Pijnbehandeling bij patiënten met kanker; ervaringen met een polikliniek 'Geïntegreerde Pijnbehandeling'

Dames en Heren,

Het komende decennium is er geen doorbraak in de curatieve behandeling van patiënten met kanker te verwachten. Bovendien wordt tot het jaar 2000 een toename van het aantal patiënten met kanker voorspeld met 50.1 Het is daarom noodzakelijk meer aandacht te schenken aan de behandeling van pijnklachten en andere belastende symptomen bij deze patiënten. Niet alleen het groeiend aantal patiënten maar ook het toenemend belang dat aan de kwaliteit van het leven gehecht wordt, dwingt hiertoe. Onlangs werd een protocol aangaande pijnbehandeling bij patiënten met kanker onder alle Nederlandse artsen verspreid.2 Een voorlopig onderzoek naar de behandeling van patiënten met pijn ten gevolge van kanker, gedurende 1988 verricht in het Academisch Ziekenhuis St. Radboud, Nijmegen, toont aan dat met de adviezen uit deze handleiding ongeveer 70 van de patiënten met pijn afdoende door de primaire behandelaar kan worden geholpen.

Voor de overige 30 van de patiënten zijn speciale maatregelen nodig om een voldoende pijnstilling te bereiken. Deze maatregelen kunnen een medisch-technische ingreep inhouden, zoals een percutane chordotomie of de plaatsing van een intraspinale catheter, eventueel aangevuld met professionele psychologische ondersteuning. Bij deze gang van zaken bestaat echter toch het risico dat de behandeling bij deze patiënten in gebreke blijft, omdat verwijzing niet of te laat plaatsvindt.

Dit wordt veroorzaakt door een zeker dualisme in de benadering. Enerzijds is iedereen het erover eens dat de patiënt het meest gebaat is bij een vaste relatie met één arts, die diens volledige vertrouwen geniet. Anderzijds is het wenselijk dat de vele mogelijkheden op het brede terrein van de pijnbehandeling, die nu eenmaal moeilijk door één enkele arts zijn te overzien, de patiënt ten goede komen. Een adviserend pijnteam dat de behandelende arts ondersteunt, kan een oplossing bieden voor dit dilemma. Een dergelijke aanpak kan zowel de vertrouwdheid van de reeds bestaande patiënt-artsrelatie als een maximale deskundigheid garanderen.

In deze les behandelen wij de praktische gang van zaken op een polikliniek die speciaal voor het geven van deze adviezen werd opgericht en de eerste ervaringen hiermee.

Werkwijze polikliniek

In november 1989 startte ons ziekenhuis met de polikliniek Geïntegreerde Pijnbehandeling, een gezamenlijk initiatief van de afdelingen Anesthesiologie-Pijnbehandeling en Radiotherapie en gericht op patiënten met pijn ten gevolge van kanker of kankerbehandeling. Er is sprake van een geïntegreerde benadering: naast verschillende medische specialisten participeren ook paramedici, een psycholoog en een verpleegkundige in de zorg voor de patiënt.

De polikliniek stelt zich als voornaamste taak een tweede mening te geven aan huisartsen en specialisten ten behoeve van patiënten met pijn ten gevolge van kanker. De vaste kern van het team bestaat uit een anesthesioloog-coördinator, een radiotherapeut, een verpleegkundige, een psycholoog, een fysiotherapeut en een secretaresse, waar nodig uitgebreid met een medisch oncoloog, een longarts, een neuroloog, een chirurg, een KNO-arts of een kaakchirurg.

De patiënt, die door de eigen behandelend arts naar de polikliniek is verwezen, wordt eerst gezien door de anesthesioloog-pijnspecialist en de radiotherapeut. Daarna vindt een verpleegkundige beoordeling plaats. Bij dit laatste komen niet alleen verpleegtechnische aspecten aan de orde, maar wordt ook aandacht besteed aan de (psycho)sociale toestand en omstandigheden van de patiënt. Vervolgens wordt het oordeel gevraagd van de specialist met specifieke kennis van de betreffende tumor.

Tijdens een bezoek aan de polikliniek wordt de patiënt meestal door twee of drie specialisten onderzocht. De (door de patiënt meegebrachte) gegevens over de ziektegeschiedenis en eerder gemaakte röntgenfoto's en computertomogrammen worden bestudeerd. Deze handelwijze vraagt van de betrokken anesthesioloog, radiotherapeut en verpleegkundige een tij dsinvestering van ongeveer een uur per patiënt. Consultatie van eventuele andere specialisten vraagt per specialist ongeveer 20 tot 30 minuten per patiënt. Momenteel bezoeken wekelijks twee tot drie nieuwe patiënten de polikliniek. De wachttijd voor de patiënt bedraagt niet meer dan enkele dagen, zodat de verwijzende arts dus snel van advies kan worden voorzien.

