Neurosarcoïdose
Open

Stand van zaken
22-04-1994
J.B.M. Kuks

Sarcoïdose, ofwel de ziekte van Besnier-Boeck-Schaumann, is een aandoening gekenmerkt door het vóórkomen van granulomen met epitheloïde cellen in weefsels en organen. Anders dan bij tuberculose is er bij sarcoïdose nooit sprake van ‘verkazing’, maar op den duur kan fibrose optreden. Vooral lymfoïde weefsel, longen, lever, beenderen, ogen, spierweefsel, huid en slijmvliezen worden aangedaan. Op plaatsen waar het ziekteproces actief is, wordt een versterkte cellulaire immuunrespons gevonden; het doelwitantigeen is echter niet bekend.1 De symptomen zijn zeer wisselend; meestal vormen pulmonale klachten en algemene vermoeidheid een onderdeel van de klachten.

Het zenuwstelsel is relatief zelden aangedaan (3-5), de symptomen van neurosarcoidose zijn aspecifiek en zeer divers. Bij de helft van de patiënten met neurosarcoïdose begint de ziekte met neurologische symptomen en soms blijft sarcoïdose zelfs beperkt tot het zenuwstelsel.2-5 Om deze redenen wordt de diagnose soms laat of mogelijk zelfs helemaal niet gesteld.

KLINISCHE MANIFESTATIES

Meningitis.

Infiltratie van de leptomeningen kan leiden tot aseptische meningitis met hoofdpijn en meningisme. In de liquor cerebrospinalis worden pleiocytose en een verhoogde eiwitconcentratie gevonden. Vaak zijn de basale meningen aangedaan, hetgeen leidt tot hersenzenuwuitval of beïnvloeding van het hypothalamehypofysaire systeem.2 Meningeale infiltraten kunnen het aquaduct tussen de 3e en de 4e ventrikel of de verbindingen tussen de 4e ventrikel en de subarachnoïdale liquorruimten blokkeren en leiden tot een obstructieve hydrocefalie. Een communicerende hydrocefalie kan ontstaan door resorptiestoornissen in de subarachnoïdale ruimte. Loopstoornissen, urine-incontinentie, piramidale verschijnselen en vooral verwardheid en dementie kunnen het gevolg zijn.6

Spinale granulomateuze arachnoiditis kan tot een myelumsyndroom leiden.

Neuropathieën.

Neuropathieën kunnen worden veroorzaakt door ischemie bij granulomateuze vasculitis of door directe granulomateuze infiltratie. De gevolgen zijn axonale degeneratie en demyelinisatie.7 Ook kunnen granulomen door compressie mononeuropathie of radiculopathie veroorzaken. Hersenzenuwen en spinale zenuwwortels kunnen zijn aangedaan door leptomeningeale infiltraten.

Zowel multipele proximale spinale neuropathieën (mononeuropathia multiplex) als symmetrische distale sensomotore polyneuropathieën komen voor bij sarcoïdose. Een zeldzame manifestatie is acute polyradiculoneuritis, niet te onderscheiden van het syndroom van Guillain-Barré.5

Hersenzenuwen zijn vaak aangedaan, in meer dan de helft van de gevallen is er sprake van polyneuritis cranialis. Uitval van de N. facialis komt het meest voor, uitval van de N. opticus komt op de tweede plaats.8

Andere bekende manifestaties zijn gehoorverlies, trigeminus-neuropathie, bulbaire uitval, externe oftalmoplegie en syndroom van Horner. Het syndroom van Heerfordt is een bijzondere vorm van sarcoïdose bestaande uit uveïtis, zwelling van de glandula parotis, uitval van een hersenzenuw (meestal de N. facialis) en koorts.

Granulomen in en bij het centrale zenuwstelsel.

Osteogene, extradurale, subdurale en parenchymateuze granulomen kunnen op uiteenlopende locaties voorkomen en zo leiden tot een grote verscheidenheid aan cerebrale en medullaire symptomen. Een bijzondere manifestatie van sarcoïdose van het cerebrale parenchym is het diëncefale syndroom met endocriene stoornissen (hypopituïtarisme) en afwijkingen in het slaap-waakritme.910 Voorts zijn de periventriculaire gebieden vaak aangedaan. Progressieve paraplegie is de meest voorkomende verschijningsvorm van spinale neurosarcoïdose;11 solitaire granulomen in de cauda equina zijn beschreven.911

Er kan sprake zijn van één solitaire massa, van multipele noduli en van subdurale plaque-vormige afwijkingen. De differentiële diagnose met primaire hersen- en ruggemergtumoren en zelfs met een subduraal hematoom kan moeilijkheden opleveren en vaak wordt de diagnose pas na operatie gesteld.

