Onderkenning van cyanose bij de pasgeborene: is laat te laat?

Dames en Heren,

Cyanose is een teken van een verlaagde zuurstofverzadiging in het bloed en treedt op wanneer de absolute hoeveelheid gereduceerd hemoglobine meer bedraagt dan 3,1 mmoll. Een verlaagde zuurstofverzadiging kan zich presenteren als een typische blauwe verkleuring van de huid, maar ook als een bleek-grauwe verkleuring, zeker indien er gelijktijdig sprake is van anemie. Ook bij zuigelingen met een donkere huidskleur kan het moeilijker zijn een verlaagde zuurstofverzadiging te onderkennen. Het waarnemen van cyanose is een subjectieve aangelegenheid en is behalve van de ervaring van de onderzoeker ook afhankelijk van de specifieke gerichtheid van het lichamelijk onderzoek. Tijdens dit onderzoek is goed licht onontbeerlijk. Bij twijfel over het bestaan van cyanose kan het vergelijken van de kleur van handpalmen en voetzolen van het kind met die van de onderzoeker zeer behulpzaam zijn.

Bovendien dient onderscheid gemaakt te worden tussen centrale en perifere cyanose. Bij centrale cyanose is er sprake van een verlaagde zuurstofverzadiging in het arteriële bloed, veroorzaakt door een rechts-linksshunt, hetzij op cardiaal, hetzij op pulmonaal niveau. Hierbij zijn behalve de huid ook de slijmvliezen blauw verkleurd. Dit is, ook bij een donkere huidskleur, zichtbaar aan de tong en het wangslijmvlies. Bij perifere cyanose is er sprake van een lokaal verlaagde zuurstofverzadiging, veroorzaakt door een toegenomen zuurstofextractie bij een verminderde doorstroming van het perifere vaatbed. Dit uit zich in een blauwe verkleuring van vingers, tenen, lippen en neus. De acra zijn dan ook vaak koud in tegenstelling tot de meestal warme acra bij centrale cyanose. Dat dit onderscheid lang niet voor iedereen vanzelfsprekend is, blijkt bij het fenomeen ‘maskeren’, een vorm van perifere cyanose die, zoals eerder in dit tijdschrift beschreven, nogal eens tot verwarring leidt.1

Cyanose bij een pasgeborene wordt dan ook niet altijd herkend. Indien centrale cyanose van de pasgeborene initieel niet onderkend wordt, wreekt dit zich veelal in een al dan niet snelle verslechtering van de klinische toestand, waardoor dan later een onverwachte alarmsituatie kan ontstaan. Bij sommige patiënten echter blijft ondanks het bestaan van een aanzienlijke centrale cyanose de klinische toestand uitstekend. Dat in dergelijke situaties het (te) laat herkennen van de cyanose, in tegenstelling tot tijdige herkenning, verstrekkende gevolgen kan hebben, moge blijken uit de volgende ziektegeschiedenissen.

Patiënt A, een 1 week oud meisje van het kaukasische ras, werd poliklinisch geboren na een ongecompliceerde, voldragen zwangerschap. Het geboortegewicht bedroeg 4000 g. Vanaf de geboorte dronk zij matig en dat was de reden waarom zij op de 7e levensdag naar de kinderarts werd verwezen. Deze constateerde een duidelijke cyanose en vond een systolisch hartgeruis. De cyanose verbeterde niet op toediening van 100 zuurstof. Hierop volgde verwijzing naar de kindercardioloog. In overleg met onze afdeling werd reeds voor het – door de kinderarts begeleide – transport gestart met infusie van het prostaglandine alprostadil teneinde de ductus Botalli open te houden. Bij aankomst in ons ziekenhuis zagen wij een zuigeling met centrale cyanose, transcutane zuurstofverzadiging (S_tcO2) 55, goede circulatie met warme acra. Het lichaamsgewicht was 3500 g, de pols 160min en de ademhalingsfrequentie 60min. Over het hart werd een luide tweede toon gehoord en een holosystolisch geruis graad II op een schaal van VI, maximaal ter hoogte van de tweede intercostale ruimte links. Over de longen werden geen afwijkingen gehoord. De lever was een centimeter onder de ribbenboog palpabel. Er waren goede perifere pulsaties aanwezig. Het ECG was normaal, met rechter-ventrikelhypertrofie, passend bij de jonge leeftijd. De thoraxfoto liet een wat ovale hartcontour zien, met een smalle vaatsteel en aanwijzingen voor veneuze stuwing in de longcirculatie. Met behulp van echocardiografie werd de diagnose gesteld: ‘geïsoleerde transpositie van de grote vaten met restrictieve flow door een klein open foramen ovale en bidirectionele shunting door een wijd open staande ductus’. Diezelfde dag werd een ballonseptostomie volgens Rashkind verricht om de mogelijkheid tot menging van bloed van de lichaams- en van de longcirculatie te verbeteren. Hierna klom de zuurstofverzadiging in de lichaamscirculatie op tot 85. Op de 12e levensdag, 5 dagen na opname, werd een arteriële ‘switch’-operatie verricht. De operatie en het postoperatieve beloop waren ongestoord. Tien dagen na de operatie, twee weken na opname kon patiënt in goede toestand naar huis ontslagen worden.

