Nederlandse Vereniging voor Plastische en Reconstructieve Chirurgie

Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:636-40
Download PDF

artikel

Vergadering gehouden op 13 en 14 oktober 1995 te Eindhoven

C.M.Steenkist en R.J.M.ter Braak (Groningen), De behaarde hoofdhuid als belangrijke donorplaats voor huidtransplantaten van gedeeltelijke dikte

Het behaarde hoofd zal als donorplaats voor huidtransplantaten van gedeeltelijke dikte in de toekomst een belangrijke plaats kunnen gaan innemen. Het grote voordeel van het hoofd als donorplaats is de zeer snelle wondgenezing, waardoor er meerdere keren achter elkaar huid afgenomen kan worden. De littekenvorming is minimaal. Bovendien vormen er zich vrijwel nooit hypertrofische littekens of keloïd. Nadelen zijn de psychische weerstand van de patiënt tegen het feit dat hij kaalgeschoren moet worden. Men moet bovendien rekening houden met een aanzienlijk bloedverlies. Het hoofd moet nooit als donorplaats worden gebruikt bij mensen met een atrofische schedelhuid (vaak ouderen en kaalhoofdigen) en bij kinderen bij wie de fontanel nog niet gesloten is. Bij een juiste indicatiestelling en techniek is de behaarde hoofdhuid een ideale donorplaats voor het nemen van huidtransplantaten van gedeeltelijke dikte zonder complicaties van betekenis.

E.Scholten, K.W.Marck, R.J.Boukes en A.J.K.Grond (Leeuwarden), Operatieve behandeling van ‘floppy eyelids’

Wij zagen twee patiënten met de klassieke symptomen van het ‘floppy eyelid’-syndroom. Het gaat hierbij om chronische, diffuse papillaire conjunctivitis, zeer gemakkelijke manuele eversie van de bovenoogleden en hinderlijke eversie tijdens slaap. Veelal betreft het zwaarlijvige mannen van middelbare leeftijd. Het diagnosticeren van dit syndroom is niet gemakkelijk en patiënten worden vaak gedurende langere tijd zonder succes behandeld met oogzalven en (of) -druppels. Sinds de beschrijving van de operatieve therapie in 19811 zijn slechts enkele patiënten met dit syndroom gedocumenteerd, die behandeld werden met laterale tarsorafie of met wigexcisie uit het ooglid.

Onze patiënten, twee obese mannen, 51 en 58 jaar oud, werden via de oogarts verwezen. Bij beide patiënten stond de nachtelijke pijn in het aangedane oog op de voorgrond. In beide gevallen werd het syndroom pas na enkele jaren herkend. Bij een patiënt werd een wigexcisie gedaan van het bovenooglid alleen, bij de andere patiënt waren beide oogleden van het rechter oog aangedaan, zodat bij hem een wigexcisie van beide oogleden werd verricht. Respectievelijk 9 en 6 maanden postoperatief waren de patiënten klachtenvrij. Histologisch onderzoek van de oogleden leverde geen bijzonderheden op; met name waren er geen bindweefselafwijkingen.

M.C.Schuringa en M.R.Fechner (Veldhoven), Spongiosaplastiek bij de hand

Bij spongiosaplastieken wordt van oudsher meestal de crista iliaca als donorplaats gebruikt. Aangezien de benodigde hoeveelheden in de handchirurgie meestal gering zijn, wordt door sommigen ook de distale radius als donorplaats gebruikt. De lokalisatie in de buurt van de primaire ingreep lijkt per- en postoperatief voordelen te bieden. In de literatuur is weinig bekend over de morbiditeit ervan. Doel van dit onderzoek was de morbiditeit te evalueren van de distale radius als donorplaats bij de dorsale benadering. Daartoe werden 22 patiënten retrospectief onderzocht. De uitkomsten hiervan lijken aan te geven dat een spongiosaplastiek uit de distale radius bij de gebruikte benadering een veilige methode is.

W.H.Beekman, R.Feitz, J.J.Hage en J.W.Mulder (Amsterdam), De in vivo-duurzaamheid van silicon-borstprothesen; resultaten bij 426 onderzochte prothesen

Sinds 1962 worden met silicon gevulde borstprothesen in Nederland gebruikt voor mamma-augmentatie en -reconstructie. In het algemeen wordt aangenomen dat de integriteit van de borstprothesen omgekeerd evenredig is met de tijdsduur na implantatie. In deze retrospectieve studie wordt de integriteit van de borstprothesen na een bepaalde tijdsduur gerelateerd aan de peroperatieve bevindingen. Zodoende kan een indicatie worden verkregen op welk tijdstip aan de integriteit van de prothesen kan worden getwijfeld. Van november 1988 tot mei 1995 werden tijdens 236 operaties bij 182 patiënten 426 met silicon gevulde borstprothesen gerepositioneerd, gewisseld of verwijderd. De leeftijd en de peroperatieve toestand van de prothesen werden gescoord. De operaties werden door acht chirurgen uitgevoerd. Behalve evidente ruptuur werd ‘gel bleed’ genoteerd als er bij een intact omhulsel van de prothese een kleiner volume van de prothese werd gevonden ten opzichte van het oorspronkelijk geïmplanteerde volume, of als er evident siliconmateriaal aan de buitenzijde van de prothese werd gezien. De leeftijd van de 426 onderzochte prothesen was gemiddeld 9,71 (uitersten: 0,06-24,22) jaar. De meeste patiënten werden geopereerd, waarbij prothesen 8-16 jaar in situ waren. Van de 426 implantaten waren 205 intact (48), 141 geruptureerd (33) en 80 prothesen toonden gel bleed (18). Vanaf 10 jaar toonde 50 van de prothesen progressief falen (gel bleed en ruptuur). Tot 18 jaar na implantatie treedt ruptuur vaker op dan gel bleed. Gel bleed lijkt niet aan ruptuur van de prothese vooraf te gaan.

K.Taams (Johannesburg, Zuid-Afrika; Rotterdam), Functionele transpositie van de M. levator scapulae voor correctie van ‘shoulder drop’

Het verlies van de functie van de M. trapezius resulteert in een zogenaamde ‘shoulder drop’. In de literatuur is in het verleden de functionele M. levator scapulae-transpositie beschreven om deze afwijking te corrigeren. Hierbij werd via een posterieure benadering de aanhechting van de spier aan de scapula verplaatst naar het acromion. De levensvatbaarheid van de M. levator scapulae na mobilisatie is echter in de literatuur meermalen betwijfeld. Dissecties werden uitgevoerd op 8 verse kadavers om de bloedvoorziening van de M. levator scapulae vast te leggen. Bij 3 preparaten werden de relevante aanvoerende bloedvaten geïnjecteerd met het contrastmiddel joxaglinezuur om de vasculaire perfusiegebieden te bepalen. De technische aspecten van een transpositie via een anterieure benadering na een radicale halsklierresectie werden vervolgens geanalyseerd op een vers kadaver. Vervolgens werd een functionele M. levator scapulae-transpositie uitgevoerd bij twee patiënten die een radicale halsklierresectie ondergingen.

De A. cervicalis ascendens is de dominante arterie van de M. levator scapulae. De transpositie via een anterieure benadering is technisch uitvoerbaar na een radicale halsklierresectie en de voorlopige resultaten bij deze twee patiënten waren gunstig.

De functionele M. levator scapulae-transpositie lijkt een goede optie te zijn voor de reconstructie van de ‘shoulder drop’.

A.C.A.Knol en J.J.Hage (Amsterdam), De infragluteale lap goed toepasbaar bij de behandeling van defecten in het perineogenitale gebied, ook bij man-vrouwtransseksuelen

Defecten in de perineogenitale regio hebben in een aantal gevallen weinig neiging tot spontane genezing. Een gesteelde lap wordt daarom vaak toegepast bij de behandeling van deze defecten. Sinds 1987 wordt hiervoor in het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit te Amsterdam een infragluteale huidlap gebruikt. De driehoekige lap wordt genomen uit de infragluteale plooi, waarbij de basis van de steel posterolateraal van de introitus vaginae is gelegen. De lap is opgebouwd uit cutis, subcutis en de membraneuze laag van de fascia perinealis superficialis. Eén of meer takken van de A. pudenda interna zorgen voor een adequate vascularisatie. Bij een aantal vrouwen en man-vrouwtransseksuelen werd deze lap toegepast ter behandeling van een rectovaginale fistel, van een introitusstenose of van een defect van de labia majora, dan wel ter herstel van het perineum. In geen van de gevallen trad verlies op van de lap. De afwezigheid van haargroei, de locatie van het donorlitteken en de eenvoud en veiligheid van de chirurgische techniek zijn de voornaamste voordelen van deze lap. Bij de behandeling van de rectovaginale fistel is gebruik van deze methode eenvoudiger en minder belastend voor de patiënt doordat geen colostoma aangelegd hoeft te worden. Een nadeel is dat in een aantal gevallen de verhevenheid ter plaatse van de steel moet worden gecorrigeerd.

Wij concluderen dat de infragluteale lap veilig en eenvoudig is en voor verschillende afwijkingen in de perineovaginale regio uitkomst kan bieden.

J.J.Manni, J.-P.A.Nicolai en C.Beurskens (Maastricht), De anastomose tussen de N. facialis en de N. hypoglossus met een vrij zenuwtransplantaat voor de behandeling van aangezichtsverlammingen

De eindstandige directe anastomose tussen de N. facialis en de N. hypoglossus heeft als belangrijk nadeel de homolaterale paralyse en hemiatrofie van de tong. Dit veroorzaakt bij 10-15 van de patiënten spraak- en slikstoornissen. Deze beperkingen ontstaan niet wanneer gebruik wordt gemaakt van een nieuwe techniek waarbij een vrij zenuwtransplantaat (N. auricularis magnus) aan de ene zijde geanastomoseerd wordt met de volledig gekliefde perifere N. facialisstomp en aan de andere zijde met de plaats waar de N. hypoglossus voor de helft dwars is gekliefd. De incomplete dwarse incisie van de N. hypoglossus wordt verricht distaal van de plaats waar de ansa nervi hypoglossi vertakt. Deze techniek werd inmiddels bij 12 patiënten toegepast; bij 8 van hen is de follow-up-duur inmiddels meer dan 1 jaar. Het resultaat met betrekking tot de mimische rehabilitatie is goed en vergelijkbaar met de resultaten verkregen met de klassieke directe anastomosering van de N. hypoglossus en de N. facialis. Alle patiënten hebben hun normale tongmobiliteit behouden.

