artikel
Tijdens hun geneeskundestudie leren we studenten om alle klachten van een patiënt zoveel mogelijk onder één noemer te brengen. Ook in de vervolgopleidingen zijn we vooral ziekte- of orgaan- en veel minder patiëntgericht. Studenten en onervaren dokters vinden het maar moeilijk: ze vergeten de helft van de klachten van de patiënt omdat die niet in de differentiaaldiagnose past. Ervaren dokters weten beter. Veel patiënten hebben helemaal niet één ziekte maar een combinatie van problemen. Een otitis media of verkoudheid komt natuurlijk wel alleen voor, maar diabetes, COPD, hart- en vaatziekten… Ziekte clustert en zelden draagt iemand maar een enkel kruisje. Uit onderzoek naar multimorbiditeit, deze week in dit Tijdschrift (A3193, bl. 1120), blijkt bijvoorbeeld dat slechts 8% van de mensen met hartfalen geen andere aandoeningen heeft, maar dat meer dan een vijfde wel 4 bijkomende kwalen heeft. In de basisopleiding, de vervolgopleiding en zelfs in de organisatie van de zorg zien we dit soort patronen niet terug. We leiden cardiologen op of internisten maar die laten de diagnostiek en behandeling van COPD of artrose regelmatig over aan longartsen en orthopeden, die op hun beurt weer minder voeling hebben met de beperkingen die diabetes of hartfalen aan een patiënt opleggen. Iedere beroepsgroep maakt aparte richtlijnen, schrijft eigen pillen voor en vergeet in alle drukte met ‘de buren’ te overleggen. Huisartsen zouden de spin in het web moeten zijn, maar in werkelijkheid verliezen ze regelmatig het overzicht.
Het moet dus in de opleiding fundamenteel anders: meer aandacht voor complexe problemen en multimorbiditeit. Dat kan alleen door het oplossen van klinische problemen vroeg op het opleidingsmenu te zetten. Studenten moeten zelf hun tanden zetten in een patiëntencasus en herkennen wat de belangrijke vragen zijn. Veel meer dan nu het geval is, moeten geneeskundefaculteiten hun onderwijs en opleiding snel en flexibel afstemmen op de ontwikkeling van ziektebeelden in de maatschappij.
Om dat te kunnen, moeten we vooral generalisten opleiden. Specialisatie prima, maar het merendeel van de dokters moet later ook veel voorkomende problemen die op het randje van hun vakgebied liggen goed kunnen uitleggen. De internist moet dus ook een beetje verstand hebben van stemmingsstoornissen en de longarts van artrose. Natuurlijk, ze hoeven die specifieke aandoeningen niet tot in de finesses te beheersen en te kunnen behandelen, maar de zin ‘niet op mijn vakgebied’ zou in brieven niet meer mogen voorkomen. Die patiëntgerichtheid zouden we onze studenten al in de basisopleiding moeten aanleren.
En intussen kunnen alle werkende dokters morgen al beginnen door bij hun volgende patiënt over de grenzen van het keurig aangeharkte eendimensionale ziektetuintje heen te kijken.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Opleiden voor de werkelijkheid (1)
In het opiniestuk van de hoofdredactie “Opleiden voor de werkelijkheid” wordt in een half A4tje de aanpak van de multimorbiditeit gesimplificeerd. Volgens de redactie kijken dokters nu alleen naar hun eigen specialisme en moeten ze vanaf morgen naar de hele patient gaan kijken. Wat een droevige en wel haast beledigende oproep. De geneeskunde is wat ingewikkelder geworden dan in de tijd van de door de redactie bewierookte complete regie door de huisarts. De opkomst van aparte specialismen als cardiologie, longziekten en maag-, dam- en leverziekten is het gevolg van een enorme toename in kennis en kunde, te veel kennis en kunde voor één internist. Het lijkt mij niet reeel die toename in kennis en kunde weg te zetten als een “keurig aangeharkt eendimensionaal ziektetuintje”.
