Perianale fistels: veranderde inzichten met betrekking tot classificatie en diagnostiek, en een nieuwe behandelstrategie
Open

Stand van zaken
22-12-2008
P.J. van Koperen, K. Horsthuis, W.A. Bemelman, J. Stoker en J.F.M. Slors

- Het doel van de chirurgische behandeling van perianale fistels is het verhelpen van de klachten van de patiënt, waarbij de kans op een recidief en op incontinentie zo laag mogelijk is.

- De laatste jaren zijn er veranderde inzichten wat betreft de classificatie en de diagnostiek van perianale fistels.

- MRI is het meest aangewezen onderzoek voor de diagnostiek. Anale endo-echografie is in ervaren handen een geschikt, goedkoop en gemakkelijk toegankelijk alternatief.

- Door ontwikkelingen in de chirurgische behandeling van fistels is het praktischer een indeling te maken in lage en hoge fistels. Deze indeling heeft consequenties voor het te volgen beleid.

- Lage fistels worden gedefinieerd als het fistelkanaal door het onderste een derde deel van de externe sfincter loopt, en hoge fistels als het fistelkanaal door het bovenste twee derde deel van de externe sfincter loopt.

- Lage perianale fistels kunnen veilig worden behandeld met een fistulotomie. Op dit moment is de slijmvliesverschuivingsplastiek de chirurgische techniek van keuze voor de behandeling van hoge perianale fistels met een transsfincterisch verloop.

- Plaatsing van een anale fistelplug is mogelijk een alternatief voor de behandeling van hoge transsfincterische perianale fistels.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2774-80

Een perianale fistel is de meest voorkomende aandoening van het anorectale gebied en heeft een incidentie per jaar van 5,6 per 100.000 bij vrouwen en 12,3 per 100.000 bij mannen. De aandoening manifesteert zich vooral tussen het dertigste en vijftigste levensjaar.1 Als patiënten weinig klachten aangeven, hoeft er niet operatief te worden behandeld en kan voor een expectatief beleid gekozen worden. Het doel van de chirurgische behandeling van perianale fistels is de klachten van de patiënt te verhelpen, en wel op zo’n manier dat de kans op een recidief en op incontinentie zo laag mogelijk is.

Vroeger behandelde men fistels door deze te klieven middels fistulotomie of door een radicale fistulectomie toe te passen. Dit resulteerde bij een aanzienlijk aantal patiënten in een afname van de klachten. Een relatief groot deel van de patiënten hield aan een dergelijke ingreep echter incontinentieklachten over.2

Schouten et al. beschreven in 2001 de classificatie en de diagnostische opties voor perianale fisteling.3 In het huidige artikel beschrijven wij de veranderde inzichten van de laatste jaren voor de classificatie, de diagnostiek en de mogelijkheden voor chirurgische behandeling. Daarnaast presenteren wij een chirurgische behandelstrategie.

etiologie

Ongeveer 90 van de perianale fistels is van cryptoglandulaire oorsprong. Cryptoglandulaire fistels ontstaan vanuit ontstoken en geabcedeerde klieren die gelegen zijn tussen de anale sfincters.4 Men moet echter ook aan andere oorzaken denken, zoals de ziekte van Crohn en het humaan immunodeficiëntievirus (hiv). In dit artikel beschrijven wij alleen cryptoglandulaire fistels.

classificatie

In 1976 werd de classificatie van Parks geïntroduceerd. Dit is een anatomische classificatie van perianale fistels die is gebaseerd op het verloop van de fistel ten opzichte van de externe sfincter.3 5 Door ontwikkelingen in de chirurgische behandeling van fistels is het nu praktischer een indeling te maken in lage en hoge fistels. Lage fistels worden gedefinieerd als fistels lopende door het onderste een derde deel van de externe sfincter, en hoge fistels als fistels waarbij de fistelgang door het bovenste twee derde deel van de externe sfincter loopt (figuur 1). Er is mede voor deze indeling gekozen, omdat uit de literatuur blijkt dat het doornemen van meer dan 30 van de externe sfincter geassocieerd is met significant meer incontinentie.6 De indeling heeft dan ook consequenties voor het te volgen beleid.

diagnostiek en beeldvorming

Bij de diagnostiek van perianale fistels is het van belang informatie te verkrijgen over de precieze locatie van de inwendige opening, het traject van de fistel, de ligging van de fistel ten opzichte van het sfincterapparaat en de eventuele aanwezigheid van vochtcollecties en meerdere fistelgangen.

