Poikilothermie

Dames en heren,

De mens is, in tegenstelling tot vele diersoorten, homeotherm. Dit wil zeggen dat hij binnen een wijde spreiding van omgevingstemperaturen in staat is zijn lichaamstemperatuur op een relatief stabiel niveau te handhaven. Wanneer de lichaamstemperatuur te hoog dreigt te worden, zorgen regelmechanismen (perifere vasodilatatie, verhoogde zweetproduktie) er voor dat extra warmte wordt afgegeven. Wordt de temperatuur van het lichaam te laag, dan leiden verhoogde warmteproduktie door rillen en verminderde warmteafgifte door perifere vasoconstrictie voor een aanpassing in de omgekeerde richting. Deze regelmechanismen worden vanuit het centrale zenuwstelsel, vooral vanuit het gebied van de hypothalamus, gestuurd. Bij stoornissen in deze regelmechanismen kan een situatie ontstaan waarbij de lichaamstemperatuur varieert met de omgevingstemperatuur (poikilothermie). In ons klimaat betekent zulks dat doorgaans de temperatuur tot hypothermie zal neigen.

Een lichte stoornis van de thermoregulatie komt bij oudere mensen relatief frequent voor, bij jongeren is dit uiterst zeldzaam. Onlangs behandelden wij 4 jonge vrouwen met een ernstige stoornis van de temperatuurregeling.

Patiënte A, geboren in 1959, bezocht in juli 1983 de polikliniek neurologie van ons ziekenhuis wegens hoofdpijn, geheugenstoornissen en concentratiezwakte. Deze klachten waren begin 1983 ontstaan. Het was haar opgevallen dat haar lichaamstemperatuur te laag was (34,8-36,5°C). Op de CT-scan van de hersenen werd een grote, vlindervormige afwijking gezien in het gebied van het corpus callosum, die zich uitbreidde tot in de suprasellaire cisternen. Na een bifrontale trepanatie kon het gezwel slechts gedeeltelijk verwijderd worden. Bij histologisch onderzoek bleek het gezwel maligne te zijn, waarbij niet duidelijk gedifferentieerd kon worden tussen een neuroblastoom, een dysgerminoom of een atypisch pineoblastoom. Besloten werd tot nabestraling over het gehele neurocranium tot een dosis van 30 Gy, gevolgd door een extra dosis van 20 Gy over de plaats waar de tumor was gelokaliseerd. In november 1983 bleek het gezwel op een nieuwe CT-scan niet meer zichtbaar en tot op heden (december 1986) zijn er geen tekenen van nieuwe tumorgroei waargenomen.

Na de operatie werd bij onderzoek van de hypothalamus-hypofysefunctie een aantal afwijkingen vastgesteld: een gestoorde dorstsensatie, diabetes insipidus, een opvallende vraatzucht (waardoor het gewicht in 1 jaar met 25 kg toenam) en hyperprolactinemie. De functie van gonaden, schildklier en bijnieren bleef intact. De stoornis in de temperatuurregulatie bleef bestaan. 's Winters bedraagt de lichaamstemperatuur ongeveer 35°C. Patiënte slaapt dan onder een elektrische deken. 's Zomers vermijdt zij blootstelling aan excessieve warmte, daar anders de lichaamstemperatuur oploopt tot 40°C. Zij voelt zich dan suf en slap en het is haar opgevallen dat zij daarbij niet transpireert. Overigens voelt patiënte zich zover hersteld, dat zij overweegt haar in 1983 afgebroken universitaire studie te hervatten.

Patiënte B, geboren in 1954, consulteerde in augustus 1972 een gynaecoloog wegens secundaire amenorroe. Voordien had zij regelmatige cycli vanaf haar menarche op 12-jarige leeftijd. Twee jaar nadien, in 1974, werd vastgesteld dat haar lichaamstemperatuur rond 35°C schommelde. Tevens werd hyperprolactinemie geconstateerd. In 1981 werd patiënte elders onderzocht wegens klachten over kouwelijkheid, traagheid en stoornissen in het concentratievermogen. Het bleek toen dat de lichaamstemperatuur met een gewone thermometer niet te meten was. De in die tijd bepaalde schildklierfuncties wezen op een lichte secundaire hypothyreoïdie. Daarom werd zij behandeld met schildklierhormoon. Desondanks bleek de lichaamstemperatuur begin 1982 33-34°C te zijn.