Vasculitis en diffuse cerebrale afwijkingen.

Granulomateuze afwijkingen aan cerebrale vaten worden dikwijls gevonden bij patiënten met sarcoïdose en omgekeerd behoort sarcoïdose in de differentiële diagnostiek van cerebrale granulomateuze angiitis betrokken te worden. Er is weinig bekend over de relatie tussen het optreden van cerebrovasculaire accidenten en sarcoïdose. Diffuse granulomateuze infiltratie van het cerebrale parenchym (progressieve multifocale leukencefalopathie) en granulomateuze vasculitis kunnen leiden tot een organisch psychosyndroom met delirante verschijnselen en insulten.89

Metabole afwijkingen bij sarcoïdose (bijvoorbeeld hypercalciëmie) kunnen ook leiden tot encefalopathie.

Myopathie.

Bij ongeveer de helft van de patiënten met sarcoïdose komen granulomen in spierweefsel voor.12 Een klinisch manifeste sarcoïd-myopathie komt met name bij vrouwen boven de 50 jaar voor maar is zeldzaam. Symptomen van musculaire sarcoïdose zijn: pijn door acute myositis, proximale spierzwakte, krampen, stijfheid, atrofie, en zeer zelden palpabele noduli.

DIAGNOSTIEK

De diagnose ‘neurosarcoïdose’ kan in feite alleen gesteld worden door middel van biopsie op de locatie vanwaar de neurologische symptomen gegenereerd worden. Daar een dergelijk bewijs niet altijd mogelijk is, wordt ook wel gesteld dat er sprake is van neurosarcoïdose als sarcoïdose elders in het lichaam is aangetoond en de neurologische klachten passen bij neurosarcoïdose en niet anderszins kunnen worden verklaard.

Algemene hulponderzoeken hebben een beperkte diagnostische waarde bij neurosarcoïdose. In een onderzoek bij 15 patiënten met neurosarcoïdose hadden leverbiopsie en de Kveim-test een sensitiviteit van 80.9 Bij 30-40 van de patiënten worden oogafwijkingen gevonden, vooral in geval van een granulomateuze angiitis.1314 Afwijkingen op de thoraxfoto worden in 50-80 van de gevallen beschreven, hypercalciëmie heeft een zeer lage sensitiviteit voor neurosarcoidose terwijl bij ongeveer 30 van de patiënten hypercalciurie kan worden aangetoond, de activiteit van angiotensine-‘converting’ enzym in het serum is in slechts 10-30 van de gevallen verhoogd.914 Bij vermoeden van hypopituïtarisme dient men onder andere op de serumprolactinewaarde en de osmolaliteit van het serum te letten.

Liquoronderzoek kan bij cerebrale manifestaties van nut zijn voor aantonen van neurosarcoïdose maar ook ter uitsluiting van infecties zoals tuberculose en lymfoproliferatieve aandoeningen. De belangrijkste afwijkende bevinding bij neurosarcoïdose is een verhoging van de totaal-eiwitwaarde (met name de albumineratio) als gevolg van een gestoorde bloed-hersenbarrière.5 Een verhoogde IgG-index en oligoklonale banden als uitingen van verhoogde intrathecale B-celactiviteit worden ook wel gevonden, hetgeen het onderscheid tussen neurosarcoïdose en multipele sclerose bemoeilijkt;5 de verhoging van de albumineratio is hier echter indicatief voor sarcoïdose. Verhoging van de activiteit van angiotensine-converting enzym in de liquor is bij neurosarcoïdose in zeer wisselende frequentie beschreven en er is geen betrouwbare schatting van de specificiteit voor de diagnose ‘neurosarcoïdose’. Ten slotte kunnen verhoogde waarden voor de T4-T8-ratio, lysozym, ?2-microglobuline, en adenosine-deaminase in de liquor gevonden worden; geen van deze zijn erg specifiek voor neurosarcoïdose.

Kernspinresonantie-tomografie is het beeldvormende onderzoek van keuze bij cerebrale en spinale manifestaties van sarcoïdose.15 Hydrocefalie, granulomen, basale meningitis en ook diffuse parenchymateuze afwijkingen kunnen worden aangetoond. Het differentiëren met primaire cerebrale tumoren, tuberculeuze meningitis, multipele sclerose15 en zelfs subdurale hematomen kan echter moeilijk zijn. Soms is myelografisch onderzoek nodig voor het aantonen van spinale arachnoiditis.16 Door middel van computertomografie kunnen musculaire granulomen en basale meningitis goed afgebeeld worden.

