Rectaal bloedverlies na bestraling van prostaatkanker

Dames en Heren,

Prostaatkanker is de meest voorkomende kankersoort bij de man. De behandeling ervan is multidisciplinair. De huisarts speelt hierbij een essentiële rol als continue factor in de verschillende fasen van de oncologische zorg. Een van de behandelopties bij prostaatkanker is uit- of inwendige radiotherapie. Het is belangrijk te weten wat de bijwerkingen en complicaties van deze therapie kunnen zijn. We illustreren dat aan de hand van 2 casussen.

Patiënt A, een 68-jarige, gescheiden man, meldt zich bij de huisarts met rectaal bloedverlies. Hij heeft recent zijn dochter verloren aan een gemetastaseerd longcarcinoom. Hij was 2 jaar geleden vanwege gewichtsverlies en pijn links onder in de buik naar de huisarts gegaan. Zijn voorgeschiedenis vermeldde hypertensie en correctie van een hernia inguinalis rechts. De huisarts verrichtte een uitgebreid oriënterend laboratoriumonderzoek, waarbij alleen PSA een verhoogde waarde van 15,6 ng/ml liet zien. Hiervoor werd hij verwezen naar de uroloog.

Anamnestisch waren er geen mictieklachten. Bij rectaal onderzoek voelde de linker prostaathelft glad maar vaster aan. Gezien deze bevindingen werd in overleg met patiënt besloten om een prostaatechografie te verrichten waarbij biopten werden genomen. Histologisch onderzoek toonde alleen een prostaatcarcinoom met een Gleason-score van 3+3 (totale score: 6; zie uitlegkader) in 3 van de 4 biopten aan de linker zijde. De MRI-scan van de prostaat was lastig te beoordelen vanwege benigne prostaathyperplasie en bloedingsresten door het biopteren, maar hierop werd de tumor aan de linker zijde gezien met kapseldoorbraak. Tevens werden er mogelijk pathologische lymfeklieren in de fossa obturatoria links gezien. Hierop werd besloten om patiënt te behandelen met uitwendige bestraling van de prostaat, zaadblazen en regionale pelviene klierstations (28 x 1,8 Gy) met aansluitend brachytherapie van de prostaat met een permanent jodium-125-implantaat (110 Gy). Daarnaast kreeg hij hormonale therapie. Na de behandeling daalde de PSA-waarde naar < 0,2 ug/l en bleef deze onmeetbaar laag.

Nu verwijst de huisarts hem vanwege het rectaal bloedverlies naar een nabijgelegen ziekenhuis voor een coloscopie. Bij dit onderzoek wordt een ulcus in de rectumvoorwand gezien en een beeld passend bij radiatieproctitis. Uit de ulcuswand worden biopten genomen ter uitsluiting van een maligniteit. Vervolgens wordt patiënt verwezen voor behandeling met hyperbare zuurstof.

Op eigen verzoek gaat patiënt naar België voor een second opinion wegens aanhoudende pijn na het nemen van de rectumbiopten. Ook daar worden tijdens endoscopie rectumbiopten genomen. Hierbij zouden volgens patiënt enkele jodium-125-houdende zaadjes (‘seeds’) van de inwendige radiotherapie zichtbaar zijn. Een MRI in ons centrum bevestigt vervolgens de aanwezigheid van een fistel (figuur 1).

Tijdens het multidisciplinaire overleg wordt besloten om door te gaan met de hyperbare-zuurstoftherapie en wordt de chirurg in consult gevraagd. In eerste instantie zal patiënt een ontlastend dubbelloopscolostoma krijgen om de fistel tot rust te brengen.

Patiënt B, een 62-jarige man zonder mictieklachten, gaat naar de huisarts wegens rectaal bloedverlies. Hij had 1,5 jaar geleden zijn PSA-waarde laten bepalen, omdat er bij 2 van zijn broers prostaatkanker was vastgesteld. De serumwaarde van PSA was licht verhoogd (5,6 ng/ml), waarop echogeleide prostaatbiopten werden afgenomen. Er werd prostaatkanker met een Gleason-score van 3+3 vastgesteld. Patiënt koos vervolgens voor behandeling met brachytherapie met een permanent jodium-125-implantaat (145 Gy). Hij werd hiervoor verwezen naar onze kliniek en onderging deze ingreep zonder problemen.

