Overgevoeligheidsreacties op covid-19-vaccins

Hoe vaak komen ze voor en hoe ga je daarmee om?
Zorg
05-02-2021
Tjerk H. Geersing, Žana Tempels-Pavlica en Sander D. Borgsteede

In 2021 kunnen Nederlanders zich massaal laten vaccineren ter preventie van covid-19. Wat weten we over de veiligheid van de vaccins? En hoe kan deze kennis helpen om de juiste voorzorgsmaatregelen te nemen en mensen goed te informeren over de veiligheid van covid-19 vaccins?

Samenvatting

Een groot deel van de Nederlandse bevolking krijgt komend jaar een vaccin tegen covid-19. Zowel de omvang van de vaccinatiecampagne als de nieuwe typen vaccins leiden tot vragen over de veiligheid van de vaccins. In deze bijdrage bespreken we: (a) welke ongewenste reacties te verwachten zijn bij covid-19-vaccins; (b) welke voorzorgsmaatregelen nodig zijn bij vaccinatie; en (c) welke procedure je moet volgen wanneer een overgevoeligheidsreactie is opgetreden. Sommige covid-19-vaccins maken gebruik van mRNA. De frequentste bijwerkingen van dit type vaccin komen overeen met die van andere vaccins. Overgevoeligheidsreacties op covid-19-vaccins zijn zeldzaam, maar kunnen wel optreden. Deze reacties houden mogelijk verband met hulpstoffen in de vaccins, waaronder polyethyleenglycol. Na een mogelijke overgevoeligheidsreactie kan een arts in overleg met een allergoloog onderzoeken of vaccinatie in de toekomst veilig is en of daar voorzorgsmaatregelen bij nodig zijn. Overgevoeligheidsreacties op vaccincomponenten moeten volledig en eenduidig in het patiëntendossier worden vastgelegd.

Op 6 januari 2021 is het vaccinatieprogramma tegen covid-19 van start gegaan. Voor zorgverleners is betrouwbare informatie over de vaccins essentieel om mensen goed te kunnen informeren en behandelen. Veel vragen gaan over de risico’s van vaccinatie en ongewenste reacties die veroorzaakt kunnen worden door de vaccins. Eerder beschreven we in dit tijdschrift welke overgevoeligheidsreacties kunnen optreden na vaccinatie, welke vaccinbestanddelen hiervoor verantwoordelijk kunnen zijn en hoe zorgverleners hiermee om kunnen gaan.1 In deze bijdrage richten wij ons op de voorzorgsmaatregelen en ongewenste reacties bij covid-19-vaccins. We benoemen – voor zover bekend – de bestanddelen van deze vaccins die overgevoeligheidsreacties kunnen veroorzaken, waarbij we ook ingaan op de nieuwe mRNA-vaccins.

Bijwerkingen op korte en lange termijn

De meest voorkomende bijwerkingen die bij de covid-19-vaccins gezien zijn, komen overeen met die van andere vaccins.2-4 Zo werd bij 84% van de personen die het BioNTech/Pfizer-vaccin kregen, een lokale reactie rond de injectieplaats gezien en werden onder andere moeheid (63%), hoofdpijn (55%), koude rillingen (32%) en koorts (14%) als bijwerkingen gemeld.2 Algemene, aan de injectie gerelateerde reacties – zoals een lokale reactie rond de injectieplaats, koorts en zwelling – tonen aan dat het immuunsysteem geactiveerd wordt en zijn na 2 dagen weer voorbij.

Op social media zijn de mRNA-vaccins van BioNTech/Pfizer, Moderna en Curevac ongefundeerd in verband gebracht met langetermijnrisico’s, zoals genotoxische schade, auto-immuunziekten, autisme en neurologische aandoeningen. Langetermijnbijwerkingen zien we echter zelden na vaccinatie.5 Nadat het vaccin kortdurend het immuunsysteem activeert, wordt het vaccin in het lichaam afgebroken. Er zijn veel grootschalige epidemiologische studies gedaan, maar daarin is geen verband gevonden tussen vaccinatie en autisme.6 Zulke studies zijn nog niet uitgevoerd voor mRNA-vaccins, maar er zijn tot nog toe geen aanwijzingen voor ongewenste langetermijneffecten.

