Over diagnostiek en overdiagnostiek

Rationeel aanvraagbeleid blijft de basis
Klinische praktijk
Patrick J.E. Bindels
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7770
Abstract
Download PDF

Diagnostiek is de start van het klinisch redeneren en daarmee van ons geneeskundig handelen. De basis van goede diagnostiek is een adequate anamnese en een gericht lichamelijk onderzoek. Al in de bachelorfase van de studie geneeskunde wordt veel aandacht besteed aan deze aspecten. Door klinisch redeneren wordt een eerste werkhypothese opgesteld op basis van een combinatie van bevindingen bij anamnese of lichamelijk onderzoek. Er wordt gezocht naar een bekend of herkenbaar klinisch patroon.

Zeker in de huisartsgeneeskunde is bij een belangrijk deel van de patiënten na anamnese en lichamelijk onderzoek, een achterafkans op ziekte te bepalen die hoog genoeg is om een gerichte behandeling in te zetten of laag genoeg om een afwachtend beleid voor te stellen of te rechtvaardigen. In het geval van klinische onzekerheid (‘clinical indecision’) zal aanvullende diagnostiek in de vorm van laboratoriumonderzoek, beeldvormende diagnostiek of functieonderzoek, of een diagnostische verwijzing naar de tweede lijn nodig zijn.

Rationeel aanvraagbeleid

In de afgelopen decennia zijn de diagnostische ontwikkelingen en mogelijkheden (echografie, CT en MRI) in snel tempo toegenomen en eenvoudig toegankelijk geworden. De vele nieuwe diagnostische technieken maken het aantrekkelijk om snel hiernaar over te stappen. Indien goed gebruikt is de toegevoegde waarde evident en ook niet meer weg te denken uit het hedendaagse diagnostische arsenaal. Zeker bij acute situaties zal men sneller hiervan gebruikmaken.1

Maar zelfs bij goede testkenmerken is de kans op fout-positieve uitslagen reëel, zeker bij een lage voorafkans op ziekte. Dit betekent dat de toenemende diagnostische mogelijkheden eveneens om een toenemend rationeel diagnostisch aanvraagbeleid vragen. Als meer diagnostiek niet leidt tot een andere behandeling, is de vraag of die diagnostiek wel moet worden ingezet terecht. Ook dat lijkt evident.

Toch lijkt er iets mis te gaan in de manier waarop wij in de praktijk omgaan met aanvullende diagnostische mogelijkheden. Klinisch redeneren alleen gebaseerd op anamnese en lichamelijk onderzoek lijkt minder waarde te krijgen en de overstap naar aanvullende diagnostiek wordt snel gemaakt. Steeds vaker wordt daarbij het argument van efficiëntie gebruikt of de – kleine – kans een diagnose te missen.

Geavanceerde diagnostiek wordt standaard ingezet bij patiënten die verwezen worden naar de tweede lijn. Voordat de patiënt de medisch specialist te spreken krijgt, is al diagnostisch routineonderzoek gedaan in de vorm van röntgenonderzoek, echografie of functieonderzoek. Tijdsefficiëntie en gemakkelijke beschikbaarheid drijven de kosten in de zorg onnodig omhoog.

Polysomnografie

Een voorbeeld van het standaard inzetten van geavanceerde diagnostiek is het gebruik van polysomnografie (PSG) bij patiënten met chronische insomnie in een tertiair centrum; Neerings-Verberkmoes et al. rapporteren hierover in dit nummer van het NTvG.2 In dit centrum krijgen alle verwezen patiënten een PSG, een duur en voor de patiënt belastend onderzoek. De argumentatie hiervoor is dat bij een deel van de patiënten zonder anamnestische aanwijzingen voor een organische insomnie toch een organische oorzaak gevonden werd. Op zich is dit een belangrijk gegeven.