Ook de oproep om bij de opleiding geneeskunde het roer radicaal om te gooien en alles te orienteren op multimorbiditeit, getuigt mijns inziens van weinig realiteitszin. Immers we zullen toch eerst de individuele componenten moeten onderwijzen waarna integratie kan en moet plaats vinden. De hoofdredactie zegt het eigenlijk zelf al in het begin van haar stukje: Ervaren dokters weten beter. Dat komt omdat voor het aanpakken van de problematiek rond multimorbiditeit ervaring nodig is. Ik ben het eens met de kern van uw oproep, maar vind uw verpakking oppervlakkig en contraproductief.
Paul Fockens, Hoofd afdeling maag-, darm en leverziekten, AMC
Opleiden voor de praktijk (3)
Collega Fockens opleider in AMC wil ik als antwoord op zijn theoretische betoog enkele voorbeelden uit de praktijk voorhouden:
-collega arts (62 jaar) bezoekt huisarts wegens vermoeidheidsklachten en wordt vanwege Hb van 6,2 mmol/l en buikpijn doorgestuurd naar MDL-arts. Bij de scopie wordt een poliep geoogst en patient wordt terugbesteld na 2 weken voor bespreking van de PA. Mijn reactie op dat moment: "maar dat is toch niet de verklaring voor jouw klachten?". Inderdaad blijkt 2 weken later dat het ging om een goedaardige poliep. Patient is verder achteruitgegaan en blijkt inmiddels een Hb van 4 te hebben , waarop alsnog nader onderzoek door internist volgt en de diagnose acute leukemie wordt gesteld. Bij een dergelijk verhaal hoor ik altijd weer de woorden van MDL-arts (inmiddels ook hoogleraar): "ik ben zo blij dat ik van internist tot MDL-arts ben geworden: hoef ik teminste nooit meer na te denken over behandeling van diabetes mellitus".
-een volgend voorbeeld: een familielid (62 jaar) wordt sinds 2 jaar behandeld voor arteritis temporalis, hypertensie en atriumfibrilleren (sinds 1/2 jaar) door 3 specialisten: een rheumatoloog, een internist-nefroloog en een cardioloog. Deze behandeling vindt niet plaats in een academisch ziekenhuis. Is dit nou echt nodig? Het gaat redelijk met de behandeling, maar niet echt goed en patient is zeer ontevreden over alle consulten/afspraken en miscommunicatie.
Marcel van der Poel, internist
Opleiden voor de werkelijkheid (2)
Beste redactie,
Uw redactionele colum vind ik altijd zeer lezenswaardig waarvoor mijn complimenten. De column van deze week " opleiden voor de werkelijkheid" gaat mij aan het hart en is zeer herkenbaar.
Als perifere internist beland ik steeds vaker in de spagaat van, enerzijds de drang naar superspecialisatie met de daarbij behorende volume- en nascholingseisen, en anderzijds het verlangen om toch ook vooral een generalist te blijven en buiten mijn eigen" tuintje" te kijken . Bij uitstek is de interne geneeskunde het specialisme voor de tweede lijn om het overzicht te houden in de groeiende groep van patienten met multimorbiditeit en polyfarmacie.Voor veel collegae is dit ook een belangrijke reden geweest om juist voor dit vak te kiezen. In praktijk is dit echter steeds lastiger te realiseren.
Ik hoop van harte dat beleidsmakers, zorgverzekeraars en niet in de laatste plaats onze eigen beroepsverenigingen het belang van de generalist binnen het eigen specialisme weer zullen omarmen. Specialisten met aandachtsgebieden moeten de ruimte ( blijven ) krijgen om naast het eigen aandachtsgebied generalistische zorg te kunnen bieden. Alleen een combinatie van beiden geeft patienten met multimorbiditeit die kwaliteit van zorg waar zij recht op hebben.
Marjo van Kasteren, internist EZ te Tilburg