Protocollaire thuisbehandeling van diepe veneuze trombose in een been: effectief en veilig in de dagelijkse praktijk

Onderzoek
L.H. van Hulsteijn
B.J. Brenninkmeijer
R.A. Trügg
A.J.A. Litjens-van de Ven
M.V. Huisman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:557-60
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Evaluatie van een standaardprotocol voor thuisbehandeling van patiënten met diepe veneuze trombose (DVT) in een been met heparines met een laag moleculair gewicht (LMWH).

Opzet

Prospectief.

Methode

Binnen een regionale opzet werd een protocol opgesteld waarin alle patiënten in en rond Veghel met aangetoonde DVT in de periode 1 maart 1997-31 juli 1999 ambulant werden behandeld met LMWH en orale anticoagulantia. De behandeling werd na het stellen van de diagnose begonnen op de spoedeisendehulpafdeling van het Sint Joseph Ziekenhuis te Veghel; de volgende LMWH-injecties werden door de huisarts in de praktijk toegediend.

Resultaten

Van de 130 patiënten met aangetoonde DVT werden 6 opgenomen vanwege longembolie, carcinoom of zwangerschap en kwamen 124 (95) in aanmerking voor thuisbehandeling: 56 mannen met een mediane leeftijd van 57 jaar (uitersten: 16-98) en 68 vrouwen met een mediane leeftijd van 51 jaar (18-89). Geen van de 124 patiënten kreeg in de acute periode van LMWH-behandeling recidieftrombose, longembolie of een ernstige bloeding. Tijdens een follow-upperiode van 3 maanden kreeg 1 patiënt trombose in het andere been; dezelfde patiënt overleed na 2 maanden aan de gevolgen van een gemetastaseerd coloncarcinoom.

Conclusie

Thuisbehandeling van een trombosebeen kan bij 95 van de patiënten effectief en veilig binnen een regionale opzet in de dagelijkse praktijk worden uitgevoerd.

Inleiding

Bij de initiële behandeling van patiënten met een diepe veneuze trombose (DVT) van het been is intraveneuze heparinisatie noodzakelijk.1 Heparines met een laag moleculair gewicht (LMWH) in 1 of 2 maal daags toegediende subcutane injecties maken theoretisch deze initiële heparinisatie thuis mogelijk. De behandeling van patiënten met DVT door middel van LMWH is tenminste gelijkwaardig gebleken aan behandeling met heparine intraveneus.2 Daarnaast is nu in 2 onderzoeken in goed gedefinieerde patiëntengroepen thuisbehandeling van DVT effectief, veilig en bovendien kostenbesparend gebleken.3-5 Echter, de resultaten van deze onderzoeken zijn niet zonder meer naar de dagelijkse praktijk te extrapoleren. Zo werden er in het ene onderzoek van 2230 te onderzoeken patiënten met proximale DVT 1491 geëxcludeerd (67) om verschillende redenen, terwijl van de 247 uiteindelijk voor behandeling met LMWH gerandomiseerde patiënten er slechts 120 (49) in het geheel niet werden opgenomen in het ziekenhuis.4 In het andere onderzoek werden slechts 72 van de 202 voor LMWH-behandeling gerandomiseerde patiënten (36) in het geheel niet opgenomen in het ziekenhuis, terwijl bijna de helft van de geïncludeerde patiënten eerst gedurende tenminste 2 dagen in het ziekenhuis behandeld werd met LMWH.3 Teneinde de vraag te beantwoorden of de resultaten van de genoemde onderzoeken ook gelden voor de dagelijkse praktijk, werd per 1 maart 1997 een samenwerkingsproject voor diagnostiek en behandeling van trombosebeen gestart door het Sint Joseph Ziekenhuis te Veghel - een regionaal ziekenhuis met 290 bedden en een adherentiegebied van 120.000 omwonenden - en de districtshuisartsenvereniging Uden/ Veghel. Het doel van dit project was het evalueren van een standaardprotocol voor thuisbehandeling met LMWH bij opeenvolgende patiënten met objectief bewezen DVT.

patiënten en methoden

Protocol thuisbehandeling DVT (figuur en tabel).