In november 1982 werd patiënte met spoed opgenomen wegens erysipelas. De temperatuur was in korte tijd opgelopen tot 39,5°C en zij was hierbij buiten bewustzijn geraakt. Zij werd met antibiotica behandeld en knapte binnen enkele dagen op. Op 30 april 1983 werd patiënte opnieuw in het ziekenhuis opgenomen. Zij was die ochtend door haar ouders koortsig en brakend in bed aangetroffen. Ook nu was het bewustzijn weer duidelijk verlaagd. De avond tevoren was zij ogenschijnlijk gezond naar bed gegaan. Zij had weer erysipelas, met koorts tot 38,5°C. Opnieuw werd patiënte met antibiotica behandeld en zij knapte binnen 24 uur geheel op. Bij neurologisch onderzoek werd geen afwijking gevonden. Neuro-endocrinologisch waren er duidelijke stoornissen: secundaire hypothyreoïdie, secundaire bijnierschorsinsufficiëntie, diabetes insipidus met een gestoorde dorstperceptie, geringe hyperprolactinemie en onvoldoende secretie van groeihormoon en gonadotrofinen. Er werd uitvoerig onderzoek gedaan naar de oorzaak van deze hypothalamische-hypofysaire dysfunctie. Een oorzaak werd evenwel niet gevonden, in het bijzonder waren er geen aanwijzingen voor een ruimte-innemend proces in het gebied van de hypothalamus. Patiënte werd behandeld met schildklierhormoon, cortisonacetaat en het vasopressine-analogon desmopressine (Minrin). Met deze medicatie voelde zij zich veel beter dan voorheen en zij kon haar werkzaamheden als onderwijzeres weer hervatten. De temperatuur bleef onveranderd laag (33-36°C) en sterk afhankelijk van de omgevingstemperatuur.

Het ging patiënte goed tot januari 1986, toen zij weer met spoed moest worden opgenomen wegens een recidief van erysipelas, met koorts tot 38,6°C. Ze had zelf de dosis cortisonacetaat met een factor 5 verhoogd, doch desondanks was zij in korte tijd comateus geraakt en was de bloeddruk gedaald tot 60 mmHg systolisch. Na toediening van extra bijnierschorssteroïden, intraveneuze vochtinfusie, antibiotica en antipyretica herstelde zij snel. Sindsdien gebruikt patiënte maandelijks benzathinebenzylpenicilline (Penidural) als profylaxe.

Patiënte C, geboren in 1950, was sinds de kinderjaren bekend wegens gebrekkige geestelijke ontwikkeling. In november 1980 trad secundaire amenorroe op na regulaire cycli voordien. Het was haar echtgenoot opgevallen dat zij veel trager en minder actief was geworden. Zij bracht de hele dag op bed door. In februari 1982 werd zij met spoed in het ziekenhuis opgenomen wegens een gegeneraliseerd epileptisch insult. Bij opname viel op dat de lichaamstemperatuur – gemeten met een speciale thermometer, die ook lage temperaturen aangeeft – 32,8°C bedroeg. Bij uitvoerig neurologisch onderzoek werd geen oorzaak gevonden. Het intelligentiequotiënt bleek 60. Bij CT-scanning en later bij NMR-scanning van het cerebrum werd geen afwijking gevonden. Ook neuro-endocrinologisch onderzoek, verricht in 1982 en 1983, leverde geen bevredigende verklaring voor het ziektebeeld op.

Patiënte maakte klinisch een duidelijk hypothyreotische indruk, doch bij herhaling werden normale waarden van T₃, T₄ en vrij T₄ in het bloed gemeten. Wel was het TSH-gehalte in het bloed steeds hoog-normaal tot licht verhoogd, de respons van TSH na toediening van TRH was evenwel normaal. Daar het basaalmetabolisme verlaagd was (met 25), werd de mogelijkheid van perifere resistentie voor schildklierhormoon overwogen. Patiënte werd daarom gedurende 34 jaar behandeld met hoge doses T₃ (maximaal 150 µg per dag). Zij viel daarbij 13 kg in gewicht af, het tevoren verhoogde gehalte van cholesterol in het bloed werd normaal en de indruk bestond dat zij actiever was. De spiegel van TSH bleek tijdens deze behandeling onmeetbaar laag. De tevoren lage polsfrequentie en lichaamstemperatuur veranderden echter niet wezenlijk.

Nadien is patiënte verscheidene malen wegens epileptische insulten met bewustzijnsdalingen klinisch geobserveerd. De temperatuur bij opneming was meestal verlaagd (ongeveer 34°C). Eenmaal werd zij in shock en met een temperatuur van 38,5°C opgenomen. Zij bleek toen een pneumonie te hebben. Bij uitvoerig onderzoek van de thermoregulatie in januari 1983 bleek dat patiënte poikilotherm was en bij een omgevingstemperatuur van 40°C niet in staat was te transpireren.

Patiënte D was 16 jaar toen zij in juli 1974 opgenomen werd wegens een ernstige contusio cerebri na een bromfietsongeval. Na een maandenlange ziekenhuisopname en een jarenlang verblijf in revalidatie-inrichtingen was het somatische herstel uiteindelijk goed. Wel was haar persoonlijkheid sinds het ongeval ernstig veranderd. Bewustzijnsstoornissen, concentratiemoeilijkheden en inactiviteit bleven bestaan. Een half jaar na het ongeval viel het voor het eerst op dat de rectaal gemeten temperatuur, die tot dan toe normaal was geweest, verlaagd was (34,5-35,5°C).

In januari 1978 werd patiënte in mutistische en akinetische toestand opgenomen; de rectaal gemeten temperatuur bedroeg 32 tot 34°C. Het EEG toonde een ernstig vertraagd ritme. Patiënte werd behandeld met opwarmen door middel van een elektrische deken en tevens kreeg zij gedurende enige tijd L-5-hydroxytryptofaan, omdat uit dierexperimenten bekend is dat bij hypothermie een cerebraal serotoninetekort een rol kan spelen. Post aut propter deze maatregelen werd patiënte actiever en steeg de gemiddelde lichaamstemperatuur.

