Panniculitis mesenterica: uiteenlopende presentaties

Dames en Heren,

Enkele jaren geleden werd aan 10 chirurgen en 12 radiologen in een Engels ziekenhuis gevraagd wat zij wisten over panniculitis mesenterica.1 Alle chirurgen bleven het antwoord schuldig en slechts 1 radioloog had enige kennis van dit ziektebeeld. Panniculitis mesenterica is een niet-specifieke, acute of chronische ontsteking van het mesenteriale vetweefsel die kan leiden tot vetnecrose en fibrose. In de literatuur zijn slechts 200-300 patiënten beschreven; dit zijn grotendeels casusbeschrijvingen en kleine patiëntenseries.1-4 Omdat er weinig over deze aandoening bekend is en het klinisch beeld en beloop sterk kunnen verschillen, presenteren wij 3 casussen die deze aspecten illustreren.

Patiënt A is een 44-jarige vrouw die sinds 10 dagen aanvalsgewijze pijn in de rechter buikhelft had. Haar gewicht was stabiel en ze had geen koorts. De voorgeschiedenis vermeldde een cholecystectomie 21 jaar geleden. Behalve anticonceptie gebruikte patiënte geen medicatie. Bij een echo van het abdomen werden meerdere vergrote lymfklieren in de bovenbuik gezien, waarna ze naar onze polikliniek werd verwezen. Bij lichamelijk onderzoek zagen we een niet-zieke vrouw zonder koorts. Er waren geen lymfklieren palpabel, de buik was niet drukpijnlijk en er was geen vergrote lever of milt. Laboratoriumonderzoek liet geen afwijkingen zien, met name de bezinking en het bloedbeeld waren niet-afwijkend. Op de CT-scan van het abdomen was het beeld van panniculitis mesenterica zichtbaar met een gering ontstekingsinfiltraat van het vetweefsel. Omdat er geen aanwijzingen waren voor een onderliggende infectie of maligniteit werd een expectatief beleid gevoerd. Na 3 maanden was het CT-beeld onveranderd. Na 6 maanden waren de klachten van aanvalsgewijze pijn rechts in de buik spontaan verdwenen, maar op een nieuwe CT-scan was nog steeds een onveranderd beeld van panniculitis mesenterica zichtbaar.

Patiënt B, een 43-jarige vrouw, werd verwezen naar ons ziekenhuis in verband met krampende buikpijn sinds 4 dagen. Ze braakte en de defecatie was enkele dagen uitgebleven. De voorgeschiedenis vermeldde alleen een herniaoperatie van de rug. Bij lichamelijk onderzoek werd een matig zieke vrouw gezien, zonder koorts. Bij onderzoek van de buik was er spaarzame peristaltiek en actief spierverzet. Er werden geen weerstanden gepalpeerd en bij rectaal toucher was de ampul leeg. Laboratoriumonderzoek liet de volgende uitslagen zien (referentiewaarden tussen haakjes): bezinking: 45 mm/1e uur (< 20), CRP: 178 mg/l (< 10), leukocytenaantal: 13,4 x 10⁹/l (4-10) en Hb: 8,7 mmol/l (referentiewaarde: 7,5-10,0). Vanwege een sterke verdenking op een intra-abdominale infectie werd een echo van het abdomen verricht die alleen dilatatie van dunne darmlissen liet zien. Een aansluitende CT van het abdomen liet een uitgebreid beeld van panniculitis mesenterica zien; ook was er een ileus en een geringe hoeveelheid ascites (figuur 1). De serum-ascites-albuminegradiënt wees op een exsudaat. Alle microbiologische kweken, inclusief een kweek op tuberculose, waren negatief. Ook serologisch onderzoek naar virussen en auto-immuunziekten leverde geen resultaten op.