Als het gaat om de veiligheid hebben mRNA-vaccins meerdere voordelen ten opzichte van subunitvaccins en vaccins op basis van dood of levend verzwakt virus. mRNA is niet-infectieus en wordt niet geïntegreerd in het genoom, waardoor er geen risico is op infecties of veranderingen in het DNA.7 Tijdens de Mexicaanse grieppandemie werd narcolepsie als zeldzame bijwerking van het vaccin Pandemrix aangetoond.8 Dit geeft aan dat we alert moeten blijven op nog onbekende bijwerkingen van de covid-19-vaccins.

Overgevoeligheidsreacties op vaccins

IgE-gemedieerde, anafylactische reacties (type I) en T-celgemedieerde reacties (type IV) zijn als onverwachte bijwerkingen van vaccins beschreven (tabel 1).9 Anafylactische reacties treden snel op, meestal met meerdere dermatologische (erytheem, urticaria, angio-oedeem, jeuk), respiratoire (bronchospasmen, oedeem in de hoge luchtwegen), cardiovasculaire (hypotensie, tachycardie, bewustzijnsverlies, hartkloppingen) en gastro-intestinale symptomen (misselijkheid, overgeven, diarree). T-celgemedieerde reacties, zoals contacteczeem, kunnen vanaf enkele uren na vaccinatie optreden en gaan in de regel gepaard met geringe verschijnselen.5,9

Tabel 1

Overzicht van bijwerkingen en overgevoeligheidsreacties na vaccinatie

In de registratiestudies van de covid-19-vaccins zijn geen relevante ernstige reacties gemeld (tabel 2).2-4 Mensen bij wie eerder een ernstige allergische reactie was opgetreden op het vaccin of op een van de componenten daarvan, werden bij deze studies geëxcludeerd.

Ook na de registratie van de BioNTech/Pfizer- en Moderna-vaccins lijken anafylactische reacties op deze vaccins zeldzaam te zijn. In Nederland werden op 14 januari 2 ernstige allergische reacties gemeld, en in de Verenigde Staten werden in de eerste weken 31 anafylactische reacties gemeld; omgerekend gaat het om 11,1 anafylactische reacties per 1.000.000 gevaccineerde personen bij het BioNTech/Pfizer-vaccin en om 2,5 per 1.000.000 gevaccineerde personen bij het Moderna-vaccin.10,11 87% van deze reacties trad binnen 30 minuten na de injectie op. Bij meerdere patiënten traden gegeneraliseerde urticarica, diffuse erythemateuze uitslag, gezwollen lippen, tong of slijmvlies van de luchtwegen, een piepende ademhaling of misselijkheid op. Zeker 30 van de 33 patiënten bij wie een anafylactische reactie optrad, zijn weer opgeknapt.10,11 Het is nog onduidelijk welke vaccincomponenten bij deze patiënten verantwoordelijk zijn geweest voor de overgevoeligheidsreactie.

Tabel 2

Gedocumenteerde bijwerkingen van de covid-19-vaccins

Ontleend aan publicaties die zijn verschenen tot en met 22 januari 2021

Vaccincomponenten

Een overgevoeligheidsreactie na vaccinatie is bij veel mensen te herleiden tot een van de vaccincomponenten.1 De covid-19-vaccins bevatten zover bekend geen componenten die in het verleden anafylactische reacties na vaccinatie hebben veroorzaakt, zoals kippeneiwit, latex of thiomersal.1,9,12,13 Wel bevatten covid-19-vaccins andere componenten die mogelijk anafylactische reacties kunnen veroorzaken, bijvoorbeeld polyethyleenglycol (PEG), trometamol of dinatriumedetaatdihydraat (EDTA).12,13

Van enkele eiwit- en vectorvaccins is de exacte samenstelling nog niet bekend of beschikbaar, wat het bespreken van de veiligheid van deze vaccins lastig maakt. In tabel 3 staan de vaccincomponenten weergegeven van de covid-19-vaccins waarvan het aannemelijk is dat ze dit jaar in Nederland zullen worden toegepast.