Patiënt B, een 4 maanden oud, Hindoestaans meisje, werd thuis geboren na een ongecompliceerde, voldragen zwangerschap. Er bestonden geen klachten. Het meisje dronk en groeide goed. Pas tijdens het 4e consultatiebureau-bezoek viel op dat zij ‘wat blauwe vingers, tenen en lippen’ had en vond verwijzing naar de huisarts plaats. Deze bevestigde dit, maar vond bij lichamelijk onderzoek verder geen afwijkingen, met name geen hartgeruis. Hoewel dit laatste hem geruststelde, verwees hij het kind ‘ter aller geruststelling’ naar de kindercardioloog.

Wij zagen een levendige, vrolijke zuigeling met centrale cyanose, S_tcO2 50 en horlogeglasnagels. Haar gewicht was 5200 g, de pols 150min en de ademhalingsfrequentie 50min. Over hart en longen werden geen afwijkingen gehoord, inderdaad ook geen hartgeruis. De lever was een centimeter onder de ribbenboog palpabel. Er waren goede perifere pulsaties. Het ECG liet, behalve aanwijzingen voor rechter-ventrikelhypertrofie, geen afwijkingen zien. De thoraxfoto liet een normale hartcontour en normale longvaattekening zien. Met behulp van echocardiografie werd de diagnose gesteld: ‘geïsoleerde transpositie van de grote vaten, met bidirectionele shunting op atriumniveau door een open foramen ovale en een gesloten ductus Botalli’. Op de parasternale korte-asopname was de linker ventrikel halvemaanvormig en het ventrikelseptum bolde uit naar links (figuur 1).

Dezelfde dag werd een ballonseptostomie volgens Rashkind verricht. Deze had geen effect op de zuurstofverzadiging in de lichaamscirculatie. Tijdens dezelfde catheterisatie werden pieksystolische drukken in de linker en rechter ventrikel gemeten van respectievelijk 30 en 70 mmHg (LVRV-drukratio: 0,43).

Aangezien een directe arteriële switch-operatie niet meer mogelijk was, werd besloten te proberen de linker ventrikel te trainen door zijn ‘afterload’ kunstmatig te verhogen, om alsnog tot een arteriële switch-operatie te kunnen overgaan. In eerste instantie werd getracht dit tijdens genoemde catheterisatie te bereiken door een met contrast gevulde balloncatheter te lokaliseren in de hoofdstam van de A. pulmonalis. Hiermee werd aanvankelijk een pieksystolische linker-ventrikeldruk van 55 mmHg bereikt, maar na 24 h bleek de ballon spontaan te zijn leeggelopen. Vervolgens werd besloten tot een chirurgische afterload-verhoging. Drie dagen na opname werd via een laterale thoracotomie de A. pulmonalis door het aanleggen van een circulair bandje vernauwd en tegelijkertijd werd een gemodificeerde Blalock-shunt links aangelegd om een adequate longdoorstroming te verzekeren. Het postoperatieve beloop was zeer bevredigend: patiënte was, met behulp van diuretica, klinisch in goede hemodynamische balans met een S_tcO2 van 80. Bij herhaalde echocardiografische controles in de daaropvolgende dagen was duidelijk sprake van een progressieve uitbolling van het ventrikelseptum naar rechts en een toename van de wanddikte van de linker ventrikel. Elf dagen na de operatie werd opnieuw een hartcatheterisatie verricht. Hierbij werden linker- en rechter-ventrikeldrukken gemeten van respectievelijk 130 en 80 mmHg (LVRV-drukratio: 1,63). Zeventien dagen na de eerste operatie werd een arteriële switch-operatie verricht met verwijdering van het bandje en opheffing van de shunt. De ingreep verliep zonder technische problemen. Het per- en postoperatieve beloop was wederom ongestoord en 10 dagen na de switch-operatie, 30 dagen na opname, kon patiënte in goede toestand ontslagen worden.

