cases and review of the literature. Isnonsurgical treatment adequate for this tumor? Eur Urol1994;25:183-8.

  5. Pode D, Meretik S, Shapiro A, Caine M. Diagnosis andmanagement of renal angiomyolipoma. Urology 1985;25:461-7.

  6. Lemaitre L, Claudon M, Dubrulle F, Mazeman E. Imaging ofangiomyolipomas. Semin Ultrasound CT MR 1997;18:100-14.

  7. Bosniak MA. Angiomyolipoma (hamartoma) of the kidney: apreoperative diagnosis is possible in virtually every case. Urol Radiol1981;3:135-42.

  8. Parry GW, McWilliam J, Ragoonan C, Harvey JS. Renalangiomyolipoma: diagnosis and management. Br J Clin Pract1991;45:290-1.

  9. Bret PM, Bretagnolle M, Gaillard D, Plauchu H, Labadie M,Lapray JF, et al. Small, asymptomatic angiomyolipomas of the kidney.Radiology 1985;154:7-10.

  10. Zincke H, Blute ML. Renal tumors. J Urol1994;152:43-4.

  11. Tello R, Blickman JG, Buonomo C, Herrin J. Meta analysisof the relationship between tuberous sclerosis complex and renal cellcarcinoma. Eur J Radiol 1998;27:131-8.

Auteursinformatie

Groene Hart Ziekenhuis, Gouda.

Afd. Interne Geneeskunde: M.T.C.Pruijm, assistent-geneeskundige (thans: Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde, Leiden); dr.H.G.Peltenburg, internist-nefroloog.

Afd. Radiologie: prof.dr.T.H.M.Falke, radioloog.

Contact M.T.C.Pruijm, President Kennedylaan 607, 2343 GN Oegstgeest (m.pruijm@wanadoo.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties