Populatiegerichte aanpak voor verbinding van preventie, zorg en welzijn

Inleiding

Veel gezondheidsproblemen hebben te maken met zaken buiten het strikt medische domein. Om deze problemen aan te pakken is samenwerking, verbinding en afstemming tussen preventie, zorg en welzijn vereist. In verschillende regio’s in Nederland zijn experimenten gestart met een populatiegerichte aanpak, ook wel ‘populatiemanagement’ genoemd (zie uitleg).1 Deze aanpak houdt in dat aanbieders van preventie, zorg en welzijn, zorgverzekeraars, gemeenten en burgers zich samen inzetten voor het verbeteren van de gezondheid van de populatie en de kwaliteit van de zorg, en het beheersen van de kosten; deze doelstelling wordt de ‘triple aim’ genoemd.2

Deze populatiegerichte aanpak biedt mogelijk een antwoord op verschillende veranderingen die gaande zijn. Zo neemt de vraag naar zorg en ondersteuning toe door een toename van het aantal ouderen en chronisch zieken. Dit heeft gevolgen voor zowel de financiële houdbaarheid van het zorgstelsel als het zorgaanbod van eerste- en tweedelijnszorgverleners. Bovendien stimuleert de rijksoverheid een betere inbedding van preventie in het zorgstelsel om het aantal mensen met een chronische ziekte terug te dringen, gezondheidsverschillen te verkleinen en het beroep op dure gespecialiseerde zorg te verminderen.3,4 Daarnaast zorgen de verschuivingen in de verantwoordelijkheden en financiering van preventie, zorg en welzijn ervoor dat zorgaanbieders, burgers, zorgverzekeraars en gemeenten in een andere verhouding tot elkaar komen te staan.

Populatiemanagement kent veel verschijningsvormen en verschillende ontwikkelingsfasen, initiatiefnemers en betrokken partijen. In de ‘Landelijke monitor populatiemanagement’ (LMP) worden 9 van zulke initiatieven gevolgd, de ‘proeftuinen’.5 Naast de proeftuinen zijn echter veel meer initiatieven van de grond gekomen, waardoor steeds meer eerste- en tweedelijnszorgverleners met deze populatiegerichte aanpak te maken krijgen.

Wij brachten daarom de verschillende initiatieven voor een populatiegerichte aanpak in Nederland in kaart. In dit artikel geven we inzicht in de manieren waarop zorgaanbieders, gemeenten, verzekeraars en burgers samen de populatiegerichte aanpak gestalte geven binnen hun regio’s.

Methode

Identificeren van initiatieven met populatiegerichte aanpak

Om initiatieven op te sporen raadpleegden we diverse sleutelfiguren. Dit waren contactpersonen van een Gemeentelijke Geneeskundige Dienst (GGD), InEen (belangenorganisatie van eerstelijnszorgaanbieders), zorgverzekeraars, het ministerie van VWS en Regionale Ondersteuningsstructuren (ROS’en). Daarnaast doorzochten we projectdatabases van ZonMw, Centrum Gezond Leven, Vereniging van Nederlandse Gemeenten, ROS’en en Zorgbelang. Ook bekeken we programma’s en abstracts van relevante Nederlandse congressen in 2015.

Van initiatieven die mogelijk een populatiegerichte aanpak volgden, bezochten we de website voor meer informatie. Hierbij werden ook stukken als visiedocumenten en jaarverslagen doorgenomen. Als het initiatief op basis van deze informatie voldeed aan de onderstaande criteria, benaderden we de manager voor een interview. Wanneer onduidelijk was of het initiatief aan de criteria voldeed, benaderden we eerst een contactpersoon voor meer informatie. Elk initiatief werd steeds door 2 onderzoekers (LL en HD of ML) beoordeeld op de volgende 4 criteria, die werden opgesteld op basis van literatuurstudie en de LMP:1

• Het initiatief is gericht op een niet-ziektespecifieke populatie en is wijkoverstijgend.
• Er is een langetermijnbeleid of -visie met een gezamenlijk populatiegericht doel, zoals het bevorderen van de gezondheid of het bereiken van meer doelmatigheid.
• Het initiatief omvat meerdere interventies die zijn gericht op dit populatiegerichte doel.
• Het initiatief heeft een vorm van centrale organisatie of aansturing, waarin ten minste 3 verschillende partijen betrokken zijn op het niveau van co-creatie of meebeslissen.