Fistulografie en computertomografie (CT).

Het afbeelden van de fistel met behulp van fistulografie is obsoleet, omdat hiermee geen informatie wordt verkregen over de ligging van de fistelgang ten opzichte van het sfincterapparaat. Daarnaast is het mogelijk dat secundaire uitlopers van de fistelgang niet gevuld worden met contrast, wat leidt tot onderschatting van de complexiteit van het fistelcomplex.7 Er is op dit moment ook weinig plaats voor CT vanwege de lage contrastresolutie. Het is lastig om te differentiëren tussen littekenweefsel en een actieve fistelziekte. Ook het verloop van de fistel ten opzichte van de sfincter is soms lastig te bepalen. In een prospectieve studie bleek CT inferieur aan anale endo-echografie.8

Anale endo-echografie.

In vergelijking met andere methoden van beeldvorming is anale endo-echografie goedkoop, snel en makkelijk toegankelijk.9 De initiële resultaten van deze techniek waren veelbelovend. Bij latere vergelijkende onderzoeken waarbij endo-echografie werd vergeleken met MRI waren de resultaten wisselend.10-13 Deze discrepantie wordt mogelijk veroorzaakt door de ervaring van de uitvoerder met anale endo-echografie.

Voor het identificeren van de inwendige opening is endo-echografie geschikt, omdat deze opening dicht bij de transducer is gelegen. Uit vroege studies bleek dat het verloop van de fistelgang en de locatie van de inwendige opening in 70 van de gevallen juist bepaald was.14 In een recentere studie bij 151 patiënten bleek de lokalisatie van de inwendige opening in 93 van de gevallen overeen te komen met de bevindingen bij onderzoek onder narcose.15 Het opspuiten van de fistelgang met waterstofperoxide zorgt voor een toename van de accuratesse van het echo-onderzoek.13 16-18 Hierdoor kunnen ook driedimensionale echobeelden worden verkregen, waarvan de meerwaarde voor de diagnostiek echter verder moet worden onderzocht.19 Met endo-echografie is het goed mogelijk om pre- en postoperatief vast te stellen of er schade is aan het sfincterapparaat en, zo ja, hoeveel.

Een nadeel van endo-echografie is de inadequate penetratie van de transducer in de perianale fossa en het gebied boven de M. levator ani.7 20 Hierdoor kunnen secundaire uitlopers van de fistel gemist worden. Verder is het moeilijk om te differentiëren tussen fibrose en actieve ontsteking, aangezien beide hetzelfde beeld geven. Hoewel inspuiting van waterstofperoxide dit probleem deels kan ondervangen, maakt het endo-echografie minder geschikt voor patiënten die al vaker geopereerd zijn.

mri

Al in de jaren ’90 van de vorige eeuw bleek de diagnostische waarde van MRI voor het bepalen van het fisteltraject, de secundaire en hoefijzervormige uitlopers, de aanwezigheid van abcessen en voor het differentiëren tussen fibrose en een actieve fistel.21-24 Er zijn twee manieren om perianale fistels te visualiseren met MRI. Er kan gebruikgemaakt worden van een endoanale spoel, dit is een inwendige MRI-spoel, of van een oppervlaktespoel, een zogenaamde ‘phased array’-spoel (figuur 2a). Met een endoanale spoel kan men ter hoogte van de anale sfincter met een hogere spatiële resolutie scannen dan met een oppervlaktespoel. Scannen met een hogere spatiële resolutie maakt anatomische structuren beter zichtbaar (zie figuur 2b).25 Interne fistelopeningen en dunne fisteluitlopers zouden theoretisch gezien dus beter te detecteren zijn met een endoanale spoel dan met een uitwendige spoel. Hiernaar is echter geen vergelijkend onderzoek gedaan. Door de beperking in het afgebeelde gebied is het wel zo dat hooggelegen en zeer uitgebreide fistels niet altijd te visualiseren zijn.26 Bij MRI met een oppervlaktespoel zijn er geen beperkingen voor het afbeelden van de anorectale regio. Bovendien is het gebruik van een oppervlaktespoel minder belastend voor patiënten en is de techniek volop beschikbaar.