In de dagen na opname nam de buikpijn toe en ontwikkelde patiënte koorts en een icterus. De serumbilirubineconcentratie bedroeg 104 μmol/l (referentiewaarde: < 20), wat bleek te berusten op een auto-immune hemolytische anemie, met een daling van de Hb-waarde naar 3,8 mmol/l. Een beenmergonderzoek liet een actieve hematopoëse zien zonder aanwijzingen voor een lymfoom. Er werd een laparoscopische biopsie van het mesenteriale vetweefsel en de lymfklieren verricht; het pathologisch onderzoek duidde op een ontstekingsreactie zonder aanwijzing voor een lymfoom (figuur 2). Vanwege toename van de buikklachten en de auto-immune hemolytische anemie werd gestart met 60 mg prednison gedurende 4 weken; dit werd geleidelijk uitgeslopen in een periode van 20 weken. Hierna verdwenen de anemie en de koorts, nam de buikpijn af en daalden de BSE- en CRP-waarden. Bij poliklinische controle, enkele maanden na ontslag, had patiënte geen klachten meer en waren de waarden van BSE en CRP genormaliseerd. Een CT-scan van het abdomen liet een volledige regressie van de panniculitis mesenterica zien (figuur 3).

Patiënt C, een 73-jarige man, werd opgenomen in verband met progressieve pijn in de onderbuik en koorts sinds 1 week. De voorgeschiedenis vermeldde ischemisch hartlijden, artritis en psoriasis. Hij gebruikte onder andere acetylsalicylzuur, clopidogrel en prednisolon 10 mg 1 dd voor de artritis. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig zieke man met een temperatuur was 38,6°C. Bij het buikonderzoek had hij een gespannen buik met spaarzame peristaltiek, die diffuus drukpijnlijk was. Er waren geen palpabele weerstanden en bij rectaal toucher werden geen afwijkingen gevoeld. De uitslagen van het laboratoriumonderzoek waren: een normocytaire anemie met een Hb-waarde van 7,8 mmol/l (referentiewaarde: 8,5-11,0), een leukocytose (leukocytenaantal: 17,9 x 10⁹/l) en een verhoogd CRP van 100 mg/l. CT-onderzoek van het abdomen toonde ascites en een beeld passend bij een panniculitis mesenterica. Aanvullende diagnostiek van de ascites wees op een exsudaat, met daarin lymfoïde cellen zonder aanwijzingen voor een maligniteit. De kweek van de ascites was negatief, ook voor tuberculose. Aansluitend werd een diagnostische laparoscopische biopsie verricht van het mesenteriale vetweefsel, die gecompliceerd werd door een hypovolemische shock ten gevolge van een intra-abdominale nabloeding. Pathologisch onderzoek liet een reactief beeld zien met veel lymfoïde cellen zonder aanwijzingen voor een maligniteit. Uitgebreide diagnostiek naar auto-immuun- en infectieziekten was negatief. Bij gastro- en coloscopie werd alleen een hemorragische gastritis gevonden. Ondertussen werd de behandeling met prednisolon 10 mg per dag gecontinueerd.

Tijdens deze uitgebreide diagnostische fase verslechterde de conditie van patiënt en ontwikkelde hij een auto-immune hemolytische anemie. Op grond van deze klinische symptomen werd besloten een PET-CT-scan van de thorax en het abdomen te verrichten. Dit onderzoek toonde nu uitgebreide lymfadenopathie van alle lymfklierstations. Na histologisch en immunohistochemisch onderzoek van een inguïnale lymfklier werd de diagnose ‘angio-immunoblastair T-cellymfoom’ gesteld. Beenmergonderzoek toonde eveneens een lymfoomlokalisatie. Er werd gestart met chemotherapie, maar de 1e kuur werd gecompliceerd door een neutropene sepsis waaraan patiënt overleed.

Beschouwing

Panniculitis mesenterica is een niet-specifieke ontsteking van het mesenteriale vetweefsel die zowel acuut als chronisch kan verlopen. Deze ontsteking kan leiden tot vetnecrose en fibrose. Tegenwoordig wordt de term ‘scleroserende mesenteriitis’ steeds meer gebruikt,1,3,5 maar het ziektebeeld kent vele andere namen in de Engelstalige literatuur (tabel 1). Bij panniculitis mesenterica overheersen ontsteking en vetnecrose, terwijl retractiele mesenteriitis wordt gekenmerkt door fibrose en retractie van het mesenterium.