Myopathische en neuropathische afwijkingen worden gediagnostiseerd met behulp van elektromyografie; ‘evoked potentials’ en elektronystagmografie spelen een rol bij het opsporen van klinisch latente afwijkingen en kunnen nuttig zijn bij de follow-up; het laatste geldt ook voor het elektro-encefalogram (EEG).5

Ook als er klinisch geen meningitis is, zijn de basale leptomeningen zeer frequent aangedaan bij neurosarcoïdose.8 Een meningeaal biopt moet om technische redenen echter meestal aan de convexiteit worden genomen; de diagnostische waarde is dus beperkt, de sensitiviteit is niet bekend.

Zenuwbiopsie levert geen wezenlijke diagnostische bijdrage.

PROGNOSE EN THERAPIE

Neurosarcoïdose kan goed behandeld worden met corticosteroïden. De noodzaak hiertoe wordt bepaald door de ernst van de klachten en de prognose. In het algemeen geldt dat recidiverende klachten in ieder geval een indicatie voor behandeling vormen.17 Lang bestaande klachten (door fibrotische reacties) reageren in de regel niet meer op corticosteroïden.918

Neuritis cranialis en spinale neuropathieën hebben een goede prognose;17 spontane genezing zonder recidief is niet ongewoon,57 maar bij een geprotraheerd beloop of totale uitval is behandeling met corticosteroïden vaak aangewezen. Visusstoornissen vormen een absolute indicatie voor corticosteroïden in het acute stadium.18 De prognose van polyradiculitis is zeer goed indien behandeld met corticosteroïden.5

Granulomateuze meningitis, cerebrale en spinale sarcoïdose recidiveren vaak en hebben een slechte prognose, vooral als er epilepsie optreedt.8917 Hydrocefalie moet meestal tevens behandeld worden door middel van een ventriculoperitoneale drain. Aangezien corticosteroïden tot spectaculaire resultaten kunnen leiden, is neurochirurgische resectie van granulomen in het centrale zenuwstelsel pas aangewezen in geval van levensbedreigende situaties of onvoldoende reactie op medicamenteuze therapie. Een proefbehandeling met corticosteroïden wordt wel aanbevolen om recidief van een vasculair accident bij patiënten met sarcoïdose te voorkomen, maar het effect ervan is uiteraard moeilijk te controleren.5

Chronische sarcoïdmyopathie is vaak therapieresistent, in de eerste 2-3 jaar kan er een goede reactie op corticosteroïden zijn. Sarcoïdmyositiden reageren in de regel goed op corticosteroïden.19

De benodigde aanvangsdosis van prednison ligt hoger dan bij andere manifestaties van sarcoïdose, namelijk 40-60 mg per dag gedurende ten minste 6-8 weken.9 Bij intraparenchymateuze massa's en optische neuropathie moet de initiële dosis hoger zijn (meer dan 80 mg per dag gedurende ten minste 2 maanden). Veelal is een langdurige voortzetting van de behandeling (jaren) met 10-20 mg per dag nodig. Het ontstaan van neurosarcoïdose tijdens de behandeling met een lage dosis (5-10 mg) prednison in verband met andere sarcoidose-manifestaties is wel beschreven.

Alvorens te starten met corticosteroiden dient de diagnose ‘sarcoïdose’ zo zeker mogelijk gesteld te zijn en de aard van de neurologische beschadiging moet ook duidelijk zijn; hoofdpijn, concentratiestoornissen, atypische aangezichtspijn en dergelijke vormen op zich onvoldoende indicatie voor behandeling. Voorts moeten infecties, met name tuberculose, uitgesloten zijn.

Men bedenke dat behandeling met prednison juist kan leiden tot verschijnselen zoals die bij (neuro)sarcoïdose kunnen vóórkomen: myopathie, psychische klachten en benigne intracraniale hypertensie kunnen optreden tijdens behandeling en uitsluipen van corticosteroïden kan met algemene malaise en spier- en (of) gewrichtspijn gepaard gaan. Radiotherapie kan een tijdelijk effect hebben bij granulomateuze meningitis en aandoening van de N. opticus.20

Ten slotte kunnen lymfocytenremmende middelen effect ressorteren;21 de resultaten hiervan zijn niet eenduidig; op theoretische gronden mag met name van de T-cel-remmende middelen (ciclosporine, azathioprine) effect verwacht worden.

BESLUIT

Neurologische klachten bij sarcoidose kunnen vrijwel altijd een gevolg van de ziekte zijn. Vooral polyneuritis cranialis, een syndroom van diabetes insipidus en atrofie van de N. opticus,22 en het syndroom van Heerfordt zijn indicatief voor neurosarcoïdose.