Patiënt C, een 6 weken oud jongetje van het Kaukasische ras, werd door de huisarts naar de polikliniek Algemene Kindergeneeskunde verwezen in verband met ‘progressief hoesten sinds 2 weken, grauw zien en slecht drinken sinds een dag’. De perinatale anamnese bracht geen bijzonderheden naar voren, afgezien van een blauwe kleur direct na de geboorte, die in 2 dagen verdwenen zou zijn. Patiënt had altijd goed gedronken tot de dag voor verwijzing. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een grauwe, cyanotische zuigeling, soms hoestend. De S_tcO2 bedroeg 60, het gewicht 4300 g, de pols 160min en de ademhalingsfrequentie 60min. Over hart en longen werden geen afwijkingen gevonden, met name geen hartgeruis. De lever was 2,5 cm onder de ribbenboog palpabel. Er waren goede perifere pulsaties. Het ECG liet, behalve aanwijzingen voor rechter-ventrikelhypertrofie, geen afwijkingen zien. Op de thoraxfoto waren, behalve enige longvaatovervulling, geringe atelectatische afwijkingen te zien in de rechter boven- en de linker onderkwab. Er was sprake van een normale hartcontour. Met behulp van echocardiografie werd een geïsoleerde transpositie van de grote vaten gediagnostiseerd, met een bidirectionele shunt door een open foramen ovale en een gesloten ductus Botalli. Op de parasternale korte-asopname was de linker ventrikel ook hier halvemaanvormig en het ventrikelseptum bolde uit naar links. Bovendien bleek er sprake van een luchtweginfectie door respiratoir-syncytieel virus. Diezelfde dag werd een ballonseptostomie volgens Rashkind verricht, zonder effect op de zuurstofverzadiging. Tijdens deze catheterisatie werden pieksystolische drukken in linker en rechter ventrikel gemeten van respectievelijk 40 en 60 mmHg (LVRV-drukratio: 0,67). Besloten werd de patiënt door middel van het aanleggen van een circulair bandje om de A. pulmonalis en het tegelijkertijd aanleggen van een gemodificeerde Blalock-shunt rechts, voor te bereiden voor een arteriële switch-operatie. Het direct postoperatieve beloop werd gecompliceerd door tweemaal een pneumothorax rechts, die beide keren werd gedraineerd. De S_tcO2 bleef echter variëren van 50 tot 60. Twaalf uur na de operatie werd met behulp van angiografie de klinische diagnose ‘shunt-occlusie’ bevestigd. Bij deze catheterisatie werden linker- en rechter-ventrikeldrukken gemeten van respectievelijk 66 en 94 mmHg (LVRV-drukratio: 0,70). Direct daarop vond revisie van de gemodificeerde Blalock-shunt plaats. Na deze heroperatie volgde een kritieke periode gekenmerkt door een lage zuurstofverzadiging en -spanning in de lichaamscirculatie, vochtretentie en matige urineproduktie. Dit leek te berusten op een geringe longdoorstroming, bij een acceptabele lichaamsdoorstroming, op basis van verhoogde longvaatweerstand dan wel re-occlusie van de shunt. In deze periode werd patiënt behandeld met hoge doseringen inotropica, nitroglycerine en epoprostenol. Na ongeveer 48 h stabiliseerde de klinische toestand, waarbij de zuurstofverzadiging langzaam opklom naar waarden van 60-65. Ondanks de na het aanleggen van het bandje om de A. pulmonalis gevonden drukverhouding in beide ventrikels (LVRV-drukratio: 0,70) werd bij herhaalde echocardiografische controle gezien dat het ventrikelseptum toenemend naar rechts uitbolde en toenemend een bijdrage leverde aan de contractie van de linker ventrikel. Zeven dagen na het aanleggen van het bandje werd besloten de arteriële switch-operatie uit te voeren met verwijdering van het bandje en opheffing van de shunt. De ingreep verliep technisch zonder problemen, maar direct na de ingreep was de hemodynamische balans uiterst matig, t.g.v. linker-ventrikeldysfunctie. Hierdoor lukte het in eerste instantie niet het sternum te sluiten en was wederom uitgebreide inotrope en vasoactieve medicatie noodzakelijk. In de loop van enige dagen trad geleidelijk verbetering op, zodat op de 4e postoperatieve dag het sternum alsnog gesloten kon worden en de ondersteunende therapie langzaam kon worden afgebouwd. Ook echografisch trad er langzaam maar duidelijk verbetering op van de linker-ventrikelfunctie, die na 14 dagen normaal was. Het verdere klinische beloop was ongecompliceerd en 5 weken na opname kon patiëntje in goede toestand ontslagen worden.