Het is echter opvallend dat voorafgaand aan PSG een zeer uitgebreide en gerichte anamnese wordt afgenomen, die niet wordt gebruikt voor het opstellen van een werkdiagnose. De vraag of aanvullende diagnostiek nog nodig is of zinvol bijdraagt wordt niet gesteld. Iedereen krijgt een PSG. Daarmee wordt de suggestie gewekt dat de gerichte anamnese voor geen enkele van de gestelde organische diagnoses voldoende zou zijn. Het lijkt nu of bij alle patiënten met chronische insomnie een verwijzing noodzakelijk is en een kostbare PSG eigenlijk onontbeerlijk is. Bij uitstek hoe het volgens mij niet zou moeten gaan.

Overdiagnostiek

De kans op overdiagnostiek bij PSG is natuurlijk niet groot, maar de kans op onnodige kosten wel. Bij de inzet van aanvullende diagnostiek dient echter sprake te zijn van een rationeel aanvraagbeleid, dus alleen aanvullend onderzoek inzetten bij klinische onzekerheid over de diagnose of het in te stellen beleid. De wijze waarop aanvullende diagnostiek in toenemende mate wordt gebruikt, brengt het gevaar van overdiagnostiek met zich mee. Overdiagnostiek kan tot overbehandeling leiden en tot onnodige ongerustheid of zelfs schade bij de patiënt. Ongerichte screening in de vorm van een totale bodyscan is hier het voorbeeld bij uitstek van. Het toegenomen gebruik van CT en MRI heeft al geleid tot de nieuwe diagnose ‘incidentaloom’, met vervolgonderzoek en monitoring als consequentie.

Ook in de praktijk van alledag dreigt overdiagnostiek en daarmee de aanzet tot overbehandeling. Bij een echo van de bovenbuik met als vraagstelling: ‘Galstenen?’, wordt standaard ook informatie verstrekt over de pancreas, nieren en adnexa. Eerlijk toegegeven, dat is soms best prettig. Maar toevalsbevindingen als een asymptomatische niersteen, een niercyste of een myoom nodigen uit tot meer diagnostiek. De mededeling van zo’n toevalsbevinding initieert niet zelden nieuwe klachten bij de patiënt.

Niet voor niets is er internationaal veel aandacht voor overdiagnostiek en -behandeling. Het programma ‘Choosing wisely’ (www.choosingwisely.org) van de ABIM Foundation in de VS is hier een goed voorbeeld van. Specialistenverenigingen geven in dit programma aan welke diagnostische verrichting of behandeling achterwege gelaten kan worden. Het vraagt zeker om navolging in Nederland. Ook de campagne ‘Less is more’ van JAMA en ‘Preventing overdiagnosis’ van BMJ laten zien dat de wetenschappelijke bladen het probleem serieus nemen.

Conclusie

Klinisch redeneren begint met de anamnese, aangevuld met een algemeen of gericht lichamelijk onderzoek en het opstellen van een werkhypothese. De hoogte van de achterafkans op ziekte na deze eerste fase bepaalt of aanvullende diagnostiek gewenst is; dit is een rationeel aanvraagbeleid. Het achterwege laten van een rationeel diagnostisch beleid vergroot de kans op overdiagnostiek, op onnodige kosten, op onnodige onrust en zelfs op mogelijk schade bij de patiënt als gevolg van overbehandeling. Gerichte inzet van nieuwe diagnostische technieken heeft een absolute meerwaarde voor de patiënt. Maar aanvullende diagnostiek die als routine wordt aangevraagd dient de wenkbrauwen van elke arts te laten fronsen.

Literatuur

  1. Holman M, Azizi N, Ligtenberg JJM, ter Maaten JC. Spoedechografie bij patiënten met shock. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A6695.

  2. Neerings-Verberkmoes NE, Vlak MHM, de Lau LML, Hamburger HL. Chronische insomnie: niet altijd psychofysiologisch. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A6791.

Auteursinformatie

Erasmus MC, afd. Huisartsgeneeskunde, Rotterdam.

Contact Prof.dr. P.J.E. Bindels, huisarts

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Patrick J.E. Bindels ICMJE-formulier
Chronische insomnie: niet altijd psychofysiologisch

Gerelateerde artikelen

Reacties