Neurologische symptomen zijn soms de eerste of de enige verschijnselen van sarcoïdose en deze aandoening dient dan ook vaak in de differentiaaldiagnose van een onbegrepen of atypisch verlopend neurologisch ziektebeeld te worden betrokken. Dit geldt vooral als er ook huidafwijkingen (met name erythema nodosum), gewrichtsafwijkingen, oogafwijkingen (met name iridocyclitis) of afwijkingen op de thoraxfoto bestaan.

Het aantonen van neurosarcoïdose is zelfs bij duidelijke neurologische symptomen niet altijd mogelijk, uitsluiten ervan is vrijwel onmogelijk. De effectiefste behandeling bestaat uit het geven van corticosteroïden. De indicatie wordt bepaald door de ernst van de afwijkingen en de prognose. Bij neurologische klachten zonder klinische afwijkingen dient men terughoudend te zijn met behandeling en diagnostiek.

Literatuur

  1. Fick RB, Hunninghake GW. Sarcoidosis. In: Samter M, ed.Immunological diseases. Boston: Little, Brown, 1988: 1587-607.

  2. Holter JBM ten, Tijssen CC. Neurosarcoïdose.Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:972-5.

  3. Willigers H, Koehler PJ. Amnesic syndrome caused byneurosarcoidosis. Clin Neurol Neurosurg 1993; 95: 131-5.

  4. Pentland B, Mitchell JD, Cull RE, Ford MJ. Central nervoussystem sarcoidosis. Q J Med 1985; 56: 457-65.

  5. Oksanen V. Neurosarcoidosis: clinical presentations andcourse in 50 patients. Acta Neurol Scand 1986; 62: 283-90.

  6. Cordingley G, Navarro C, Brust JCM, Healton EB.Sarcoidosis presenting as senile dementia. Neurology 1981; 31:1148-51.

  7. Gainsborough N, Hall SM, Hughes RAC, Leibowitz S. Sarcoidneuropathy. J Neurol 1991; 238: 177-80.

  8. Delaney P. Neurologic manifestations in sarcoidosis. AnnIntern Med 1977; 87: 336-45.

  9. Stern RJ, Krumholz A, Johns C, Scott P, Nissim J.Sarcoidosis and its neurological manifestations. Arch Neurol 1985; 42:909-17.

  10. Mende D, Suchenwirth RMA. Neurosarkoidose. VergleichendeAnalyse des klinischen Profils anhand von 537 Beobachtungen aus derWeltliteratur bis 1963 und von 1976-1988. Fortschr Neurol Psychiatr 1990; 58:7-18.

  11. Day AL, Sypert GW. Spinal cord sarcoidosis. Ann Neurol1977; 1: 79-85.

  12. Stjernberg N, Cajander S, Truedsson H, Uddenfeldt P.Muscle involvement in sarcoidosis. Acta Med Scand 1981; 209: 213-6.

  13. Caplan L, Corbett J, Goodwin J, Thomas C, Shenker D,Schatz N. Neuro-ophthalmologic signs in the angiitic form ofneurosarcoidosis. Neurology 1983; 33: 1130-5.

  14. Oksanen V, Groenhagen-Riska C, Fyhrquist F, Somer H.Systemic manifestations and enzyme studies in sarcoidosis with neurologicinvolvement. Acta Med Scand 1985; 218: 123-7.

  15. Miller DH, Kendall BE, Barter S, et al. Magneticresonance imaging in central nervous system sarcoidosis. Neurology 1988; 38:378-83.

  16. Huang H, Haq N. Spinal leptomeningeal sarcoidosis.Neuroradiology 1987; 29: 100.

  17. Luke RA, Stern BJ, Krumholz A, Johns CJ.Neurosarcoidosis: the long-term clinical course. Neurology 1987; 37:461-3.

  18. Graham EM, Ellis CJK, Sanders MD, McDonald WI. Opticneuropathy in sarcoidosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986; 49:756-63.

  19. Jamal AM, Cilursi AM, Hoffman EL. Sarcoidosis presentingas acute myositis. Report and review of the literature. J Rheumatol 1988; 15:1868-71.

  20. Gelwan MJ, Kellen RI, Burde RM, Kupersmith MJ.Sarcoidosis of the anterior visual pathway: successes and failures. J NeurolNeurosurg Psychiatry 1988; 51: 1473-80.

  21. Scott TF. Neurosarcoidosis: progress and clinicalaspects. Neurology 1993; 43: 8-12.

  22. Tang RA, Grotta JC, Lee KF, Lee YE. Chiasmal syndrome insarcoidosis. Arch Ophthalmol 1983; 101: 1069-73.