Op een MRI-scan kan men een actieve ontsteking van littekenweefsel onderscheiden op basis van de intensiteit op de T2-gewogen beelden: actieve fistels en abcessen zijn hyperintens, terwijl littekenweefsel hypo-intens is.24 Op T1-gewogen opnamen na intraveneuze toediening van gadolinium kan nader gedifferentieerd worden tussen ontstekingsweefsel (hyperintens) en ontstekingsvocht (hypo-intens). De klinische waarde van MRI met een oppervlaktespoel bij perianale fisteling is bevestigd in twee studies. In een studie met 104 patiënten bij wie er een vermoeden was van perianale fisteling, leidde MRI in 90 van de gevallen tot een correcte diagnose. Dit percentage was significant hoger dan dat bij onderzoek onder narcose (61) en bij endo-echografie (81).9 In deze studie was de referentiestandaard opgebouwd uit onderzoek onder narcose, MRI en de klinische uitkomst. In de tweede studie bij 71 patiënten met recidiverende perianale fistels bleek dat het postoperatieve recidiefpercentage met 75 verminderde indien de uitslag van pre-operatieve MRI-scans werd gebruikt om de chirurgische therapie te sturen.27

behandeling

Lage fistels.

Lage perianale fistels, namelijk in het onderste een derde deel van de externe sfincter, kunnen veilig worden behandeld door middel van een fistulotomie. Hetzelfde geldt voor de zeer oppervlakkige submucosale en intersfincterische fistels (figuur 3). De recidiefpercentages van deze drie typen fistels zijn laag (2-9) en er is weinig kans op incontinentie.6 In de recentelijk gepubliceerde resultaten van een studie waarin 109 patiënten met cryptoglandulaire lage fistels werden behandeld met een fistulotomie, werd na een follow-upduur van 76 maanden een recidiefpercentage van 7 beschreven.28 Van de patiënten in deze serie meldde 40 lichte incontinentie in de vorm van vochtverlies (‘soiling’).

In de literatuur lopen de percentages van incontinentie uiteen van 0-70.6 29 Uit een retrospectieve studie bij 624 patiënten bleek dat een aantal factoren, zoals vrouwelijk geslacht en ventrale positie van de inwendige opening, een grotere kans op incontinentie geven.30 Dit is waarschijnlijk het gevolg van obstetrische schade aan het sfinctercomplex. Terughoudendheid met het toepassen van een fistulotomie in deze groep is daarom aangewezen.

Hoge fistels.

Hoge fistels zijn fistels waarbij de fistelgang door het bovenste twee derde deel van de externe sfincter loopt. De chirurgische behandelingsmogelijkheden zijn slijmvliesverschuivingsplastiek, behandeling met fibrinelijm, setondrainage en plaatsing van een anale fistelplug.

Slijmvliesverschuivingsplastiek.

Op dit moment is de slijmvliesverschuivingsplastiek de operatieve behandeling van eerste keus bij hoge perianale fistels met een transsfincterisch verloop (figuur 4). Men veronderstelt namelijk dat de inwendige fistelopening de oorzaak is van het persisteren van de fistel. Immers, bij elke defecatie ontstaat er een hogedrukzone in het proximale anale kanaal en worden beetjes feces via de inwendige opening het fisteltraject ingeperst, wat de fistel onderhoudt.