Pathogenese en etiologie

De pathogenese en etiologie van panniculitis mesenterica zijn onbekend. Wel lijkt een breed spectrum van aandoeningen hiermee geassocieerd te zijn, waaronder auto-immuunziekten, diverse maligniteiten maar ook eerdere abdominale operaties (tabel 2).1-8 Bij patiënten A en B werden geen onderliggende of geassocieerde aandoeningen gevonden. Wel ontwikkelde patiënt B korte tijd na het ontstaan van panniculitis mesenterica een auto-immune hemolytische anemie, wat een mogelijke auto-immune etiologie suggereert. Dit type anemie wordt overigens zelden gezien bij panniculitis mesenterica.8,9 Ook patiënt C ontwikkelde een auto-immune hemolytische anemie, maar dit bleek een uiting te zijn van een snel progressief angio-immunoblastair T-cellymfoom.

Klinisch beeld

Panniculitis mesenterica geeft vaak aspecifieke buikklachten, maar kan ook asymptomatisch verlopen (tabel 3). Bij lichamelijk onderzoek is soms een abdominale massa palpabel. Bij laboratoriumonderzoek worden meestal alleen verhoogde ontstekingsparameters en een lichte normocytaire anemie gevonden, maar soms worden in het geheel geen afwijkingen gevonden.1,5,6

De 3 patiënten presenteerden zich allemaal met buikpijn die in korte tijd was ontstaan. Bij patiënt B en C namen de concentraties van de ontstekingsparameters toe en hun beider klinische situatie verslechterde. Bij patiënt A was het laboratoriumonderzoek niet-afwijkend en werd de diagnose gesteld op basis van de CT-scan die gemaakt was naar aanleiding van de eerdere echo-abdomen. Het blijft echter onduidelijk of de diagnose ‘panniculitis mesenterica’ bij patiënt A correct was. Door de verbeterde CT-techniek wordt panniculitis mesenterica namelijk steeds vaker als toevalsbevinding vastgesteld, ook bij asymptomatische patiënten, wat kan leiden tot het onterecht veronderstellen van een verband tussen panniculitis mesenterica en andere aandoeningen.6

Dit wordt geïllustreerd door een recente studie waarin met CT-onderzoek van het abdomen bij een ongeselecteerde patiëntengroep van 613 personen bij 3,4-7,8% – afhankelijk van de criteria die werden gebruikt – een beeld passend bij panniculitis mesenterica werd vastgesteld.10 Deze aandoening lijkt dus frequenter voor te komen dan de literatuur suggereert. Afwijkingen op een CT-scan correleren echter niet altijd met de klinische verschijnselen. Zo zijn er casusbeschrijvingen van patiënten met panniculitis mesenterica die symptoomvrij werden na behandeling met prednison, maar een afwijkend CT-beeld hielden,2 net als patiënt A.

Diagnostiek

De diagnose wordt meestal gesteld op grond van CT-onderzoek van het abdomen. Vaak is het mesenterium van de dunne darm aangedaan.3,5 Kenmerkende CT-afwijkingen zijn de aanwezigheid van zogenoemde tumor-pseudokapsels en ‘fat-ring signs’, die echter niet geheel pathognomonisch zijn voor panniculitis mesenterica.2,3 Daarom is het de vraag of de diagnose histologisch bewezen dient te worden.

In de literatuur wordt meestal gesteld dat voor een definitieve diagnose histologische bevestiging nodig is, maar dat op grond van een combinatie van het klinisch beeld en het CT-beeld de diagnose vaak al sterk vermoed kan worden. Daarom wordt bij een geringe klachten gepleit voor het achterwege laten van een biopsie.3 In de studie met het grootste aantal patiënten met panniculitis mesenterica (n = 92) werd de diagnose bij meer dan 50% gesteld op basis van louter beeldvormend onderzoek, voornamelijk CT-scans van het abdomen.6 Bij ongeveer een kwart van de patiënten was het CT-beeld niet te onderscheiden van andere intra-abdominale aandoeningen, met name niet van een intra-abdominaal lymfoom.6

Gezien de milde klachten hebben wij bij patiënt A geen biopsie verricht. Wij zijn ook van mening dat indien het CT-beeld panniculitis mesenterica suggereert en er een mild klachtenpatroon bestaat, terughoudendheid bij het nemen van een biopt te verdedigen is, mede gezien het feit dat biopteren niet zonder risico is. Zo ontwikkelde patiënt C een intra-abdominale bloeding na het nemen van een biopt.