Verdere uitvraag van initiatieven

Gedetailleerde informatie over de initiatieven verzamelden we aan de hand van gestructureerde diepte-interviews met managers in de periode augustus-december 2015. Elk interview werd samengevat volgens een vast format en door de geïnterviewde geaccordeerd. In de interviews vroegen we systematisch naar het doel en type van de interventie, de organisatiestructuur, de betrokkenheid van partijen, de populatiegerichte activiteiten en de bekostiging (figuur 1).2,6 Verder gebruikten we de zogenoemde participatieladder om aan te geven in hoeverre partijen betrokken waren bij het initiatief (0 = helemaal niet betrokken; 1 = geïnformeerd; 2 = geraadpleegd; 3 = om advies gevraagd; 4 = co-creëren (meebeslissen in project of werkgroepen); 5 = meebeslissen op hoogste besluitvormingsniveau).7-9

Resultaten

Om welke initiatieven gaat het?

Van de 53 gevonden initiatieven voldeden er 19 aan onze criteria (figuur 2). De omvang van de populaties liep uiteen van circa 13.000 tot circa 700.000 personen (tabel). Het grootste deel van de overige 34 initiatieven was gericht op mensen met een specifieke ziekte of alleen op één wijk. Een overzicht van deze 34 initiatieven is te vinden in het supplement.

Welke interventies worden ingezet met welk doel?

De meeste initiatieven richten zich op het leveren van goede, toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg. Enkele initiatieven stellen ook het concept van ‘positieve gezondheid’ centraal.10 Om de doelen te bereiken worden in de initiatieven verschillende thema’s uitgewerkt en bijbehorende interventies ingezet.

Interventies voor professionals richten zich doorgaans op zowel eerste- als tweedelijnszorgverleners. Zij worden ondersteund bij het maken van doelmatige behandelkeuzes, bijvoorbeeld door scholing, laagdrempelige consultatie van specialisten en geneesmiddelenformularia. Interventies die gericht zijn op burgers hebben vooral betrekking op mensen met een chronische aandoening. Zij krijgen ondersteuning bij zelfmanagement en bij het streven naar een gezonde leefstijl. Daarnaast zijn er interventies als portals of apps die voor zowel patiënten als professionals informatie en diensten ontsluiten (‘randvoorwaardelijke interventies’). Een voorbeeld hiervan is de app Transmurale Werkafspraken Den Haag e.o.

De meeste interventies zijn gericht op medische zorg en minder op preventie of welzijn. Enkele initiatieven richten zich wel meer op verbinding van zorg, preventie en welzijn, met interventies voor kwetsbare ouderen (bijvoorbeeld Verbonden in Zorg) of geïntegreerde ggz (Samen Sterker in de Zorg). In 5 van de 19 initiatieven worden interventies uitgevoerd die specifiek gericht waren op collectieve preventie, zoals de ‘Vitaal Vechtdal’-polissen en het Lijfstyle-event in Nieuwegein.

Wie doen mee en op welk niveau?

Bij de meeste initiatieven beslissen zorgaanbieders samen met zorgverzekeraars hoe de populatiegerichte aanpak wordt vormgegeven. Bij alle initiatieven zijn zowel eerstelijns- als tweedelijnszorgaanbieders betrokken. In de praktijk zijn het vaak managers van een zorggroep of gezondheidscentrum en directies en maatschappen van ziekenhuizen in de regio die meebeslissen.

