Prevalentie van Lyme-borreliose in Nederland
Open

Onderzoek
02-12-1991
M.K.E. Nohlmans, A.E.J.M. van den Bogaard, A.A.M. Blaauw en C.P.A. van Boven

In een onderzoek naar het voorkomen van Lyme-borreliose in Nederland werden in het najaar van 1989 serummonsters verzameld van 440 jachthondenbezitters en 1052 bloeddonors uit verschillende delen van het land.

IgG-antilichamen tegen Borrelia burgdorferi werden aangetoond met behulp van een ‘enzyme-linked immunosorbent assay’. Bij jachthondenbezitters kwamen antilichamen tegen B. burgdorferi significant vaker voor (15) dan bij bloeddonors (9). In beide groepen nam het percentage seropositieven toe met de leeftijd. Er was geen verschil in seropositiviteit tussen mannen en vrouwen. In tegenstelling tot wat bij jachthondenbezitters het geval was, varieerde bij de bloeddonors de seroprevalentie per regio aanzienlijk (2 tot 17). Slechts 3 van de jachthondenbezitters gaf aan klinische verschijnselen te hebben (gehad) welke zeer waarschijnlijk een gevolg waren van een infectie met B. burgdorferi. Van de 68 seropositieve jachthondenbezitters hadden 64 (94) geen symptomen.

De resultaten van dit onderzoek geven aan dat asymptomatische infecties met B. burgdorferi in Nederland frequent voorkomen bij personen met een vergrote kans op tekebeten en dat er in de algemene populatie een aanzienlijke variatie bestaat in het voorkomen van antilichamen tegen B. burgdorferi. Voorzichtigheid is geboden bij de klinische interpretatie van IgG-testresultaten..

Inleiding

INLEIDING

De laatste jaren verschijnen in Nederland regelmatig berichten over Lyme-borreliose, een infectieziekte veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi, welke in Europa wordt overgebracht door een beet van de schapeteek Ixodes ricinus.1-10 De symptomatologie en het ziekteverloop werden onlangs in dit tijdschrift uitvoerig besproken.11 Het erythema chronicum migrans (ECM), een huidaandoening die primair ontstaat op de plaats van de tekebeet, is pathognomonisch voor de ziekte, maar wordt slechts in circa 50 van de klinische gevallen gezien.12 Dit gegeven en het gegeneraliseerde karakter van de ziekte met sterk uiteenlopende symptomen maakt dat er veel klinische twijfelgevallen zijn en dat men de serologie nogal eens te hulp roept.

Een infectie met B. burgdorferi kan onopgemerkt of asymptomatisch verlopen en antilichamen kunnen jarenlang aantoonbaar blijven. Bij een positieve testuitslag doet zich derhalve de vraag voor of deze het gevolg is van een actuele infectie of dat er slechts sprake is van een vroegere blootstelling aan de spirocheet.

Uit onderzoek in Europa en in de V.S. is gebleken dat asymptomatische (seropositieve) Lyme-borreliose frequent voorkomt, met name bij personen met een vergrote kans op tekebeten.13-21 Over de prevalentie van antilichamen tegen B. burgdorferi in risicogroepen en in de algemene populatie in Nederland is weinig bekend.

In dit sero-epidemiologisch onderzoek werd het voorkomen van IgG-antilichamen tegen B. burgdorferi bepaald bij bezitters van ‘werkende’ jachthonden. Deze honden moeten een proeve van geschiktheid voor de jacht afleggen en worden daarvoor intensief door hun eigenaren getraind in gebieden welke meestal ook een goed I. ricinus-biotoop vormen. Men mag daarom verwachten dat de bezitters van deze honden meer contact met teken hebben dan de gemiddelde Nederlander. Als controlegroep dienden bloeddonors, vergelijkbaar met betrekking tot leeftijd, geslacht en woongebied.

PATIËNTEN EN METHODEN

Serummonsters.

In het najaar van 1989 werden tijdens de ‘jachthondenproeven’, georganiseerd door de Nederlandse Jagersvereniging, bij 440 jachthondenbezitters bloedmonsters afgenomen. Vooraf werd informatie gegeven in het verenigingsblad ‘De Jager’, en ook tijdens de jachthondenproeven werden de leden geïnformeerd over Lyme-borreliose en over het doel van het onderzoek. Deelnemers aan het onderzoek kregen foto's van ECM-afwijkingen te zien en er werd aan hen gevraagd een enquêteformulier in te vullen. In de enquête werden vragen gesteld over de expositie aan teken (aantal opgelopen tekebeten) en over mogelijk met Lyme-borreliose verband houdende afwijkingen (huidafwijkingen, aangezichtsverlamming, hersenvliesontsteking, zenuwontsteking, gewrichtsontsteking, hartklachten) op het moment van bloedafneming of in het verleden.

Jachthondenbezitters waren over het algemeen pas bereid aan het onderzoek deel te nemen en een bloedmonster af te staan nadat hun hond de jachtproef had afgelegd. Het percentage deelnemers bedroeg 35; de groep bestond voornamelijk uit bezitters van jonge honden, voor wie de jachtproeven in de vroege namiddag waren afgelopen.

Er werden 10 bloedbanken van het Rode Kruis bereid gevonden donorsera, voorzien van geboortejaar en geslacht van de gevers, voor het onderzoek ter beschikking te stellen. Het aantal bloeddonors van wie door deze bloedbanken sera werden afgestaan (totaal 1052) was, per leeftijdscategorie (figuur) en geslacht, minimaal 2 maal zo groot als het aantal jachthondenbezitters dat op basis van postcode aan elke bloedbank werd toegewezen.

Serologisch onderzoek.

Het voorkomen van IgG-antilichamen tegen B. burgdorferi werd bepaald met een ‘enzyme-linked immunosorbent assay’ (ELISA) volgens Craft et al.22 Een sonicaat van B. burgdorferi (‘American type culture collection’ (ATCC) B31), aangekweekt in Barbour-Kelly-Stoenner-medium (BSK II),23 werd gebruikt als antigeen. De eiwitconcentratie van het sonicaat werd bepaald met de ‘Bio-Rad protein assay’ (Bio-Rad Laboratories, Utrecht). De optimale antigeen-, conjugaat- en serumverdunning voor de ELISA werd bepaald met positieve en negatieve referentiesera, ter beschikking gesteld door dr.B.Wilske (Max. von Pettenkofer-institut, München). Microtiterplaten werden gecoat met 0,12 mgl B. burgdorferi-antigeen, gedurende één nacht geïncubeerd bij 4°C en 3 maal gewassen met ‘phosphatebuffered saline’ (PBS) met 0,05 Tween 20 (PBS-T). Na incubatie met 1:100 verdund serum gedurende 1 uur bij 37°C en 3 maal wassen met PBS-T volgde incubatie met een antihumaan-IgG-alkalische-fosfatase-conjugaat (A 5403, Sigma, St Louis, USA). De platen werden opnieuw gewassen en na incubatie met paranitrofenylfosfaat werd de enzymreactie gestopt met 5 N NaOH. De optische dichtheid werd gemeten bij 405 nm.

De afkapwaarde (0,35) werd bepaald aan de hand van de gemiddelde OD-waarde (0,15) plus 2 maal de standaarddeviatie van 130 sera afkomstig van personen uit Limburg bij wie anamnestisch geen aanwijzingen bestonden voor Lyme-borreliose; de afkapwaarde kwam overeen met de 95e-percentielwaarde van de optische dichtheid van deze sera. Alle tests werden in drievoud uitgevoerd en op elke plaat werden 3 standaardmonsters meegenomen. In verband met mogelijke kruisreacties ten gevolge van lues werden de positieve sera onderworpen aan een screening op lues (‘treponema pallidum hemagglutination’ (TPHA), Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)). In geen van de gevallen waren deze reacties positief.

Verschillen tussen percentages werden berekend met de ?2-toets; bij p ?0,05 werd besloten tot significantie.

RESULTATEN

Bij de 440 jachthondenbezitters (leeftijd variërend van 10 tot 76 jaar; gemiddeld 40,5; mediaan 42) was de prevalentie van antilichamen tegen B. burgdorferi in totaal 15 (95-betrouwbaarheidsinterval 13-20). Bij de 1052 bloeddonors was dit percentage in totaal 9 (95-BI8-12; p = 0,0002) (tabel 1).

Onder de jachthondenbezitters bevonden zich 298 mannen (68) en 142 vrouwen (32). Bij de bloeddonors was de geslachtsverdeling: 643 mannen (61) en 409 vrouwen (39). Mannelijke jachthondenbezitters waren vaker seropositief (17) dan mannelijke bloeddonors (10) (p = 0,001). Bij de vrouwen was het verschil in seropositiviteit tussen jachthondenbezitters en bloeddonors (12 en 7) niet significant. Zowel bij bloeddonors als bij jachthondenbezitters was er geen significant verschil in het percentage seropositieve mannen en vrouwen. In beide groepen nam het aantal seropositieven toe met de leeftijd: van 3 (bloeddonors) en 0 (jachthondenbezitters) in de groep < 20 jaar tot 12 respectievelijk 27 bij deelnemers ouder dan 59 jaar (zie figuur). Voor jachthondenbezitters waren de verschillen tussen de leeftijdsgroepen significant (p = 0,01). Jachthondenbezitters tussen 40 en 59 jaar waren vaker seropositief dan bloeddonors uit de overeenkomstige leeftijdsgroep (p = 0,002).

De prevalentie van antilichamen tegen B. burgdorferi bij jachthondenbezitters varieerde van 10 in de regio Den Bosch, Hilversum en Zwolle, tot 29 in de regio Maastricht. Bij bloeddonors varieerde het percentage seropositieven van 2 in de regio Groningen tot 17 in de regio Leiden (zie tabel 1). Bij bloeddonors (niet bij jachthondenbezitters) konden significante verschillen in seropositiviteit per regio worden aangetoond. Er was geen correlatie tussen de prevalentie van antilichamen tegen B. burgdorferi bij jagers en die bij bloeddonors uit dezelfde regio.

Bij jachthondenbezitters werd de relatie ‘testuitslag versus tekebeten’ en ‘testuitslag versus klachten’ onderzocht. Van de 68 seropositieve deelnemers waren 33 (49) een of meerdere malen door een teek gebeten. Bij de seronegatieven was dit bij 130 (35) het geval (p = 0,045). Van de 68 seropositieve deelnemers hadden 56 (82) een blanco anamnese; dit gold voor 345 (93) van de 372 seronegatieve deelnemers. Door 25 jachthondenbezitters werden klachten vermeld die kunnen passen bij Lyme-borreliose. Die klachten waren: aangezichtsverlamming (2x), zenuwontsteking (4x), gewrichtsontsteking (9x), hartklachten (10x) en huidafwijkingen (7x). Bij de 8 seropositieve deelnemers uit deze groep kwam 1 maal zenuwontsteking en 3 maal gewrichtsontsteking voor. Er waren 4 personen die opgaven hartklachten te hebben gehad. Slechts 14 (3) van de 440 jachthondenbezitters herkenden het ECM op de foto's. Van deze deelnemers hadden er 4 een positieve en 10 een negatieve testuitslag. Het bleek dat 2 van de seropositieve en 7 van de seronegatieve deelnemers die het ECM herkenden, voor deze aandoening waren behandeld met antibiotica.

Onder uitsluitend jachthondenbezitters die het ECM herkenden, was de prevalentie van asymptomatische (seropositieve) Lyme-borreliose 94.

BESCHOUWING

Bij 15 van de jachthondenbezitters en bij 9 van de bloeddonors konden IgG-antilichamen tegen B. burgdorferi worden aangetoond. Uit tabel 2 blijkt dat deze percentages in dezelfde orde van grootte liggen als die in andere onderzoeken.

Bij de vergelijking van percentages betreffende het voorkomen van antilichamen tegen B. burgdorferi is het allereerst belangrijk rekening te houden met de toegepaste testmethode. Dit werd onder andere aangetoond in Hamburg, waar patiënten met neurologische aandoeningen volgens 3 verschillende methoden werden onderzocht (zie tabel 2).24 In een eigen onderzoek bij 128 gezonde personen uit Zuid-Limburg werden met de ELISA bij 4, met een immunofluorescentietest (IFT) bij 7 en met een IFT na absorptie aan Reiter-antigeen (IFT-ABS) bij 2 antilichamen tegen B. burgdorferi aangetoond.

Ten tweede dient rekening te worden gehouden met een aanzienlijke interlaboratoriumvariabiliteit voor dezelfde testmethoden.25 Bij vergelijking van eigen resultaten met die van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) en van een Zwitsers laboratorium (Universiteit van Neuchâtel) vonden wij voor de IgG-ELISA bij 216 respectievelijk 51 sera een correlatie van 0,94 (p < 0,0001) en 0,68 (p = 0,0001).

Het percentage seropositieven neemt ook in andere onderzoeken toe met de leeftijd. Aangezien antilichamen tegen B. burgdorferi jarenlang aantoonbaar blijven, kan dit worden verklaard door een toenemende kans op infestatie met I. ricinus en daarmee op besmetting met B. burgdorferi gedurende het leven.

Het feit dat 51 van de seropositieve jachthondenbezitters zich niet kon herinneren ooit door een teek gebeten te zijn, sluit een vroegere blootstelling aan B. burgdorferi niet uit. Wel wordt hierdoor duidelijk dat de waarde van de vraag naar tekebeten in de anamnese als hulpmiddel bij het stellen van de diagnose ‘Lyme-borreliose’ betrekkelijk is.

Bij jachthondenbezitters werden geen verschillen in seropositiviteit per regio aangetoond. Een verklaring hiervoor is dat deze mensen, onafhankelijk van hun woonplaats, juist de voor I. ricinus geschikte biotopen opzoeken, hetzij om hun honden te trainen, hetzij om te jagen. Het vóórkomen van IgG-antilichamen tegen B. burgdorferi bij bloeddonors verschilde significant per regio. Mogelijk is dit een weerspiegeling van regionale verschillen in tekendichtheid en (of) verschillen in de besmettingsgraad vanI. ricinus, samenhangend met de voorkeur van deze teken voor bepaalde biotopen. Verrassend is dat met name in het westen van het land bloeddonors minstens zoveel seropositiviteit leken te tonen als jachthondenbezitters. Dit zou verklaard kunnen worden doordat de duinen, openlucht-recreatiegebieden bij uitstek, een hoge tekendichtheid kennen, terwijl er bij verblijf in deze gebieden vaak nauwelijks (beschermende) kleding wordt gedragen.

Zowel bij jachthondenbezitters met mogelijk bij Lyme-borreliose passende klachten als bij deelnemers die het ECM herkenden, werden antilichamen tegen B. burgdorferi slechts bij 1 op de 3 aangetoond. Reden hiervoor kan zijn dat met name bij deelnemers met mogelijk bij Lyme-borreliose passende klachten andere oorzaken voor deze klachten niet konden worden uitgesloten. Bij de deelnemers die het ECM herkenden, kan de afwezigheid van antilichamen daarenboven worden verklaard doordat 7 deelnemers kort na de tekebeet waren behandeld met antibiotica. Het is bekend dat de antilichaamrespons op B. burgdorferi hierdoor wordt onderdrukt.

Evenals bij andere risicogroepen (zie tabel 2) was de prevalentie van IgG-antilichamen tegen B. burgdorferi bij jachthondenbezitters zonder symptomen hoog. De voorspellende waarde van een positieve of negatieve uitslag van de serologische test is afhankelijk van de kans op Lyme-borreliose vóór de test. Wanneer onderzoek naar antilichamen tegen B. burgdorferi wordt aangevraagd zonder een zorgvuldige klinische evaluatie, is de kans op fout-positieve testresultaten aanzienlijk. Mononucleosis infectiosa, reumatoïde artritis, lupus erythematosus en andere spirochetosen kunnen de oorzaak zijn van fout-positieve testuitslagen, zowel voor IgG als voor IgM.25

De conclusie van dit onderzoek is dat asymptomatische (seropositieve) Lyme-borreliose in Nederland frequent voorkomt bij personen met een vergrote kans op tekebeten en dat er in de algemene populatie een aanzienlijke variatie bestaat in het voorkomen van IgG-antilichamen tegen B. burgdorferi. Het is derhalve zinloos om het voorkomen van antilichamen tegen B. burgdorferi te laten bepalen wanneer klinisch geen aanwijzingen bestaan voor Lyme-borreliose.

Dit onderzoek werd mogelijk gemaakt door subsidies van het Reumafonds en van de Veterinaire Hoofdinspectie van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur.

Literatuur

  1. Wokke JHJ, Vanneste JAL, Vermeulen M, et al. Lymfocytairemeningoradiculitis na insektebeet (syndroom van Bannwarth).Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128:1796-9.

  2. Duin BJ van. Erythema chronicum migrans als eerste tekenvan Lyme-ziekte. Ned TijdschrGeneeskd 1987; 131: 679-80.

  3. Furth R van. Lyme disease: een nieuwe infectieziekte metlokalisatie in verschillende organen.Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:657-8.

  4. Kuiper H, Doornum GJJ van. Lyme disease: een infectie metlokalisatie in verschillende organen (Ingezonden).Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:1361.

  5. Wokke JHJ. Lyme-ziekte (Ingezonden).Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:1141.

  6. Blaauw AAM, Braat S, Santen-Hoeufft HM van, Linden Sj vander. Cardiologische afwijkingen bij patiënten met Lyme-borreliose.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:2111-4.

  7. Kuiper H, Jongh BM de, Senden PJ. Pacemaker-implantatiewegens totaal atrioventriculair block bij Lyme-borreliose.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:2109-11.

  8. Hoogen FHJ van den, Boerbooms AMTh, Rasker JJ, Putte LBAvan de. Gewrichtsklachten na tekebeet; Lyme-artritis in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:1300-3.

  9. Koning J de, Hoogkamp-Korstanje JAA, Linde MR van der,Crijns HJ. Demonstration of spirochetes in cardiac biopsies of patients withLyme disease. J Infect Dis 1989; 160: 150-3.

  10. Houwerzyl J, Root JJ, Hoogkamp-Korstanje JAA. A case ofLyme disease with cardiac involvement in the Netherlands. Infection 1984; 12:358.

  11. Meer JWM van der. Lyme-borreliose, de ‘HocusPas’ onder de infectieziekten.Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133:2214-6.

  12. Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 1989; 321:586-96.

  13. Nadal D, Wunderli W, Briner H, Hansen K. Prevalence ofantibodies to Borrelia burgdorferi in forestry workers and blood donors fromthe same region in Switzerland. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989; 8:992-5.

  14. Münchhoff P, Wilske B, Preac-Mursic V, Schierz G.Antibodies against Borrelia burgdorferi in Bavarian forest workers. ZentralblBakteriol Microbiol Hyg (A) 1986; 263: 412-9.

  15. Guy EC, Bateman DE, Martyn CN, Heckels JE, Lawton NF.Lyme disease: prevalence and clinical importance of Borrelia burgdorferispecific IgG in forestry workers. Lancet 1989; i: 484-6.

  16. Baird AG, Gillies JCM, Bone FJ, Dale BAS, Miscampbell NT.Prevalence of antibody indicating Lyme disease in farmers in Wigtownshire. BrMed J 1989; 299: 836-7.

  17. Fahrer H, Linden SM van der, Sauvain MJ, Gern L, ZhiouaE, Aeschlimann A. The prevalence and incidence of clinical and asymptomaticLyme borreliosis in a population at risk. J Infect Dis 1991; 163:305-10.

  18. Smith PF, Benach JL, White DJ, Stroup DF, Morde DL.Occupational risk of Lyme disease in endemic areas of New York State. Ann NYAcad Sci 1988; 539: 289-301.

  19. Fahrer H, Sauvain MJ, Linden Sj van der, Zhioua E, GernL, Aeschlimann A. Praevalenz der Lyme-Borreliose in einer schweizerischenRisikopopulation. Schweiz Med Wochenschr 1988; 118: 65-9.

  20. Schmidt R, Gollmer E, Zunser R, Kruger J, Ackermann R.Prevalence of erythema migrans borreliosis in blood donors. Infusionstherapie1989; 16: 248-51.

  21. Gustafson R, Svenungsson B, Gardulf A, Stiernstedt G,Forsgren M. Prevalence of tick-borne encephalitis and Lyme borreliosis in adefined Swedish population. Scand J Infect Dis 1990; 22: 297-306.

  22. Craft JE, Grodzicki RL, Steere AC. Antibody response inLyme disease: evaluation of diagnostic tests. J Infect Dis 1984; 149:789-95.

  23. Barbour AG. Isolation and cultivation of Lyme diseasespirochetes. Yale J Biol Med 1984; 57: 521-5.

  24. Mautner VF, Gittermann M, Freitag V, Schneider E. ZurEpidemiologie der Borrelia burgdorferi-Infektion. Nervenarzt 1990; 61:94-7.

  25. Rahn DW, Malawista SE. Lyme disease: recommendations fordiagnosis and treatment. Ann Intern Med 1991; 6: 472-81.