Perioperatieve sterfte en het aandeel van het anesthesiologisch handelen binnen het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit te Amsterdam

Inleiding

In zijn inaugurele rede (1972) extrapoleerde Smalhout buitenlandse sterftecijfers naar de Nederlandse situatie en hij concludeerde hieruit dat in Nederland 200 patiënten per jaar (onnodig) zouden overlijden als direct gevolg van het anesthesiologisch handelen.1 Opmerkelijk is dat bijna 25 jaar later Nederlandse cijfers nog steeds niet voorhanden zijn. Wij verrichtten een retrospectief onderzoek naar de perioperatieve sterfte en het aandeel van het anesthesiologisch handelen hierin in het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit (AZVU). Het is een eerste inventarisatie van perioperatieve sterfte en de mogelijke rol van anesthesiologisch handelen hierin. Het doel is meer inzicht te verkrijgen in perioperatieve sterfte en de resultaten te vergelijken met uitkomsten van in het buitenland verrichte onderzoeken. De resultaten dienen tevens als uitgangswaarde voor toekomstige prospectief dan wel retrospectief opgezette onderzoeken naar perioperatieve sterfte. Behalve anesthesiologische betrokkenheid werden enkele met sterfte samenhangende patiëntenkenmerken bestudeerd.

patiënten en methode

Het onderzoek werd verricht in 1989-1994 (6 jaar) in het AZVU, dat 700 bedden telt. De opnamecapaciteit van de afdeling Intensive Care bedroeg gedurende deze periode 24-28 bedden, waarvan 7 voor pediatrische patiënten. Per jaar werden gemiddeld 10.500 klinische operaties verricht.

Uit het OPERA-bestand (daarin worden gegevens geregistreerd aangaande de operatie, van wachtlijst tot postoperatieve zorg) van het ziekenhuisinformatiesysteem werden de gegevens geselecteerd van de patiënten die in de onderzoeksperiode waren overleden in de perioperatieve periode, gedefinieerd als binnen 7 dagen na het toedienen van anesthesie ten behoeve van een operatieve ingreep (de sterftecijfers werden bepaald tot vóór het verstrijken van de 7e dag). Deze gegevens werden gekoppeld aan het databestand van de afdeling Anesthesiologie, waardoor het mogelijk werd leeftijd, geslacht, type (indeling in 12 categorieën) en duur van de operatie, urgentie van de operatie, preoperatieve fysieke conditie van de patiënt volgens de classificatie van de American Society of Anesthesiologists (ASA; tabel 1),2 alsmede tijdstip en plaats van overlijden te bepalen. De urgentie van de operatie werd uitgedrukt met behulp van de termen ‘electieve operatie’ en ‘spoedoperatie’; onder ‘spoedoperaties’ werden de operaties verstaan die 24 uur van tevoren nog niet ingeroosterd waren, alle verrichtingen op de operatiekamer voor acute gevallen en alle operaties buiten de reguliere operatietijden. Een anesthesioloog, een chirurg en twee medisch studenten classificeerden onafhankelijk van elkaar aan de hand van het medisch dossier de oorzaak van overlijden met behulp van de indeling van Edwards et al. (tabel 2).3 Nadat ieder voor zich de patiënt geclassificeerd had, besprak men gezamenlijk alle patiënten en kwam men tot een gemeenschappelijk oordeel.

Statistische analyse werd verricht met de ?²-toets en de toets van Kruskal en Wallis.

resultaten

In de onderzoeksperiode werden 62.969 klinische operatieve ingrepen verricht. Binnen 7 dagen na de ingreep overleden 314 patiënten (0,5) (tabel 3).

Oorzaak van overlijden

Bij 16 patiënten (5,1) was er sprake van een samenhang tussen de sterfte en het anesthesiologisch handelen (Edwards-klasse I, II of III). De perioperatieve sterfte met anesthesiologische betrokkenheid was derhalve 2,5 per 10.000 operaties. In geen der gevallen was er sprake van Edwards-klasse I (0 per 10.000), in 2 gevallen van Edwards-klasse II (0,3 per 10.000) en in 14 gevallen van Edwards-klasse III (2,2 per 10.000) (tabel 4). Er waren binnen 24 uur 0 sterfgevallen in Edwards-klasse I, 1 in Edwards-klasse II (0,16 per 10.000) en 2 in Edwards-klasse III (0,3 per 10.000).

Chirurgische betrokkenheid bij het overlijden (Edwards-klasse III en IV) werd bij 63 patiënten geconstateerd (10 per 10.000); bij 14 van hen was sprake van Edwards-klasse III (2,2 per 10.000) en bij 49 van Edwards-klasse IV (7,8 per 10.000). Voor de klassen V-VIII bedroeg de sterfte respectievelijk 222 (35,3 per 10.000 operaties), 21 (3,3 per 10.000), 3 (0,5 per 10.000) en 3 (0,5 per 10.000).