Het histopathologisch beeld varieert van acute ontsteking en vetnecrose in de beginstadia tot chronische ontsteking en fibrose in de latere stadia; er zijn geen pathognomonische histopathologische kenmerken. Bij sommige patiënten, zoals patiënt B, worden schuimcellen gezien; dit zijn macrofagen die een overmaat aan vetten hebben opgenomen.6 De uitgebreide terminologie (zie tabel 1) komt onder andere door de verschillende histopathologische beelden die bij panniculitis mesenterica kunnen passen. De omschrijvingen reflecteren dus verschillende stadia van dezelfde aandoening.

Prognose en therapie

Panniculitis mesenterica kent doorgaans een goede prognose en spontaan herstel.1,3,5,6,11 Door de onbekende etiologie, het verband met een grote diversiteit aan aandoeningen en de soms asymptomatische presentatie is het echter moeilijk een uitspraak te doen over het beloop. Daarom is er geen consensus over de therapie, maar in het algemeen worden alleen symptomatische patiënten behandeld.5,6 Er is een breed scala aan medicamenteuze ontstekingsremmende of immuunsuppressieve therapie beschreven (glucocorticoïden, colchicine, azathioprine, cyclofosfamide, progesteron, tamoxifen, antibiotica, thalidomide), maar geen enkele is evidencebased en er wordt een wisselende mate van effectiviteit gerapporteerd.4,5

Het starten van een behandeling wordt per patiënt bepaald. Hierbij kan het ziektestadium, gebaseerd op histologisch onderzoek, leidend zijn.3,4 In de vroege stadia, gedomineerd door acute ontsteking en vetnecrose, kan een afwachtende houding aangenomen worden. Bij progressie van de ziekte, wanneer chronische ontsteking het histologisch beeld gaat overheersen, wordt meestal medicamenteuze therapie gestart. In de eindstadia, wanneer fibrosering de overhand neemt of wanneer darmobstructie of -perforatie optreedt, kan soms chirurgische interventie nodig zijn.6,7

Bij patiënt A werd op grond van de milde symptomen besloten geen behandeling te geven. Na een half jaar waren de klachten spontaan verdwenen, hoewel de CT-scan nog afwijkend was. Bij patiënt B werd gestart met prednison nadat een auto-immune hemolytische anemie ontstond. Dit leidde tot een volledig herstel van zowel de anemie als de panniculitis mesenterica. Patiënt C gebruikte bij opname al prednisolon die gecontinueerd werd in dezelfde dosis. Toen er een angio-immunoblastair T-cellymfoom als bijkomende aandoening werd vastgesteld, werd gestart met chemotherapie.

Dames en Heren, de hier beschreven patiënten laten zien hoe wisselend de klinische presentatie en het beloop van panniculitis mesenterica kan zijn. Bij geringe klachten en een stabiel beeld kan men terughoudend zijn in diagnostiek en behandeling. Bij progressie van het ziektebeeld is histologisch onderzoek belangrijk. Bij ernstige ziekte of progressie kan behandeling met immuunsuppressieve therapie, meestal prednison, gestart worden. Als een onderliggende aandoening is vastgesteld, dient de therapie daar in eerste instantie op gericht te zijn. Gezien het wisselende beloop en het feit dat een mogelijk onderliggende aandoening zich pas later kan manifesteren, wordt aanbevolen om de patiënt voor langere tijd te vervolgen.

Leerpunten

• Panniculitis mesenterica is een niet-specifieke ontsteking van het vetweefsel in het mesenterium, die is geassocieerd met een breed spectrum aan aandoeningen en ziekten.

• Lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek zijn aspecifiek en de diagnose ‘panniculitis mesenterica’ wordt meestal gesteld op basis van een CT-scan, waarbij tumor-pseudokapsels en ‘fat-ring signs’ kenmerkend maar niet pathognomonisch zijn.

• Bij een mild en ongecompliceerd klinisch beloop is terughoudendheid in het nemen van een diagnostisch biopt te verdedigen.

• Ontstekingsremming en immuunsuppressie staan centraal in de behandeling; bij een geassocieerde ziekte dient de therapie daarop gericht te zijn.

• Gezien het wisselende beloop en een mogelijk onderliggende aandoening wordt aanbevolen om een patiënt met panniculitis mesenterica langere tijd te vervolgen.