Behandeling van patiënten met pijn door kanker kan zeer ingewikkeld zijn. Voor iedere patiënt met moeilijk behandelbare pijn dient dan ook een plan opgesteld te worden waarin de strategie met betrekking tot de behandeling wordt vastgelegd. Het is vooral van belang de juiste keuze te maken tussen de verschillende vormen van causale en symptomatische therapie. Dit vraagt een zorgvuldige afweging van de pro's en contra's door de bij de consultatie betrokken specialisten.

Welke patiënten komen op deze polikliniek? In de eerste plaats patiënten met diagnostische problemen, waarbij de oorzaak van de pijn niet kan worden vastgesteld. Verder patiënten met ernstige therapieresistente pijn. Voor hen zijn soms hooggespecialiseerde ingrepen, zoals percutane chordotomie of intraspinale infusietechnieken, geïndiceerd. Een bijzondere groep wordt gevormd door de patiënten met posttherapeutische pijn. Dit zijn vaak genezen patiënten of patiënten bij wie de aandoening in remissie verkeert, die ten gevolge van chirurgische, radiotherapeutische en (of) chemotherapeutische behandeling pijnklachten houden.3

Incidenteel geven medewerkers van de polikliniek ook adviezen aan de patiënten voor wie het fysiek onmogelijk is het ziekenhuis te bezoeken. De verpleegkundige en de specialist bezoeken de patiënt thuis om bijvoorbeeld na overleg met de huisarts een intraspinale catheter in te brengen.

De werkwijze op de polikliniek wordt verder verduidelijkt door de volgende ziektegeschiedenis.

Een 47-jarige man werd naar de polikliniek verwezen wegens onbehandelbare pijn in de rechter thoraxhelft. In 1988 was bij hem een bronchuscarcinoom vastgesteld. De tumor leek in principe curabel en de patiënt werd nog in dezelfde maand geopereerd. Hierbij werd de middenkwab van de rechter long met de tumor volledig verwijderd. Pathologisch-anatomisch onderzoek toonde een plaveiselcelcarcinoom aan. Zowel de snijvlakken van het resectiepreparaat als de regionale lymfklieren waren vrij van tumor. Het postoperatieve beloop was voorspoedig.

Tien dagen na de operatie werd hij uit het ziekenhuis ontslagen. Twee maanden later kreeg hij pijn in het operatielitteken. Een oorzaak hiervoor werd niet gevonden en patiënt werd behandeld met naproxen. Toen dit onvoldoende hielp, kreeg hij morfinesulfaattabletten met gereguleerde afgifte toegediend. In februari 1989 was de pijn van dien aard dat continue epidurale toediening van morfine gewenst was. Om de oorzaak van de pijnklachten te achterhalen, werd in april van dat jaar een computertomogram gemaakt.

In het operatiegebied was toen ter hoogte van de overgang van de rib naar de wervelkolom verontrustend weefsel van een hogere dichtheid zichtbaar. Bij histologisch onderzoek van door punctie verkregen materiaal bleek het echter om littekenweefsel te gaan. De behandelende longarts was door deze uitslag gerustgesteld, maar de pijn verergerde en de situatie werd onhoudbaar. Hierop werd de patiënt voor een tweede mening verwezen naar de polikliniek Geïntegreerde Pijnbehandeling. De patiënt werd daar gezien door longarts, neuroloog, radiotherapeut, verpleegkundige en anesthesioloog-pijnbehandelaar.

De patiënt zelf omschreef de pijn als ‘stekend en brandend’. 's Nachts sliep hij nauwelijks en daardoor hadden allerlei angsten vrij spel. Bij het overleg werd vastgesteld dat de afwijking op het eerder gemaakte computertomogram toch het meest paste bij het beeld van recidiverende tumorgroei.

De primaire behandelaar kreeg het advies nogmaals computertomografie te verrichten. Het gebied met een hogere dichtheid bleek sterk in omvang te zijn toegenomen, waarmee een recidief van de tumor vrijwel vast stond. Patiënt werd behandeld met radiotherapie. Geadviseerd werd om ter verzachting van de pijn, tijdelijk naast de morfine ook een lokaalanestheticum via een epidurale catheter toe te dienen. Van de psycholoog kreeg de patiënt instructie bij het aanleren van ontspanningsoefeningen om zijn angsten beter het hoofd te kunnen bieden. Met al deze maatregelen werd een toereikende pijnstilling bereikt.

De ziektegeschiedenis van deze patiënt geeft aan hoe belangrijk het vragen van een tweede mening kan zijn. Bij de behandeling van zogenaamde moeilijk te behandelen patiënten bestaat een groot gevaar voor het optreden van ‘blinde vlekken’. Deze werd hier veroorzaakt door het idee dat ‘een negatieve uitslag van histologisch onderzoek van uit punctie verkregen materiaal een recidieftumor ter plaatse van de punctie uitsluit’. Een frisse blik van deskundigen, voor wie de patiënt nieuw was, leverde het advies op om nogmaals computertomografie te verrichten, waardoor de behandeling weer in goede banen geleid kon worden.