Verder zijn in de meeste initiatieven ook welzijnsorganisaties en thuiszorgorganisaties betrokken, waarbij de participatie varieert van geïnformeerd worden tot meebeslissen. Gemeenten worden óf alleen geïnformeerd óf ze doen mee op het niveau van co-creatie of meebeslissen. Voor burgers varieert de participatie van adviseren tot meebeslissen. Zij worden vertegenwoordigd door patiënten- of cliëntenorganisaties of door individuele burgers. Daarnaast doen partijen zoals kennisinstituten, programmamanagers van ROS’en en ICT-bedrijven mee, vaak vanuit een ondersteunende rol.

Welke populatiegerichte activiteiten worden uitgevoerd?

De populatiegerichte aanpak van de 19 initiatieven die aan onze criteria voldoen kunnen we beschrijven aan de hand van 6 stappen (zie figuur 1).6

Stap 1: afbakenen van de populatie De populatie van de initiatieven bestaat ofwel uit inwoners van een specifiek geografisch gebied (n = 11) ofwel uit patiënten die zijn ingeschreven bij aangesloten regionale zorgaanbieders (n = 8; zie de tabel).

Stap 2: triple-aim-status vaststellen Van de meeste initiatieven weet men nog niet precies wat de gezondheidstoestand van de populatie, de kwaliteit van zorg en de kosten zijn, of men weet nog niet hoe deze het beste te meten zijn.

Stap 3: interventies kiezen Interventies worden veelal aangedragen door zorgaanbieders of adviescommissies, of komen voort uit een inventarisatie van regionale ‘best practices’.

Stap 4: interventies implementeren De initiatieven bevinden zich in verschillende fasen van het implementatieproces, variërend van voorbereiden en uitvoeren van interventies op kleine schaal tot uitrollen van interventies in de gehele regio.

Stap 5: evalueren Doorgaans doet men een procesevaluatie en evalueert men daarnaast de afzonderlijke interventies. Van geen enkel initiatief wordt het effect van alle interventies samen op de gezondheid van de populatie, de kwaliteit van zorg en de kosten geëvalueerd. Vaak ontbreken de juiste gegevens hiervoor, omdat informatiesystemen van bijvoorbeeld de huisarts en specialist niet goed te koppelen zijn.

Stap 6: verbetercyclus De afzonderlijke interventies van de verschillende initiatieven doorlopen doorgaans wel een verbetercyclus, maar er is nog geen of slechts een beperkte evaluatie van de populatiegerichte aanpak in zijn geheel, dat wil zeggen: alle interventies van een initiatief samengenomen.

Hoe worden initiatieven en interventies bekostigd?

Interventies worden betaald vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) of door een beroep te doen op de zogenoemde beleidsregel ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties’, waarmee de Nederlandse Zorgautoriteit de financiering op zich neemt. Daarnaast vindt financiering plaats door provincie, gemeente, ZonMw of andere subsidieverstrekkers. Soms financieren commerciële partijen mee, zoals farmaceutische bedrijven. Verder experimenteert men bij 9 initiatieven met ‘shared savings’-bekostigingsmodellen; hierbij worden eventuele besparingen gebruikt voor nieuwe projecten binnen het initiatief. De overheadkosten van de initiatieven worden vooral betaald vanuit de eigen middelen van aangesloten zorgaanbieders, uit ondersteuningsgelden van verzekeraars of uit het innovatiefonds van de verzekeraars.

Beschouwing

In dit onderzoek vonden we 19 initiatieven waarbij zorgaanbieders, gemeenten, zorgverzekeraars en burgers samenwerken aan een populatiegerichte aanpak. In deze initiatieven wordt geëxperimenteerd met verschillende organisatievormen, niveaus van participatie, uitrol van interventies en bekostiging. Opvallend is dat de betrokken partijen zich weliswaar gecommitteerd hebben aan het verbinden van preventie, zorg en welzijn, maar dat dit nog niet tot uiting komt in de gekozen interventies. Inzicht in de effecten van de initiatieven op de gezondheid van de populatie, de kwaliteit van zorg en de zorgkosten – de triple aim – ontbreekt, voornamelijk omdat gegevensuitwisseling tussen partijen moeizaam verloopt. Er zijn géén initiatieven aan te wijzen die duidelijk voorlopen op de rest.