Een geïsoleerde transpositie van de grote arteriën is een afwijking die tegenwoordig goed toegankelijk is voor chirurgische behandeling. Rond 1960 werd de veneuze switch-operatie geïntroduceerd. Hierbij wordt het veneuze bloed van de lichaamscirculatie via een tunnel, vervaardigd hetzij met behulp van atriumseptum en -achterwand (Senning), hetzij met behulp van een kunststofprothese (Mustard) geleid naar de anatomisch linker, subpulmonale ventrikel.23 Het veneuze bloed van de longcirculatie stroomt dan om de tunnel heen naar de anatomische rechter ventrikel, functioneel echter de ventrikel van de lichaamscirculatie (figuur 2). Deze operatie, met een lage sterfte van 0-5, resulteert in een ge scheiden long- en lichaamscirculatie, maar in deze situatie blijft de rechter ventrikel de lichaamscirculatie en de linker de longcirculatie voorzien. Met het beschikbaar komen van resultaten van langere follow-up bleek er later een aantal belangrijke complicaties te ontstaan, zoals obstructies in het veneuze deel van de lichaams- en longcirculatie, tunnellekkage, rechter-ventrikeldysfunctie, ritmestoornissen en sterfte door acuut hartfalen.45

Sinds ruim 10 jaar wordt in Nederland de arteriële switch-operatie uitgevoerd, waarbij beide grote arteriën worden doorgesneden, vervolgens de proximale aorta verbonden wordt met de distale A. pulmonalis en de proximale A. pulmonalis met de distale aorta. De coronairarteriën worden uit de proximale aorta genomen en in de proximale A. pulmonalis, nu ‘neo-aorta’, gereïmplanteerd (figuur 3). In deze situatie onderhoudt de linker ventrikel de lichaamscirculatie en de rechter ventrikel de longcirculatie. Deze vorm van correctie is dus zowel fysiologisch als anatomisch. De resultaten van deze ingreep op korte en middellange termijn zijn zeer veelbelovend.67 Daarom wordt de arteriële switch-operatie tegenwoordig dan ook als behandeling van eerste keuze beschouwd, zoals bij patiënt A. Voor deze ingreep bestaat echter een dwingende voorwaarde: de linker ventrikel moet in staat zijn tegen de weerstand van de lichaamscirculatie in te pompen.

Intra-uterien pompen beide ventrikels tegen dezelfde (lichaams)weerstand in, zowel in de normale situatie als in het geval van een transpositiestand. Direct post partum zijn beide ventrikels dan ook dikwandig. In de eerste 2 weken na de geboorte zal een arteriële switch-operatie, onafhankelijk van preoperatieve hemodynamische gegevens, zonder meer uitgevoerd kunnen worden. Daarna zal de rechter ventrikel, die de lichaamscirculatie verzorgt, hypertrofisch blijven. Bij de linker ventrikel echter, die bij de snel afnemende longvaatweerstand slechts een lage druk behoeft op te brengen, treedt afname van de spiermassa op. Echocardiografisch is dit fraai te demonstreren (zie figuur 1). Het zal dan niet meer mogelijk zijn zonder meer een arteriële switch-operatie uit te voeren, aangezien het voor de linker ventrikel dan niet meer op te brengen is plotsklaps tegen de hoge vaatweerstand van de lichaamscirculatie in te pompen. In deze fase, na de leeftijd van 2 weken, worden 2 criteria gehanteerd om vast te stellen of de linker ventrikel nog in staat zal zijn direct de lichaamscirculatie te verzorgen:

– De drukverhouding in beide ventrikels, waarbij een LVRV-drukratio van 0,6 als ondergrens wordt beschouwd voor een directe correctie;

– Tweedimensionale echocardiografische beoordeling van de linker ventrikel; hierbij wordt gekeken naar de positie van het interventriculaire septum, de wanddikte, het volume van de ventrikel en de spiermassa.

Deze criteria zijn arbitrair.8 Patiënt B kwam op grond van beide criteria niet voor een directe switch-operatie in aanmerking. Bij patiënt C zou, op grond van de LVRV-drukratio alleen, een directe arteriële switchoperatie als mogelijk beschouwd worden. Maar op grond van de echografische gegevens, met name de stand van het septum en de vorm van de linker ventrikel, besloten wij toch tot de voorbereidende ingreep, de zogenaamde switch-preparatie.9 Hieronder wordt verstaan het enerzijds kunstmatig vergroten van de afterload van de linker ventrikel, terwijl anderzijds de rechter ventrikel de lichaamscirculatie blijft waarborgen. Hierdoor kan de linker ventrikel als het ware getraind worden. Deze kunstmatige afterload-verhoging kan plaatsvinden door het positioneren van een ballon in de A. pulmonalis. Bij onze patiënt B lukte deze methode niet, aangezien de gebruikte balloncatheter niet geschikt bleek te zijn. Een andere manier om de afterload van de linker ventrikel te verhogen is chirurgisch: het plaatsen van een strak snoer om de A. pulmonalis. Aangezien hierdoor de longdoorstroming zal verminderen en daardoor de oxygenatie nog verder gecompromitteerd zal worden, wordt tegelijkertijd een shunt tussen lichaams- en longcirculatie aangelegd. In de directe postoperatieve fase zijn diverse complicaties beschreven, waarvan de belangrijkste zijn: gering-hartminuutvolumesyndroom en shunt-occlusie.10 Het blijkt dat in de loop van een week de spiermassa van de linker ventrikel aanzienlijk toeneemt (gemiddelde toename met 85),910 zodat in tweede instantie, gedurende dezelfde opname, alsnog een arteriële switch-operatie kan worden uitgevoerd. De ontwikkeling van het myocard van de linker ventrikel na de afsnoering kan uitstekend echografisch gevolgd worden.

Dames en Heren, het moge duidelijk zijn dat een dergelijke voorbereiding op een arteriële switch-operatie gepaard gaat met een aanzienlijke toename van morbiditeit ten opzichte van een arteriële switch-operatie in de eerste 2 levensweken. Hoewel de huidige ervaringen met deze gefaseerde switch-operatie beperkt zijn, zijn de resultaten zeer bemoedigend. De directe operatiesterfte (6) is vergelijkbaar met die van een veneuze ingreep. Aangenomen mag worden dat de lange-termijnresultaten vergelijkbaar zullen zijn met die van de directe arteriële switch-operatie. Dus ondanks een toename van morbiditeit in de perioperatieve periode kunnen met behulp van deze methode de geschetste lange-termijnproblemen van de veneuze correctie voorkomen worden.

Deze les illustreert dat het ontbreken van hartgeruis een hartafwijking geenszins uitsluit, maar vooral dat vroegtijdige onderkenning van centrale cyanose bij de pasgeborene van eminent belang is. Door de veranderde chirurgische behandelingsstrategie geldt dit vooral voor de pasgeborene bij wie de cyanose (nog) niet geleid heeft tot een slechte klinische toestand. Wanneer de cyanose laat herkend wordt, heeft dit wel gevolgen voor het te volgen beleid, maar het hoeft voor een uiteindelijke switch-operatie nog niet te laat te zijn.