De laatste jaren is de toestand van patiënte redelijk. De temperatuur varieert, mede afhankelijk van de omgevingstemperatuur, van 33 tot 37°C. Soms maakt patiënte gebruik van een elektrische deken. Onlangs verricht (uitvoerig) neuro-endocrinologisch functie-onderzoek was geheel normaal. Op de CT-scan zijn twee kleine hypodense gebieden zichtbaar, beiderzijds grenzend aan de 3e ventrikel, waarschijnlijk berustend op afwijkingen in het thalamusgebied.

Deze ziektegeschiedenissen tonen u het beeld van patiënten met een ernstige stoornis van de thermoregulatie. De lichaamstemperatuur is niet meer nagenoeg constant, doch afhankelijk van de omgevingstemperatuur. Op warme, zomerse dagen kan dit leiden tot aanzienlijke stijgingen van de lichaamstemperatuur. Patiënte A besloot in haar huis airconditioning te laten aanleggen, daar in de zomer haar temperatuur bij herhaling opliep tot 39 à 40°C, waarbij zij zich suf en beroerd voelde. Bij lage omgevingstemperaturen bleken alle patiënten trager en minder alert. Dit is niet verwonderlijk. Het is allang bekend dat ernstige hypothermie leidt tot bewustzijnsstoornissen.1 Ook minder ernstige afkoeling interfereert echter met de cognitieve functies: zo bleken jonge, gezonde vrijwilligers bijna tweemaal zo veel tijd nodig te hebben om een eenvoudige rekensom uit te voeren wanneer hun lichaamstemperatuur verlaagd was tot 34 à 35°C door onderdompeling in water van 15°C.2

Ernstige problemen door banale infecties werden bij de patiënten B en C waargenomen. Patiënte B werd driemaal met spoed opgenomen wegens hoge koorts met bewustzijnsdaling ten gevolge van erysipelas. Eenmaal ging dit gepaard met shock. Patiënte C moest eenmaal met spoed worden opgenomen wegens hoge koorts en shock door pneumonie. Snelle therapie, waaronder symptomatische behandeling met antipyretica, is dan geboden. Bij patiënte B werd bovendien nog een onverklaarde cardiomyopathie met atrioventriculaire geleidingsstoornissen (2e-graads AV-block, type Wenckebach, met soms PQ-tijden tot 0,80), mogelijk secundair aan de hypothermie, waargenomen. Tenslotte zij nog vermeld dat de patiënten B en C een niet-begrepen verhoogde bezinkingssnelheid van de erytrocyten hebben, leverfunctiestoornissen en een normochrome-normocytaire anemie.

De stoornis in de temperatuurregulatie, die wij met poikilothermie aanduiden, ging bij 3 van onze patiënten gepaard met morfologische of functionele afwijkingen in het gebied van de hypothalamus, het belangrijkste regelcentrum van de lichaamstemperatuur. Bij patiënte A was een tumor de primaire aandoening, bij patiënte B vonden wij geen oorzaak voor de hypothalamische-hypofysaire dysfunctie en bij patiënte D was het ziektebeeld ontstaan in aansluiting aan een ernstig schedeltrauma. Patiënte C was de enige bij wie met radiologisch noch met endocrinologisch onderzoek afwijkingen werden aangetoond. Dit sluit een aandoening van de hypothalamus nog niet uit. Het is immers bekend dat bijzonder kleine, met de huidige diagnostische mogelijkheden nog niet zichtbaar te maken afwijkingen van de hypothalamus poikilothermie kunnen veroorzaken.3 Overigens kunnen ook geheel andere ziekten, niet primair met de hypothalamus te maken hebbend, tot hypothermie of poikilothermie leiden (tabel).

Dames en Heren, deze ziektegeschiedenissen leren u dat achter het symptoom hypothermie een ernstige aandoening kan schuilgaan. Tevens tonen ze u dat bij patiënten met een gestoorde temperatuurregulatie gevaarlijke verwikkelingen kunnen voorkomen. Patiënten als die welke hier zijn besproken, zult u in de dagelijkse praktijk zelden tegenkomen. Het verschijnsel hypothermie is echter niet zeldzaam. Bij een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk werd bij 0,68 van alle patiënten bij opname in een algemeen ziekenhuis een lichaamstemperatuur lager dan 35°C gemeten.4 Vaak ging het daarbij om bejaarden die waren blootgesteld aan een te lage omgevingstemperatuur, een situatie met een niet onaanzienlijke sterfte. Het is daarom van belang er nog eens aan te denken dat het symptoom hypothermie is vast te stellen met een van de meest eenvoudige hulpmiddelen in de dagelijkse praktijk, de thermometer.

De auteurs zijn prof.dr.P.Kloppenborg, prof.dr.A.Smals (internisten) en M.den Hartog (neuroloog) erkentelijk voor de waardevolle discussies naar aanleiding van deze patiënten.