Nu verwijst de huisarts hem vanwege het rectaal bloedverlies naar de mdl-arts bij hem in de buurt; er wordt geen aanvullend bloedonderzoek gedaan. Bij coloscopie worden 2 laaggradige poliepen uit het colon verwijderd en in het rectum worden teleangiëctasieën gezien die passen bij radiatieproctitis. Deze worden behandeld met argon-plasmacoagulatie. Hierna heeft patiënt pijn in het perineum en enkele maanden later verliest hij vocht via de anus. Hij wordt hiervoor naar ons centrum verwezen. Bij sigmoïdoscopie is er sprake van een ulcus in het distale rectum met doorbraak naar de prostaat (figuur 2). MRI toont een recto-urethrale fistel.

Patiënt is inmiddels begonnen met hyperbare-zuurstoftherapie en krijgt binnenkort een ontlastend dubbelloopscolostoma.

Beschouwing

In 2011 werden er in Nederland 11.428 patiënten met prostaatkanker gediagnosticeerd.1 Dit maakt prostaatkanker de meest voorkomende solide kankersoort bij de man. Met de vergrijzing zal de incidentie hiervan verder toenemen. In totaal onderging in 2011 25% van alle patiënten met een gelokaliseerde prostaatkanker een radicale prostatectomie en kreeg 36% radiotherapie (externe radiotherapie en/of brachytherapie).2

Radiatieproctitis is een mogelijke bijwerking van bestraling en wordt onderverdeeld in een acute, veelal voorbijgaande bestralingsreactie en een late bestralingsreactie die vaak pas maanden tot jaren na de behandeling klinisch manifest wordt. Mogelijke symptomen van een acute en een late reactie zijn anale pijn, rectaal slijm- of bloedverlies, een verhoogde frequentie van de stoelgang en grotere aandrang voor ontlasting.

Zowel bij patiënt A als patiënt B was er sprake van bloedverlies bij de ontlasting als eerste presentatie. Bloedverlies per anum is voor veel patiënten een angstaanjagende bevinding waarmee ze zich bij hun huisarts melden. Onze beide patiënten werden naar de mdl-arts verwezen. Bij patiënt A stond geen vermelding van de bestraling in de verwijsbrief van de huisarts. Patiënten zien niet altijd het verband tussen de klachten en een eerdere bestraling, zeker niet als de behandeling goed is gegaan en deze enige tijd geleden heeft plaatsgevonden.

Fistelvorming door weefselschade

Recto-urethrale fistelvorming is een zeldzame maar serieuze complicatie die kan voorkomen bij prostaatkankerpatiënten na behandeling met hoog gedoseerde radiotherapie. Niet alleen de totale rectale stralingsdosis en het volume van het bestraalde rectum maar ook manipulaties aan het rectumslijmvlies zijn belangrijke voorspellende risicofactoren.3Dankzij de steeds preciezere bestralingstechnieken is de totale bestralingsdosis de laatste jaren toegenomen. Dit heeft geresulteerd in een betere lokale controle van de prostaatkanker. Afhankelijk van de toegepaste bestralingstechniek en -dosis varieert het risico op rectaal bloedverlies als manifestatie van radiatieproctitis tussen de 6 en 21%.4,5

Bestraling tot een hoge dosis is gebruikelijk bij de curatieve behandeling van diverse maligniteiten en leidt altijd tot veranderingen in voorheen gezonde weefsels. Bestralingsgeïnduceerde microvasculaire schade is een van de belangrijkste onderliggende pathofysiologische veranderingen. Normaliter worden deze veranderingen vaak niet klinisch manifest. Fistels kunnen zich spontaan vormen, maar ook kunnen stressfactoren, zoals het nemen van rectumbiopten, tot gevolg hebben dat latent aanwezige histologische veranderingen tot zo’n onverwacht ernstige complicatie leiden. Hierbij is sprake van progressieve obliteratieve endarteritis, wat ischemie of necrose veroorzaakt.6,7 Niet alleen een directe interventie van het bestraalde darmslijmvlies maar ook een indirecte anatomisch geassocieerde interventie, zoals het ligeren van hemorroïden, kan leiden tot fistelvorming.8

Epicrise

Bij patiënt A werden 2 maal biopten afgenomen, waarbij de 2e reeks van biopten zeker voorkomen had moeten worden als er betere communicatie had plaatsgevonden en eenieder zich bewust was geweest van de risico’s. Het beeld tijdens coloscopie bij patiënten met radiatieproctitis is vrij specifiek en wordt gekenmerkt door teleangiëctasieën en een bleek en fragiel rectumslijmvlies. Biopten uit een eerder bestraald gebied moeten met de grootste terughoudendheid worden genomen en, indien mogelijk, dient een biopsie voorkomen te worden.