Als eerste wordt de inwendige opening ovaalvormig geëxcideerd. Het slijmvlies proximaal van de inwendige opening wordt samen met een klein deel van de spierwand gemobiliseerd, zodanig dat de flap de inwendige opening bedekt. Vervolgens wordt de flap met enkele geknoopte oplosbare hechtingen distaal in het anale kanaal gefixeerd.

De mogelijke complicaties van een slijmvliesverschuivingsplastiek zijn retractie, hematoomvorming en necrose van de flap. Als de fistelgang veel pus produceert, is het aan te raden eerst met behulp van een seton, dat is een kunststof draad die in het fistelkanaal gelegd wordt, drie maanden te draineren, zodat de fistelgang tot rust kan komen alvorens een slijmvliesverschuivingsplastiek wordt verricht. De recidiefpercentages bij de slijmvliesverschuivingsplastiek variëren sterk; er worden percentages van 0-69 gerapporteerd.31-34 In een groep van 70 patiënten met hoge transsfincterische fistels die in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam geopereerd werden, werd een recidiefpercentage gezien van 21.28 Soiling werd gemeld door 43 van de patiënten. In de literatuur worden bij 0-40 van de patiënten die de plastiek hebben ondergaan incontinentieproblemen gerapporteerd.29

Fibrinelijm.

Door de fibrinelijm worden de fistelgang en de inwendige opening tijdelijk afgesloten. Wanneer de lijm na een aantal weken oplost, zorgen fibroblasten, die geactiveerd zijn door de matrix van de fibrinelijm, voor sluiting van de fistelgang.35 In tegenstelling tot de resultaten van de eerste onderzoeken waren die van latere studies teleurstellend. In een systematische review uit 2004 bleken de succespercentages in de 19 geïncludeerde studies te variëren van 0-100.35 Deze variabiliteit is mogelijk een gevolg van verschillen in de pathogenese van de fistels bij de geïncludeerde patiënten, operatietechniek en peri-operatieve voorschriften.

Setondrainage.

De seton kan snijdend of niet-snijdend (chronisch) gebruikt worden. Bij het niet-snijdend gebruik wordt de seton door het fistelkanaal getrokken en buiten de patiënt los geknoopt. Toepassing van de seton is geen definitieve behandeling, maar dient alleen ter overbrugging naar de uiteindelijke behandeling. Bij het snijdend gebruik wordt de seton strak geknoopt en migreert deze in een bepaalde tijd door de sfincter heen. De ingreep is vergelijkbaar met een fistulotomie; bij toepassing van de seton wordt de sfincter echter langzaam doorgenomen en krijgt deze de tijd om te genezen. De seton lijkt nu vooral te worden gebruikt voor het tijdelijk al dan niet chronisch draineren van perianale fistelgangen.

Anale fistelplug.

Recentelijk werd gerapporteerd over een oplosbare anale fistelplug die is gemaakt van collageen van submucosa van de dunne darm van varkens (Surgisis, Cook Surgical Inc., Bloomington, VS). Deze moet de fistelgang sluiten door middel van weefselmodellering. De plug is conisch, waardoor deze de inwendige opening afsluit. Ter plaatse van de inwendige opening wordt de plug vastgehecht. De uitwendige opening wordt opengelaten, zodat drainage kan plaatsvinden. Bij een serie van 46 patiënten met cryptoglandulaire fistels werd een succespercentage van 83 gehaald na een follow-up van 12 maanden.36 Een vergelijkbaar resultaat werd gevonden in een serie van 18 patiënten met hoge perianale fistels bij wie een succespercentage van 88 werd gevonden na een follow-up van zes maanden.37 Recentelijk verscheen een studie bij een kleine serie van 17 patiënten met therapieresistente, complexe, hoge transsfincterische fistels. Hierin werd na 15 weken een succespercentage van 41 gevonden.38

Een voordeel van het plaatsen van een plug is dat de procedure minimaal invasief is en kan worden herhaald. Bovendien is er mogelijk een kleinere kans op het ontstaan van incontinentie.

conclusie

In figuur 5 is schematisch weergegeven hoe het diagnostische en therapeutische traject er zou moeten uitzien bij een patiënt met een perianale fistel. Vanwege de directe relatie tussen de plaats van de fistel en de te verrichten chirurgische behandeling is het praktischer om onderscheid te maken tussen lage en hoge perianale fistels. Voor de diagnostiek is MRI het meest aangewezen onderzoek.