In opzet was een protocol voor trombosebeen ontwikkeld waarbij diagnostiek, eventueel onderzoek naar de oorzaak, en behandeling konden worden uitgevoerd op een voor de dagelijkse praktijk zo efficiënt mogelijke wijze. Alle patiënten in en rond Veghel bij wie in de periode 1 maart 1997-31 juli 1999 een DVT werd vermoed, werden door de huisarts verwezen naar de spoedeisendehulpafdeling van het Sint Joseph Ziekenhuis (tegenwoordig: Ziekenhuis Bernhoven) te Veghel, alwaar de internist of dienstdoende arts de anamnese afnam en lichamelijk onderzoek verrichtte. Vervolgens werd door middel van compressie-echografie de diagnose ‘DVT’ bevestigd of uitgesloten.6 Bij bevestiging kwam elke patiënt in aanmerking voor thuisbehandeling, tenzij er een klinisch vermoeden van longembolie bestond of indien naar het oordeel van de behandelend arts de patiënt vanwege ernstige comorbiditeit of onderliggende ziekte niet geschikt was om thuis behandeld te worden. Bij een normaal echografisch beeld werd dit onderzoek bij blijvend klinisch vermoeden na 7 dagen herhaald.7 Alle patiënten kregen uitvoerige uitleg over de te verrichten diagnostiek en eventueel te geven behandeling. De commissie Medische Ethiek van het ziekenhuis had het onderzoek goedgekeurd.

Behandeling

Na vaststelling van DVT werd de behandeling op de spoedeisendehulpafdeling aangevangen. Elke patiënt kreeg een eerste subcutane injectie nadroparine in een dosering van 85,5 IE/kg lichaamsgewicht. De nadroparine werd vervolgens voorgeschreven in een dosering van 2 maal daags 85,5 IE/kg lichaamsgewicht, gedurende een periode van tenminste 5 dagen. In de praktijk kwam dit neer op de volgende 3 categorieën: voor patiënten met een gewicht beneden de 50 kg nadroparine 0,4 ml 2 maal daags subcutaan, voor patiënten tussen de 50 en 70 kg nadroparine 0,6 ml 2 maal daags subcutaan en voor patiënten boven de 70 kg nadroparine 0,8 ml 2 maal daags subcutaan. Daarnaast werd op de spoedeisendehulpafdeling een eerste gift van 8 mg acenocoumarol gegeven. Met de nadroparine werd gestopt als de ‘international normalized ratio’ (INR) tenminste 2 opeenvolgende dagen binnen het therapeutische bereik lag (2,5-3,5). Bloedonderzoek naar het bestaan van een eventuele erfelijke tromboseneiging - proteïne C, proteïne S, antitrombine, factor-V-Leiden-mutatie - werd verricht bij iedere patiënt met een onverklaarde trombose of een positieve familieanamnese bij één of meer eerstegraadsfamilieleden. Voordat de patiënt naar huis ging, werden de volgende afspraken gemaakt: (a) dezelfde dag kreeg patiënt een klasse-II-confectiesteunkous voorgeschreven; (b) bij te veel oedeem werd voor de patiënt binnen 3 dagen een afspraak gemaakt op de polikliniek Dermatologie voor zwachteling van het been, waarna in een oedeemvrije periode alsnog een klasse-II-steunkous werd voorgeschreven; (c) INR-controle moest plaatsvinden op dag 3 bij de trombosedienst; (d) poliklinische controle diende na 3 maanden plaats te vinden bij de internist, alwaar werd besloten tot staken of voortzetten van de antistollingsbehandeling (zie de tabel). De patiënt kreeg een recept voor de nadroparine en acenocoumarol mee, waarbij de acenocoumaroldosering op dag 2 4 mg bedroeg. Vervolgens ging de patiënt naar huis met een voorlichtingsfolder over thuisbehandeling en werd de huisarts telefonisch of per fax ingelicht, waarna deze de verantwoordelijkheid voor de behandeling overnam. De LMWH-injecties werden door de huisarts in de praktijk toegediend. In overleg kon de patiënt zichzelf de injecties toedienen of kon de thuiszorg ingeschakeld worden voor thuisinjecties. Elke patiënt werd uitgelegd dat hij of zij bij eventuele terugkeer van klachten van DVT, bij het ontstaan van klachten passend bij longembolie, of bij bloedingen, direct contact moest opnemen met de huisarts of de internist.

Uitkomstmaten

Bij vermoeden van recidieftrombose werd een compressie-echografie verricht, bij vermoeden van longembolie werd ventilatie-perfusiescintigrafie verricht, en indien nodig pulmonale angiografie. Een ernstige bloeding werd als volgt gedefinieerd: een bloeding waarbij een transfusie van meer dan 2 eenheden erytrocyten noodzakelijk was, een intracraniële bloeding, een retroperitoneale bloeding of een intraoculaire bloeding. Alle onderzoekingen in het vervolgtraject betreffende recidieftrombose of embolie alsmede de opgetreden bloedingen werden onafhankelijk beoordeeld door een panel van 2 artsen.