Snelle ontwikkelingen op de vakgebieden van de vaak afzonderlijk werkende medische specialisten werken onwetendheid omtrent elkaars mogelijkheden in de hand. Frequent onderling overleg op een polikliniek Geïntegreerde Pijnbehandeling kan leiden tot aanvulling van kennis en tot correctie van de zienswijzen van de bij het team betrokken specialisten. Het verrast de deelnemers telkens weer hoe effectief dit soort overleg is in onmiddellijke nabijheid van de patiënt.

De opzet van de polikliniek biedt de mogelijkheid van een intensieve gedachtenuitwisseling tussen patiënt en specialisten en tussen specialisten onderling tijdens één bezoek. Deze handelwijze lijkt tijdrovender dan ze is, want een aantal van de specialisten zou anders de patiënt op het eigen spreekuur gezien hebben.

Voor de patiënt zelf is de tijdwinst het duidelijkst; hem wordt immers een omslachtige gang langs verschillende poliklinieken bespaard. Ook het tijdverlies dat optreedt door de schriftelijke – vaak stereotiepe en beknopte – communicatie van artsen onderling, alsmede ‘het langs elkaar heen werken’ wordt op deze manier vermeden. De verwijzende arts kan tijdens de consultatie op de polikliniek direct telefonisch bij de totstandkoming van het advies worden betrokken. De patiënt behoeft bovendien niet lang in onzekerheid te blijven; hij wordt onmiddellijk op de hoogte gesteld van de uitkomst van het overleg. Zo nodig kunnen nadere diagnostiek en de behandeling direct in gang worden gezet.

Door deze snelle en efficiënte aanpak wordt de patiënt gesterkt in de hoop dat dit keer wel doeltreffende pijnbehandeling bereikt zal worden. Een hoop die veelal terecht is, want naar onze mening kan de behandeling van patiënten met hardnekkige pijn ten gevolge van kanker in belangrijke mate worden verbeterd als artsen eenvoudig en gemakkelijk een tweede mening over de pijnproblematiek kunnen verkrijgen. Dit is praktisch te realiseren door het oprichten van oncologische pijnteams die met bestaande radiotherapeutische instituten en afdelingen samenwerken. De voordelen van deze samenwerking springen in het oog.

In de eerste plaats is de radiotherapie een van de pijlers, waarop de (causale) pijnbehandeling bij kankerpatiënten rust en de radiotherapeut heeft een goed overzicht over het gehele gebied van de kankerbehandeling. Van alle bestralingen vindt 40 plaats om palliatieve redenen, waarbij pijnbestrijding verreweg de belangrijkste rol speelt.4

In de tweede plaats heeft deze organisatievorm duidelijk praktische voordelen. De meeste kankerpatiënten met pijn zijn namelijk reeds bekend bij het radiotherapeutische instituut van de regio, waardoor men direct de beschikking heeft over de medische gegevens van de patiënt (ziektegeschiedenis, röntgenfoto's, computertomogrammen e.d.). Verder maken de radiotherapeuten deel uit van de oncologische commissies in de verschillende ziekenhuizen; intercollegiaal overleg kan zo gemakkelijk plaatsvinden. Zij hebben tevens gemakkelijk toegang tot eerdere beleidsplannen aangaande de betrokken patiënt. Allerlei informatie hoeft zo niet opnieuw verzameld te worden, waardoor onnodige belasting van de patiënt wordt vermeden. Een bijkomend voordeel is de tijdwinst voor de radiotherapeut bij de behandeling van patiënten met pijn die bestralingstherapie ondergaan. Zij bezoeken daarvoor regelmatig het radiotherapeutisch instituut en hun toestand kan daarom snel door het daar werkzame pijnteam worden beoordeeld en waar nodig kan behandeling worden ingesteld.

Ten slotte vormen de radiotherapeutische instituten en afdelingen een sluitend netwerk over Nederland, zodat iedere patiënt, waar ook woonachtig, met deze organisatievorm kan worden bereikt.

Dames en Heren, onze eerste ervaringen met behandeling van patiënten met pijn ten gevolge van kanker op een polikliniek Geïntegreerde Pijnbehandeling zijn gunstig. De polikliniek lijkt in een behoefte te voorzien. De voordelen zijn: aanzienlijke tijdwinst voor patiënt en verwijzend arts, een grotere kans op een zo goed mogelijk advies en concentratie van kennis en kunde binnen de polikliniek. Dit laaste biedt de mogelijkheid tot verdere kwaliteitsverbetering en onderzoek.

De beschreven voorziening doet een bescheiden aanspraak op de financiële middelen en kan een belangrijke verbetering in de zorg voor de patiënt met pijn inhouden. Om tot een juiste raming van de behoefte aan deze zorg te komen, zal verder onderzoek naar het vóórkomen van pijn bij kanker en naar de wijze waarop de huidige behandelingsstrategie wordt toegepast, moeten plaatsvinden.