In de handen van een ervaren specialist is anale endo-echografie een geschikt, goedkoop en makkelijk toegankelijk alternatief. Deze methode is echter minder geschikt voor patiënten die al eerder geopereerd zijn.

Lage perianale fistels kunnen veilig worden behandeld met een fistulotomie. Voor hoge fistels is de slijmvliesverschuivingsplastiek de behandeling van eerste keuze. De plaatsing van een anale fistelplug lijkt een mogelijk behandelalternatief voor hoge perianale fistels.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol. 1984;73:219-24.

  2. Kronborg O. To lay open or excise a fistula-in-ano: a randomized trial. Br J Surg. 1985;72:970.

  3. Schouten WR, Zimmerman DD, Meuwissen SG. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie. XIII. Classificatie en diagnostiek van perianale fistels. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1398-402.

  4. Parks AG. Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. Br Med J. 1961;1(5224):463-9.

  5. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg. 1976;63:1-12.

  6. Whiteford MH, Kilkenny 3rd J, Hyman N, Buie WD, Cohen J, Orsay C, et al. Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (revised). Dis Colon Rectum. 2005;48:1337-42.

  7. Halligan S, Stoker J. Imaging of fistula in ano. Radiology. 2006;239:18-33.

  8. Schratter-Sehn AU, Lochs H, Vogelsang H, Schurawitzki H, Herold C, Schratter M. Endoscopic ultrasonography versus computed tomography in the differential diagnosis of perianorectal complications in Crohn’s disease. Endoscopy. 1993;25:582-6.

  9. Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI, Williams AB, Tarroni D, Cohen CR. Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology. 2004;233:674-81.

  10. Orsoni P, Barthet M, Portier F, Panuel M, Desjeux A, Grimaud JC. Prospective comparison of endosonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in anorectal fistula and abscess complicating Crohn’s disease. Br J Surg. 1999;86:360-4.

  11. Gustafsson UM, Kahvecioglu B, Aström G, Ahlström H, Graf W. Endoanal ultrasound or magnetic resonance imaging for preoperative assessment of anal fistula: a comparative study. Colorectal Dis. 2001;3:189-97.

  12. Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM, Fletcher JG, Clain JE, Tremaine WJ, et al. A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn’s perianal fistulas. Gastroenterology. 2001;121:1064-72.

  13. Kruskal JB, Kane RA, Morrin MM. Peroxide-enhanced anal endosonography: technique, image interpretation, and clinical applications. Radiographics. 2001;21 Spec No:S173-89.

  14. Deen KI, Williams JG, Hutchinson R, Keighley MR, Kumar D. Fistulas in ano: endoanal ultrasonographic assessment assists decision making for surgery. Gut. 1994;35:391-4.

  15. Lengyel AJ, Hurst NG, Williams JG. Pre-operative assessment of anal fistulas using endoanal ultrasound. Colorectal Dis. 2002;4:436-40.

  16. Ratto C, Gentile E, Merico M, Spinazzola C, Mangini G, Sofo L, et al. How can the assessment of fistula-in-ano be improved? Dis Colon Rectum. 2000;43:1375-82.

  17. Sloots CE, Felt-Bersma RJ, Poen AC, Cuesta MA, Meuwissen SG. Assessment and classification of fistula-in-ano in patients with Crohn’s disease by hydrogen peroxide enhanced transanal ultrasound. Int J Colorectal Dis. 2001;16:292-7.

  18. Poen AC, Felt-Bersma RJ, Eijsbouts QA, Cuesta MA, Meuwissen SG. Hydrogen peroxide-enhanced transanal ultrasound in the assessment of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 1998;41:1147-52.