Analyse

De percentages van alle uitkomstmaten - recidieftrombo-embolie, ernstige bloeding, en overlijden - en hun 95-betrouwbaarheidsintervallen (95-BI's) werden berekend volgens de binomiale verdeling.

resultaten

Patiënten

Van 1 maart 1997-31 juli 1999 werden 382 patiënten bij wie klinisch DVT werd vermoed naar de spoedeisendehulpafdeling verwezen voor objectieve diagnostiek. Bij 130 patiënten (34) werd de diagnose ‘DVT’ door middel van compressie-echografie bevestigd. Bij 4 patiënten met een abnormaal echografisch beeld werd klinisch longembolie vermoed - hetgeen bevestigd werd bij 3 van de 4 patiënten door middel van een abnormaal ventilatie-perfusiescintigram - en deze patiënten werden allen opgenomen voor behandeling met intraveneuze ongefractioneerde heparine. Van de 126 met LMWH behandelde patiënten werden er 2 opgenomen: de ene patiënt bleek bij presentatie een naar de lever gemetastaseerd blaascarcinoom te hebben, de andere was 32 weken zwanger. Beide patiënten werden zonder complicaties in de acute fase van de DVT met LMWH behandeld in het ziekenhuis.

In totaal werden derhalve 124 patiënten thuis met LMWH behandeld volgens het protocol: 56 mannen met een mediane leeftijd van 57 jaar (uitersten: 16-98) en 68 vrouwen met een mediane leeftijd van 51 jaar (18-89). Bij 114 patiënten (92) werd een proximale trombose vastgesteld, 10 patiënten hadden een geïsoleerde kuitvenetrombose. Bij 21 patiënten (17) was eerder een maligniteit vastgesteld en 31 patiënten (25) hadden al eerder een trombose of longembolie doorgemaakt. Bij 9 patiënten werd een erfelijke dan wel verworven tromboseneiging vastgesteld: 5 patiënten hadden een factor-V-Leiden-mutatie, 2 patiënten een proteïne-C-deficiëntie, 1 had een proteïne-S-deficiëntie en 1 bleek antifosfolipideantistoffen te hebben.

Thuisbehandeling

Alle patiënten kregen de subcutane injecties met LMWH in de praktijk van de huisarts toegediend. Het bleek in deze groep niet nodig om patiënten instructies te geven voor het zelf toedienen van injecties of om de thuiszorg in te schakelen voor het geven van de injecties. Bij geen van de 124 patiënten (95-BI: 0-2,9) deed zich in de acute periode van LMWH-toediening een recidieftrombo-embolie of een bloeding voor. Alle patiënten werden na 3 maanden teruggezien. Tijdens de periode van orale antistollingsbehandeling kreeg 1 van de 124 patiënten (0,8; 95-BI: 0,02-4,4) een recidieftrombose in het andere been na 3 weken behandeling; deze patiënt leed aan een gemetastaseerd coloncarcinoom. Tijdens de vervolgperiode met orale antistollingsbehandeling deden zich geen ernstige bloedingen voor. Dezelfde patiënt die een recidieftrombosebeen had doorgemaakt overleed na 2 maanden als enige van de onderzochte patiënten, en wel aan de gevolgen van het naar de lever gemetastaseerde coloncarcinoom.

beschouwing

Dit onderzoek heeft laten zien dat thuisbehandeling van een trombosebeen in een groep opeenvolgende patiënten die in verband met een DVT van het been naar de eerstehulpafdeling van een regionaal ziekenhuis worden verwezen in de overgrote meerderheid van de gevallen (meer dan 95) goed uitvoerbaar is. Hierbij is gebruikgemaakt van een protocol dat zo eenvoudig en praktisch mogelijk is opgezet. Een belangrijk verschil met vergelijkbare protocollen in andere regio's is dat patiënten zich in dit project bij hun huisarts vervoegden voor subcutane toediening van de LMWH, hetgeen in dit onderzoek bij alle patiënten goed uitvoerbaar is gebleken. Bij deze duidelijke verruiming - ten opzichte van eerder uitgevoerde onderzoeken34 - van de indicatiestelling voor thuisbehandeling en de ambulante wijze van toediening kreeg tijdens de onderzoeksperiode slechts 1 patiënt een recidieftrombose in het andere been; dezelfde patiënt overleed aan de gevolgen van zijn maligne ziekte. Een ernstige bloeding zich bij geen van de patiënten voor. De resultaten van dit onderzoek komen goed overeen met die van eerder gepubliceerde onderzoeken. De gecombineerde percentages van recidieftrombo-embolie, ernstige bloedingen en overlijden bedroegen in 2 in academische centra uitgevoerde onderzoeken respectievelijk 6,0, 1,3 en 5,6.34 Recentelijk zijn in een vergelijkend onderzoek de resultaten van thuisbehandeling beschreven, waarbij meer dan 80 van de patiënten die naar een academisch ziekenhuis waren verwezen thuis werd behandeld door middel van door de patiënten zelf of door de thuiszorg gegeven LMWH-injecties. In dit onderzoek bedroegen de percentages van recidieftrombo-embolie, ernstige bloedingen of overlijden respectievelijk 3,6, 2 en 7.8 De patiënten in het thans beschreven onderzoek waren wat betreft klinische presentatie representatief voor een populatie met veneuze trombose en zij waren volledig vergelijkbaar met de patiënten uit de gepubliceerde onderzoeken. In het huidige onderzoek werden de LMWH steeds door de huisarts in de praktijk toegediend. Opgemerkt dient te worden dat deze aanpak - alhoewel de huisarts in de beschreven opzet per jaar slechts een beperkt aantal patiënten met trombosebeen, te weten 2 à 3, moet behandelen - bij verdere uitbreiding van thuisgebonden, transmuraal opgezette behandeling van andere aandoeningen wel zou kunnen leiden tot een wezenlijke taakverzwaring. Er zijn in Nederland thans diverse thuisbehandelingsprotocollen voor trombosebeen. Hierbij is injectie door de patiënten zelf ook goed mogelijk gebleken. Vooral lokale factoren zullen de vorm van zo'n protocol bepalen. Randvoorwaarden voor een succesvolle implementatie van thuisbehandeling wegens DVT zijn goede afspraken tussen huisartsen, specialisten, thuiszorgverpleegkundigen, trombosedienst en zorgverzekeraars. Daarnaast is een goede patiëntenvoorlichting van groot belang, waarbij een laagdrempelige terugkoppeling wordt benadrukt. Aangenomen dat thuisbehandeling effectief en veilig kan worden uitgevoerd, is het tenslotte belangrijk te vermelden dat binnen dit project, wanneer men uitgaat van een gemiddelde opnameduur voor trombosebeen van 5 dagen, over bijna 2,5 jaar meer dan 600 opnamedagen zijn bespaard.