We vonden ook nog 34 potentiële populatiegerichte initiatieven. Deze richten zich vooralsnog op ziektespecifieke groepen of op één wijk. De vraag is echter of het uitmaakt voor het slagen van een populatiegerichte aanpak of er eerst wordt uitgegaan van een brede regionale populatie en daarbinnen dan de focus wordt gelegd op specifieke groepen en interventies, of dat men eerst kleinschaliger begint bij één doelgroep of één wijk en dan verder uitbreidt naar andere doelgroepen of een groter gebied. We zagen in deze inventarisatie dat beide strategieën voorkomen. Vanwege de verscheidenheid en de dynamiek in het veld is het dan ook zinvol om deze inventarisatie te herhalen.

Kanttekeningen bij het onderzoek

Bij dit onderzoek zijn enkele kanttekeningen te plaatsen. Hoewel we via verschillende wegen tot de identificatie van de initiatieven kwamen, waren de gebruikte bronnen niet uitputtend. Gedetailleerde informatie over de initiatieven was voornamelijk gebaseerd op interviews met de managers. Hierdoor hadden we minder zicht op de ervaringen van de andere partijen die bij de initiatieven betrokken zijn. Ook was niet duidelijk of en hoe de individuele professionals en burgers de populatiegerichte aanpak ervaren. Bovendien bepalen de gebruikte selectiecriteria voor een populatiegerichte aanpak mede het beeld dat wij geven van de huidige situatie.

Internationale ontwikkelingen en uitdagingen

Wat er in Nederland gebeurt staat niet op zichzelf. Internationaal zijn soortgelijke ontwikkelingen rond de populatiegerichte aanpak gaande. Zo hebben veel zorgaanbieders in de Verenigde Staten zich verenigd in ‘accountable care organisations’ en ‘alternative quality contract groups’.11-14 In Engeland zijn in 2013 ‘clinical commission groups’ geïntroduceerd, in Duitsland zijn regionale initiatieven ontstaan, zoals Gesundes Kinzigtal, en in Baskenland is Microsystems van start gegaan.15-17

Het centrale gegeven in al deze ontwikkelingen is de uitdaging om de grenzen tussen aanbieders van preventie, zorg en welzijn te overstijgen en samen te werken aan het bereiken van de triple aim. Dit vraagt niet alleen betere gegevensuitwisseling tussen partijen, maar ook een verdere ontwikkeling van indicatoren op het terrein van bijvoorbeeld functioneren, welzijn en sociale participatie, om de effecten van een populatiegerichte aanpak te kunnen meten.18,19 Daarnaast moet gekeken worden naar nieuwe bekostigingsmodellen en financiële prikkels. Het aanhaken van zowel de zorgverzekeraar als de gemeente is hierbij van belang.

Conclusie

Verspreid over Nederland verschijnen steeds meer initiatieven die een populatiegerichte aanpak volgen of in die richting bewegen. Blauwdrukken om op regionaal niveau succesvol preventie, zorg en welzijn te verbinden bestaan echter nog niet. Het is daarom essentieel de ervaringen vanuit verschillende initiatieven bij elkaar te brengen om zo te leren van elkaar en populatiemanagement verder te ontwikkelen.

• Een populatiegerichte aanpak heeft tot doel de gezondheid van de populatie en de kwaliteit van de zorg te verbeteren en de groei van de kosten te beheersen, de zogenoemde ‘triple aim’.
• Bij een populatiegerichte aanpak staat de populatie in een regio centraal.
• Een belangrijk kenmerk van een populatiegerichte aanpak is de verbinding van preventie, zorg en welzijn.
• Er is een grote variatie in verschijningsvormen van populatiegerichte initiatieven in Nederland.
• De ontwikkelingen binnen de verschillende initiatieven zijn volop gaande en men is op zoek naar optimale vormen van samenwerking, organisatie, gegevensuitwisseling en financiering.
• Er is beperkt inzicht in wat het totaal aan interventies voor de gezondheid van de populatie, de kwaliteit van zorg en de zorgkosten oplevert.