Tabel 3

Hulpstoffen in de covid-19-vaccins en hun functies

Polyethyleenglycolen

De mRNA-covid-19-vaccins van BioNTech/Pfizer, Moderna en Curevac bevatten gepegyleerde lipiden. PEG’s zijn lange hydrofiele ketens die zijn gebonden aan deze lipiden om de stabiliteit en oplosbaarheid te vergroten. Het mRNA zit verpakt in de lipide nanodeeltjes om te zorgen dat het niet direct door het lichaam wordt afgebroken en dat het kan worden opgenomen in de lichaamscellen.7 Het AstraZeneca-vaccin bevat polysorbaat 80, dat sterke overeenkomsten in de molecuulstructuur heeft met PEG.14

PEG’s worden onder andere gebruikt als laxans en als hulpstof in cosmetica, tabletten en middelen voor parenterale injectie.15 PEG’s zijn in verband gebracht met lokale huidreacties en contactallergie.7 Ook kunnen ernstige anafylactische reacties optreden, mogelijk veroorzaakt door een IgE-gemedieerd mechanisme.15,16 Daarnaast wordt ‘complement activation-related pseudoallergy’ (CARPA) in de literatuur als verklaring gegeven voor reacties op PEG’s.17 Ook polysorbaten en gepegyleerde liposomen zijn in verband gebracht met anafylactische reacties; er is 1 casus bekend van zo’n reactie na vaccinatie.18 Gezien de brede toepassing van PEG lijkt een overgevoeligheid voor deze stof zeer zeldzaam te zijn.15

Andere adjuvantia

Om de immuunrespons te versterken wordt aan eiwitvaccins en vaak ook aan vectorvaccins een adjuvans toegevoegd. MatrixM in het vaccin van Novavax is een nieuw adjuvans waar nog weinig ervaring mee is opgedaan. Hoewel het mogelijk is dat adjuvantia een overgevoeligheidsreactie kunnen veroorzaken, is het risico daarop naar verwachting zeer klein.1

Overige componenten

De overige stoffen in covid-19-vaccins bestaan voor het grootste deel uit ionen, buffers en sucrose om de fysische stabiliteit van het vaccin te waarborgen. Het Moderna-vaccin bevat trometamol als buffer. Er is een patiënt beschreven die een anafylactische reactie ontwikkelde na blootstelling aan trometamol in een injectievloeistof.19 Ook EDTA – een bestanddeel van het AstraZeneca-vaccin – is bij parenterale blootstelling 1 maal in verband gebracht met een anafylactische reactie.20

Voorzorgsmaatregelen

Eerdere overgevoeligheidsreacties bij mensen die tegen covid-19 worden gevaccineerd zijn alleen van belang als dit een reactie is geweest op een covid-19-vaccin of een van de componenten van het vaccin. Mensen met een inhalatieallergie of overgevoeligheid voor bijvoorbeeld voedsel of insectengif, kunnen op dezelfde manier gevaccineerd worden als niet-allergische personen. Op alle priklocaties moet een noodbehandelset aanwezig zijn en alle gevaccineerden worden na de prik 15 minuten geobserveerd.1,21

Bij zeer kwetsbare patiënten, bijvoorbeeld in een palliatieve setting of een hospice, is een extra zorgvuldige afweging voor vaccinatie op zijn plaats. Algemene bijwerkingen van covid-19-vaccins, zoals koorts, zouden de instabiele toestand van kwetsbare patiënten verder kunnen doen verslechteren.22

Handelen bij ongewenste reactie

Als een arts vermoedt dat een patiënt een overgevoeligheidsreactie heeft gehad op een vaccin of vaccincomponent, beoordeelt hij of zij hoe ernstig die reactie is geweest en wat het risico is op een reactie bij toekomstige blootstelling aan de betreffende vaccincomponent (figuur). T-celgemedieerde reacties, bijvoorbeeld contacteczeem, of algemene bijwerkingen als koorts of hoofdpijn zijn geen contra-indicatie voor vaccinatie.1,5 Wanneer een reactie als ernstig of klinisch relevant is beoordeeld, zijn voorzorgsmaatregelen onder regie van de allergoloog gewenst bij een vervolgvaccinatie.