Tijdstip van overlijden

Van de 314 patiënten overleden 126 (40,1) binnen 24 uur na de ingreep. De sterfte van de 2e tot en met de 6e dag was gelijkelijk over de dagen verdeeld. Van de 16 patiënten bij wie de oorzaak van het overlijden was ingedeeld in Edwards-klasse II of III overleden er 0 op de operatiekamer en 3 binnen 24 uur; 10 patiënten overleden op de afdeling Intensive Care en 6 op de verpleegafdeling.

Leeftijd en geslacht

De perioperatieve sterfte nam na het 60e jaar beduidend toe (p tabel 3). De man-vrouwratio in alle leeftijdsgroepen samen was 1,5:1 (p

Preoperatieve fysieke conditie

Van alle overleden patiënten waren 270 (85,9) ingedeeld in ASA-klasse III of hoger en 126 (40,1) in ASA-klasse V. Er was een duidelijke stijging van de sterfte met het toenemen van de ASA-klasse (p

Type operatieve verrichting

In tabel 5 wordt de perioperatieve sterfte weergegeven ingedeeld naar type operatie. Van de 314 overleden patiënten overleden er 101 (32,2) na een intra-abdominale en 88 (28,0) na een neurochirurgische ingreep. Deze 2 groepen vertegenwoordigen het grootste deel van de totale sterfte. Er waren 68 (67) sterfgevallen na een intra-abdominale, 32 (82) na een intrathoracale en 70 (80) na een neurochirurgische ingreep die werden geclassificeerd als vrijwel onontkoombaar (Edwards-klasse V). Bij de neurochirurgische groep ging het voornamelijk om patiënten met een trauma capitis. De perioperatieve sterfte van de operatief behandelde traumapatiënten bedroeg 200 per 10.000 operaties. Van de 314 overleden patiënten werden 82 (26,1) geopereerd wegens een doorgemaakt trauma. Traumatologische operaties gingen gepaard met een hogere sterfte (p

Electieve operaties en spoedoperaties

Van het totale aantal operaties werden 45.913 (72,9) electief en 17.056 (27,1) als spoedoperatie verricht. De perioperatieve sterfte bedroeg bij de electief uitgevoerde operaties 87 (0,19) en bij de spoedoperaties 227 (1,33). Zowel bij de electieve operaties als bij de spoedoperaties vond de hoogste sterfte plaats in geval van intra-abdominale, neurochirurgische, intrathoracale en vasculaire ingrepen. Bij de 16 met anesthesie samenhangende overlijdensgevallen (Edwards-klasse II en III) bedroeg de perioperatieve sterfte 6 na een electieve ingreep (0,01) en 10 na een spoedingreep (0,06) (p

De duur van de operatie

Er werden 43.030 operaties (68,3) binnen 2 uur verricht. De sterfte betrof hier 211 patiënten (0,49). Bij 18.559 operaties (29,5) was de operatietijd 2-6 uur, met een sterfte van 95 patiënten (0,51). Bij 1380 operaties (2,2) met een duur van meer dan 6 uur was er een sterfte van 8 patiënten (0,58) (p > 0,05).

beschouwing

In de rede van Smalhout werd vooral de (veronderstelde) sterfte door structurele tekortkomingen in de anesthesiologische zorg van toen aan de kaak gesteld.1 Dit heeft weliswaar binnen enige jaren geleid tot structurele verbeteringen, onder meer door aanbevelingen van de Gezondheidsraad,4 maar de daadwerkelijke rol van anesthesiologisch handelen met betrekking tot perioperatieve sterfte is in Nederland tot op heden nooit onderzocht.

Het is duidelijk dat een sterftecijfer van 0 nagestreefd moet worden. Dit is praktisch niet haalbaar. Bij sterfte moet men het volgende nagaan: is deze het gevolg van incidentele dan wel structurele tekortkomingen in een behandeling, of is ze onvermijdelijk door de aard van de onderliggende aandoening en de preëxistente conditie van de patiënt? Evaluatie van perioperatieve complicaties die tot sterfte leiden, kan inzicht geven in de kwaliteit van anesthesiologisch handelen en een aanzet geven tot het voorkómen ervan.

Sterftecijfers van een centrum moeten met die van andere centra vergeleken kunnen worden. Deze vergelijking zou dan als een kwaliteitscontrole kunnen fungeren. Voor een zinvolle evaluatie is het belangrijk op gestandaardiseerde wijze de gegevens te verwerken, zodat vergelijking op regionaal, nationaal en internationaal niveau mogelijk is. Helaas is deze standaardisering van definities in vele onderzoeken betreffende perioperatieve sterfte afwezig.