  19. Buchanan GN, Bartram CI, Williams AB, Halligan S, Cohen CR. Value of hydrogen peroxide enhancement of three-dimensional endoanal ultrasound in fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 2005;48:141-7.

  20. Choen S, Burnett S, Bartram CI, Nicholls RJ. Comparison between anal endosonography and digital examination in the evaluation of anal fistulae. Br J Surg. 1991;78:445-7.

  21. Barker PG, Lunniss PJ, Armstrong P, Reznek RH, Cottam K, Phillips RK. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano: technique, interpretation and accuracy. Clin Radiol. 1994;49:7-13.

  22. Hussain SM, Stoker J, Schouten WR, Hop WC, Laméris JS. Fistula in ano: endoanal sonography versus endoanal MR imaging in classification. Radiology. 1996;200:475-81.

  23. Stoker J, Hussain SM, Kempen D van, Elevelt AJ, Laméris JS. Endoanal coil in MR imaging of anal fistulas. AJR Am J Roentgenol. 1996;166:360-2.

  24. Beets-Tan RG, Beets GL, Hoop AG van der, Kessels AG, Vliegen RF, Baeten CG, et al. Preoperative MR imaging of anal fistulas: does it really help the surgeon? Radiology. 2001;218:75-84.

  25. Stoker J, Hussain SM, Laméris JS. Endoanal magnetic resonance imaging versus endosonography. Radiol Med (Torino). 1996;92:738-41.

  26. Halligan S, Bartram CI. MR imaging of fistula in ano: are endoanal coils the gold standard? AJR Am J Roentgenol. 1998;171:407-12.

  27. Buchanan G, Halligan S, Williams A, Cohen CR, Tarroni D, Phillips RK, et al. Effect of MRI on clinical outcome of recurrent fistula-in-ano. Lancet. 2002;360:1661-2.

  28. Koperen PJ van, Wind J, Bemelman WA, Bakx R, Reitsma JB, Slors JFM. Long term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistulas. Dis Colon Rectum. 2008;51:1475-81.

  29. Williams JG, Farrands PA, Williams AB, Taylor BA, Lunniss PJ, Sagar PM, et al. The treatment of anal fistula: ACPGBI position statement. Colorectal Dis. 2007;9 Suppl 4:18-50.

  30. Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, Goldberg SM, Madoff RD. Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum. 1996;39:723-9.

  31. Zimmerman DD, Briel JW, Schouten WR. Endoanal advancement flap repair for complex anorectal fistulas. Am J Surg. 2001;181:576-7.

  32. Ortiz H, Marzo J. Endorectal flap advancement repair and fistulectomy for high trans-sphincteric and suprasphincteric fistulas. Br J Surg. 2000;87:1680-3.

  33. Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR, Fazio VW. Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis Colon Rectum. 2002;45:1622-8.

  34. Hagen SJ van der, Baeten CG, Soeters PB, Gemert WG van. Long-term outcome following mucosal advancement flap for high perianal fistulas and fistulotomy for low perianal fistulas: recurrent perianal fistulas: failure of treatment or recurrent patient disease? Int J Colorectal Dis. 2006;21:784-90.

  35. Hammond TM, Grahn MF, Lunniss PJ. Fibrin glue in the management of anal fistulae. Colorectal Dis. 2004;6:308-19.

  36. Champagne BJ, O’Connor LM, Ferguson M, Orangio GR, Schertzer ME, Armstrong DN. Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fistulas: long-term follow-up. Dis Colon Rectum. 2006;49:1817-21.

  37. Ellis CN. Bioprosthetic plugs for complex anal fistulas: an early experience. J Surg Educ. 2007;64:36-40.

  38. Koperen PJ van, D’Hoore A, Wolthuis AM, Bemelman WA, Slors JF. Anal fistula plug for closure of difficult anorectal fistula: a prospective study. Dis Colon Rectum. 2007;50:2168-72.