Wij zijn van mening dat het in dit onderzoek beschreven protocol, door zijn eenvoud en doeltreffendheid, een adequaat begin kan zijn voor eenieder die thuisbehandeling van een trombosebeen binnen een regionale opzet overweegt.

Prof.dr.H.R.Büller, internist, las het manuscript kritisch door. Het protocol is te verkrijgen via de eerste auteur.

Literatuur
  1. Brandjes DPM, Heijboer H, Büller HR, Rijk M de, JagtH, Cate JW ten. Acenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alonein the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med1992;327:1485-9.

  2. Lensing AW, Prins MH, Davidson BL, Hirsh J. Treatment ofdeep venous thrombosis with low-molecular-weight heparins. A meta-analysis.Arch Intern Med 1995;155:601-7.

  3. Koopman MM, Prandoni P, Piovella F, Ockelford PA, BrandjesDP, Meer J van der, et al. Treatment of venous thrombosis with intravenousunfractionated heparin administered in the hospital as compared withsubcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. The TasmanStudy Group. N Engl J Med 1996;334:682-7.

  4. Levine M, Gent M, Hirsh J, Leclerc J, Anderson D, Weitz J,et al. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily athome with unfractionated heparin administered in the hospital for proximaldeep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996;334:677-81.

  5. Belt AG van den, Bossuyt PM, Prins MH, Gallus AS,Büller HR. Replacing inpatient care by outpatient care in the treatmentof deep venous thrombosis - an economic evaluation. TASMAN Study Group.Thromb Haemost 1998;79:259-63.

  6. Lensing AWA, Prandoni P, Brandjes D, Huisman PM, Vigo M,Tomasella S, et al. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-modeultrasonography. N Engl J Med 1989;320:342-5.

  7. Heijboer H, Büller HR, Lensing AW, Turpie AG, CollyLP, Cate JW ten. A comparison of real-time compression ultrasonography withimpedance plethysmography for the diagnosis of deep-vein thrombosis insymptomatic outpatients. N Engl J Med 1993;329:1365-9.

  8. Wells PS, Kovacs MJ, Bormanis J, Forgie MA, Goudie D,Morrow B, et al. Expanding eligibility for outpatient treatment of deepvenous thrombosis and pulmonary embolism with low-molecular-weight heparin: acomparison of patient self-injection with homecare injection. Arch Intern Med1998;158:1809-12.

Auteursinformatie

Ziekenhuis Bernhoven, locatie Veghel, afd. Interne Geneeskunde, Postbus 10.000, 5460 DA Veghel.

Dr.L.H.van Hulsteijn en dr.B.J.Brenninkmeijer, internisten.

Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen, Uden/Veghel.

R.A.Trügg, huisarts.

Trombosedienst Veghel.

Mw.A.J.A.Litjens-van de Ven, verpleegkundige.

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Algemene Interne Geneeskunde, Leiden.

Dr.M.V.Huisman, internist.

Contact dr.L.H.van Hulsteijn

Gerelateerde artikelen

Reacties