De definitie van perioperatieve sterfte varieert in de diverse publicaties van 24 uur tot 30 dagen (tabel 6).5-17 Het nadeel van onderzoek met een perioperatieve periode van 24 of 48 uur is dat een aanzienlijk deel van de postoperatieve sterfte hierbij over het hoofd gezien wordt. Dit wordt door eerdere onderzoeken bevestigd,78 121418 19 en ook door dit onderzoek. Uit onderzoeken met een perioperatieve periode van 30 dagen blijkt dat 50 van de totale perioperatieve sterfte te verwachten is binnen 7 dagen.712 1819 Het nadeel van onderzoek dat een periode langer dan 7 dagen betreft, is dat het dan moeilijk wordt de oorzaken van sterfte en de mogelijke rol van anesthesiologisch handelen op de juiste wijze te relateren aan een verrichte operatie. Mushin et al.,18 en Lunn en Mushin,8 stelden dat het te verwachten is dat de sterfte over een langere tijdsduur het gevolg is van het ziekteproces zelf en niet van operatiecomplicaties. In dit onderzoek is dan ook voor het vaststellen van de doodsoorzaak gebruikgemaakt van een perioperatieve periode van 7 dagen.

Een ander verschilpunt is dat veel onderzoekers de doodsoorzaak volgens een eigen indeling classificeren. Niet in alle onderzoeken wordt gebruikgemaakt van de indeling volgens Edwards, zodat feitelijk verschillende zaken met elkaar vergeleken worden. Een artikel over een in Groot-Brittannië verricht multicentrisch prospectief onderzoek vermeldde dat 3 sterfgevallen op 555.258 operaties uitsluitend aan het anesthesiologisch handelen konden worden toegeschreven.12 Hierbij moeten wij ons realiseren dat dit resultaat uitsluitend betrekking had op anesthesiologische factoren als enige oorzaak van overlijden; anders gezegd, hun resultaat is vergelijkbaar met ons resultaat uitgedrukt in Edwards-klasse I en II. Hoewel dit getal aanzienlijk lager lijkt dan de cijfers van het AZVU, blijkt dat de sterfte in samenhang met andere factoren, waarin onder andere de anesthesie een aandeel heeft gehad (Edwards-klasse III), veel ongunstiger was: een sterfte van 11/10.000 operaties.

Tevens verschillen de patiëntengroepen van diverse onderzoeken, hetgeen van invloed is op de totale sterfte. Zo hebben Pedersen et al. in een onderzoek van 1986 tot 1987 in Denemarken alle neurochirurgische en cardiovasculaire verrichtingen buiten beschouwing gelaten.19 Het is ook te verwachten dat de rol van het AZVU als academisch centrum binnen de regio van invloed is op de onderzochte patiëntengroep (onder andere wat de ASA-classificatie betreft). Onder andere om deze redenen kan onderlinge vergelijking een vertekend beeld geven.

De anesthesiologische betrokkenheid bij overlijden was bij spoedoperaties niet groter dan bij electieve operaties. Uit de resultaten blijkt dat gevallen met (mogelijke) anesthesiologische betrokkenheid (Edwards-klasse II en III) frequenter voorkwamen bij patiënten met een slechtere preoperatieve fysieke conditie (hogere ASA-klasse). Een verband tussen verschillende typen operaties en (mogelijke) anesthesiologische betrokkenheid bij het overlijden werd niet gevonden. Het aantal patiënten bij wie de oorzaak van overlijden werd ingedeeld in Edwards-klasse I, II of III (n = 16) was echter zo klein dat hierover geen gefundeerde uitspraken kunnen worden gedaan.

Dat de cijfers ook met het voortschrijden van de tijd veranderen, laat het onderzoek van Zeitlin zien, die een 13-voudige afname in sterfte samenhangend met het anesthesiologisch handelen gedurende de periode 1977-1984 in vergelijking met de periode 1955-1964 meldde.20

Cohen et al.,21 Pedersen et al.,19 en Farrow et al.,7 vonden een directe samenhang tussen de duur van de operatie en de perioperatieve sterfte. Een dergelijke samenhang was in dit onderzoek afwezig.

In tabel 6 wordt een samenvatting gegeven van de belangrijkste onderzoeken die in de afgelopen 20 jaar zijn verschenen.5-17 De perioperatieve sterftecijfers van het AZVU lijken niet ongunstig af te steken bij die van andere internationale centra. Wel moeten deze cijfers met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd gezien het retrospectieve karakter van het onderzoek.

Aangezien het gebruik van databestanden toeneemt, is te verwachten dat in de nabije toekomst meerdere instituten over vergelijkbaar onderzoeksmateriaal zullen beschikken. De perioperatieve sterfte in Nederland en de anesthesiologische rol hierin zullen beter in kaart gebracht kunnen worden. Eenduidigheid in classificatiesystemen en definiëring is dan wel noodzakelijk.

Met dank aan dr.D.de Jong, chirurg, voor zijn hulp bij het classificeren.