Er kunnen huidtesten worden gedaan om de reactie verder te evalueren. Op deze manier is beter te voorspellen of het vermoeden van een eerdere overgevoeligheidsreactie op de betreffende vaccincomponent terecht is. Personen bij wie het testresultaat negatief is, kunnen altijd worden gevaccineerd. Uit voorzorg wordt het vaccin gegradeerd gedoseerd: eerst 10% van het vaccin, en na uitblijven van een reactie de overige 90%. Hierbij moet de patiënt 30 minuten worden geobserveerd.21 Bij een positieve test of wanneer testen niet mogelijk is, en indien er geen alternatief covid-19-vaccin beschikbaar is, wordt geadviseerd niet verder te vaccineren.21

Figuur

Aanpak van vaccinatie bij iemand die in het verleden vermoedelijk een overgevoeligheidsreactie heeft gehad op een vaccin of vaccincomponent

Vastleggen en melden

Door overgevoeligheidsreacties na vaccinatie met een covid-19-vaccin volledig en eenduidig in het patiëntendossier vast te leggen, helpen we keuzes te maken voor veilige vaccinatie in de toekomst. Om een compleet beeld van de reactie te geven moeten het specifieke covid-19-vaccin, de latentietijd van de reactie, de melder van de overgevoeligheid, de verschijnselen, de ernst van de reactie en het toekomstige beleid vermeld worden.

Om een overzicht te krijgen van onbekende en ernstige bijwerkingen is het belangrijk dat zorgverleners deze zo snel mogelijk melden bij het Nederlandse Bijwerkingencentrum Lareb. Lareb heeft hier een speciaal covid-19-meldformulier voor gemaakt: https://meldformulier.lareb.nl/forms/covid?id=4b5796cd-2b14-44dd-a633-0f7ee923ce11. Bekende, minder ernstige bijwerkingen kunnen ook door patiënten zelf worden gemeld.

Conclusie

Overgevoeligheidsreacties op vaccins zijn zeldzaam. Er zijn wereldwijd al meer dan 65 miljoen doses van verschillende covid-19-vaccins toegediend, waarbij hoofdzakelijk geringe bijwerkingen werden gezien. De vaccins tegen covid-19 bevatten vaccincomponenten, zoals polyethyleenglycol, dinatriumedetaatdihydraat of trometamol, die in zeldzame gevallen een overgevoeligheidsreactie kunnen veroorzaken. Bij een mogelijke overgevoeligheidsreactie kan een arts in overleg met een allergoloog onderzoeken of een volgende vaccinatie veilig is en of daarbij voorzorgsmaatregelen nodig zijn.

 

Literatuur

  1. Geersing TH, Hilgersom WJA, Tempels-Pavlica Ž, Rümke HC, de Koning LCMJ, Borgsteede SD. Overgevoeligheidsreacties en vaccins. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1491 Medline.

  2. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al; C4591001 Clinical Trial Group. Safety and efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine. N Engl J Med. 2020;383:2603-15. doi:10.1056/NEJMoa2034577. Medline

  3. Baden LR, El Sahly HM, Essink B, et al; COVE Study Group. Efficacy and safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 vaccine. N Engl J Med. 30 december 2020 (epub). doi:10.1056/NEJMoa2035389. Medline

  4. Voysey M, Clemens SAC, Madhi SA, et al. Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. Lancet. 2021;397:99-111. doi:10.1016/S0140-6736(20)32661-1. Medline

  5. Kelso JM, Greenhawt MJ, Li JT, et al. Adverse reactions to vaccines practice parameter 2012 update. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:25-43. doi:10.1016/j.jaci.2012.04.003. Medline