Patiënt B werd voor zijn radiatieproctitis behandeld met argon-plasmacoagulatie. Dit is een techniek waarbij de bloedvaatjes worden dichtgebrand met geïoniseerd argongas zonder dat daarbij het weefsel hoeft te worden aangeraakt. Deze methode wordt frequent toegepast bij onder andere patiënten met radiatieproctitis. Deze therapie voor de behandeling van patiënten met rectaal bloedverlies bij radiatieproctitis kent een hoog succespercentage en dient alleen plaats te vinden wanneer er sprake is van klinisch relevant bloedverlies dat leidt tot een daling van de hemoglobinewaarde. In een prospectieve studie waarin 50 patiënten werden behandeld vanwege radiatieproctitis werd een vermindering van het rectaal bloedverlies gezien bij 68% na 1 sessie en bij 96% na een 2e sessie.9

Hoewel het ontstaan van recto-urethrale fistels is gerapporteerd, is dit een zeldzame bijwerking van argon-plasmacoagulatiebehandeling.10 Hierbij geldt ook dat de weefseltolerantie in het bestraalde gebied verminderd is. Sommige auteurs adviseren bij patiënten die radiotherapie hebben ondergaan een re-scopie 2 tot 3 maanden later voordat er wordt gestart met argon-plasmacoagulatie. Als de radiatieproctitisafwijkingen namelijk progressie vertonen naar ulceratie, moet men zeer terughoudend zijn om fistelvorming te voorkomen.11 Mogelijk was dit het geval bij patiënt B. Natuurlijk weten we niet of er geen spontane fistelvorming was opgetreden als patiënt B geen argon-plasmacoagulatie had ondergaan. De invloed van stressfactoren op een bestraalde rectumwand moet echter te allen tijde tot een minimum worden beperkt.

In een artikel van een Amerikaanse onderzoeksgroep wordt argon-plasmacoagulatie gereserveerd voor patiënten met ernstige bloedingen bij wie andere therapieën zoals hyperbare-zuurstoftherapie niet het gewenste effect bereiken.12 Er zijn echter geen vergelijkende studies tussen argon-plasmacoagulatie en hyperbare-zuurstoftherapie bij de behandeling van patiënten met radiatieproctitis en het betreft hier dus een bewijskrachtniveau van ‘expert opinion’. Mogelijk was patiënt B beter af geweest als hij direct behandeld was met hyperbare zuurstof.

Voorzichtig bij bevolkingsonderzoek naar darmkanker

Door het starten van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker zullen in de toekomst mogelijk meerdere prostaatkankerpatiënten die bestraling hebben ondergaan een coloscopie krijgen. Radiatieproctitis kan immers een fout-positieve uitslag geven van de fecaal-occult-bloedtest. Het is voor de endoscopist dan wel belangrijk te weten dat deze patiënt in het verleden bestraling heeft ondergaan. Terughoudendheid met het nemen van biopten in het bestraalde gebied is gewenst.

Dames en Heren, steeds vaker zullen we in aanraking komen met patiënten die met radiotherapie zijn behandeld voor hun prostaatkanker. Een van de bijwerkingen van deze therapie is rectaal bloedverlies. Omdat patiënten lang niet altijd met deze klacht naar hun behandeld arts gaan en deze bijwerking veel angst met zich mee kan brengen, zal een deel door de eerste lijn gezien worden. Het is dan belangrijk om radiatieproctitis niet te vergeten in uw differentiaaldiagnose. Het endoscopische beeld van radiatieproctitis wordt gekarakteriseerd door multipele teleangiëctasieën in combinatie met een bleek en fragiel rectumslijmvlies. Ulcera kunnen ook worden gezien. Om fistelvorming te voorkomen dient men zeer terughoudend te zijn met interventies, zoals biopteren en argon-plasmacoagulatiebehandeling, bij patiënten met weefsel dat met een hoge cumulatieve dosis is bestraald voor prostaatkanker.