  6. Hviid A, Hansen JV, Frisch M, Melbye M. Measles, mumps, rubella vaccination and autism: a nationwide cohort study. Ann Intern Med. 2019;170:513-20. doi:10.7326/M18-2101. Medline

  7. Ortega Rodríguez NR, Audícana Berasategui MT, de la Hoz Caballer B, Valero Santiago A. The century of mRNA vaccines: COVID-19 vaccines and allergy. J Investig Allergol Clin Immunol. 4 januari 2021 (epub). doi:10.18176/jiaci.0665. Medline

  8. Stowe J, Andrews N, Gringras P, et al. Reassessment of the risk of narcolepsy in children in England 8 years after receipt of the AS03-adjuvanted H1N1 pandemic vaccine: a case-coverage study. PLoS Med. 2020;17:e1003225. doi:10.1371/journal.pmed.1003225. Medline

  9. McNeil MM, DeStefano F. Vaccine-associated hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2018;141:463-72. doi:10.1016/j.jaci.2017.12.971. Medline

  10. CDC COVID-19 Response Team Food and Drug Administration. Allergic reactions including anaphylaxis after receipt of the first dose of Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine – United States, December 14-23, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70:46-51. doi:10.15585/mmwr.mm7002e1. Medline

  11. CDC. COVID-19 Response Team; Food and Drug Administration. Allergic reactions including anaphylaxis after receipt of the first dose of Moderna COVID-19 vaccine – United States, December 21, 2020-January 10, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70:125-9. doi:10.15585/mmwr.mm7004e1. Medline

  12. Samenvatting van de productkenmerken. Comirnaty concentraat voor dispersie voor injectie. www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/comirnaty-epar-product-information_nl.pdf, geraadpleegd op 3 januari 2021.

  13. Samenvatting van de productkenmerken. COVID-19 Vaccine Moderna, dispersie voor injectie. https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2021/20210106150575/anx_150575_nl.pdf, geraadpleegd op 21 januari 2021.

  14. Stone CA Jr, Liu Y, Relling MV, et al. Immediate hypersensitivity to polyethylene glycols and polysorbates: more common than we have recognized. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7:1533-40.e8. doi:10.1016/j.jaip.2018.12.003. Medline

  15. Wenande E, Garvey LH. Immediate-type hypersensitivity to polyethylene glycols: a review. Clin Exp Allergy. 2016;46:907-22. Medline

  16. Jover Cerdá V, Rodríguez Pacheco R, Doménech Witek J, Marco de la Calle FM, de la Sen Fernández ML. Immediate hypersensitivity to polyethylene glycols in unrelated products: when standardization in the nomenclature of the components of drugs, cosmetics, and food becomes necessary. Allergy Asthma Clin Immunol. 2019;15:9. doi:10.1186/s13223-019-0327-4. Medline

  17. De Vrieze J. Pfizer’s vaccine raises allergy concerns. Science. 2021;371:10-1. doi:10.1126/science.371.6524.10. Medline

  18. Badiu I, Geuna M, Heffler E, Rolla G. Hypersensitivity reaction to human papillomavirus vaccine due to polysorbate 80. BMJ Case Rep. 2012;2012:bcr0220125797. Medline

  19. Lukawska J, Mandaliya D, Chan AWE, et al. Anaphylaxis to trometamol excipient in gadolinium-based contrast agents for clinical imaging. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7:1086-7. doi:10.1016/j.jaip.2018.08.035. Medline

  20. Russo PA, Banovic T, Wiese MD, Whyte AF, Smith WB. Systemic allergy to EDTA in local anesthetic and radiocontrast media. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;2:225-9. doi:10.1016/j.jaip.2013.12.001. Medline

  21. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. LCI-uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie, versie 14 januari 2021. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19-vaccinatie, geraadpleegd op 15 januari 2021.

  22. Torjesen I. Covid-19: Doctors in Norway told to assess severely frail patients for vaccination. BMJ. 2021;372:n167. doi:10.1136/bmj.n167. Medline