F.Vegter en J.W.Mulder (Amsterdam), Secundaire stigmata in gezichten van schisispatiënten; een nieuwe antropometrische benadering

Op welke manier kan men de grote stigmata in gezichten van schisispatiënten antropometrisch uitdrukken, zodanig dat een objectieve beoordeling van deze stigmata mogelijk wordt? Met behulp van 3 antropometrische verhoudingen en 2 antropometrische inclinaties kunnen 5 grote stigmata worden beschreven en gemeten. Het gaat om de volgende berekeningen:

– (Al-al)(ch-ch): de afstand tussen de neusvleugels wordt gedeeld door de afstand tussen de mondhoeken. Deze ratio beschrijft het stigma van de brede neusvleugels.

– (Sn-sto)(ch-ch): de afstand tussen de nasolabiaalhoek en het punt in het midden tussen de lippen wordt gedeeld door de afstand tussen de mondhoeken. Deze ratio beschrijft het stigma van de korte bovenlip.

– (Sn-t)(g-t): de afstand tussen de nasolabiaalhoek en de bovenrand van de tragus wordt gedeeld door de afstand tussen de glabella en de bovenrand van de tragus. Deze ratio beschrijft het stigma van de terugwijkende bovenlip, een gevolg van de terugwijkende maxilla.

– De bovenlipinclinatie: de hoek tussen de raaklijn aan de bovenlip en de lijn, loodrecht op de Frankfurt-horizontale wordt gemeten. De Frankfurt-horizontale is de lijn door de bovenrand van de tragus en het laagste punt op de onderrand van de orbita. Deze inclinatie beschrijft het stigma van de platte bovenlip.

– De neusruginclinatie: de hoek tussen de raaklijn aan de neusrug en de lijn, loodrecht op de Frankfurt-horizontale, wordt gemeten. Deze inclinatie beschrijft het stigma van de platte neus.

Wij zijn van mening dat genoemde methode nuttig kan zijn bij het objectief beoordelen van stigmata in gezichten van schisispatiënten. Ook bij het bepalen van de indicatie voor bepaalde operaties kan deze methode gebruikt worden.

J.P.B.van Tetering en H.Amrane (Haarlem), Correctieve neuschirurgie; functionele en cosmetische aspecten

Bij de correctieve neuschirurgie streeft men naar een cosmetisch aantrekkelijke neus, die bovendien een goede passage heeft. De meeste patiënten die onze kliniek bezochten, hadden zowel cosmetische als functionele klachten. Een aantal patiënten was reeds één of meermalen aan de neus geopereerd. Het resultaat van de behandeling was evenwel onbevredigend, zowel cosmetisch als functioneel. Om de wens van de patiënt en de chirurgische mogelijkheden goed op elkaar af te stemmen is het van essentieel belang om preoperatief standaardfoto's te maken in verschillende richtingen. Deze foto's dienen uitgebreid besproken en toegelicht te worden om het te verwachten resultaat zo goed mogelijk vast te leggen. Bij controle op de neuspassage zijn drie factoren belangrijk: ten eerste de stand en mogelijke deviatie van het septum; vervolgens de morfologie van de concha inferior en ten derde de stand en de stabiliteit van de laterale neusvleugels, deze laatste bepalen namelijk de klepfunctie.

In totaal werden 200 patiënten geopereerd, waarbij in alle gevallen begonnen werd met een intranasale inspectie met behulp van een koud-lichtspeculum of de nasendoscoop indien het zicht onvoldoende was. Lichte deviaties van het septum werden niet gecorrigeerd. In een groot aantal van de gevallen werd een enkele of een dubbelzijdige concha-inferiorhypertrofie geconstateerd, die dan in dezelfde sessie werd behandeld door middel van subtotale resectie. Een gestoorde klepfunctie werd hersteld. Tijdens het cosmetische deel werd de ‘hump’-resectie in principe conservatief uitgevoerd. De mediale osteotomie werd niet in alle gevallen gevolgd door een laterale osteotomie om een bevredigende infractie van de ossa nasalia te krijgen. Het alaire en ‘upper lateral’ kraakbeen werd zover als nodig losgeprepareerd alvorens incisie te verrichten. Overcorrectie dient te worden vermeden. Eventueel werd een alaplastiek uitgevoerd bij grote neusvleugels.

Correctieve neuschirurgie is een combinatie van cosmetisch en functioneel belang, onze bevindingen tonen aan dat bij veel patiënten ten onrechte een septumcorrectie is uitgevoerd om de neuspassage te verbeteren. In alle gevallen waarbij er een resectie van de concha inferior werd uitgevoerd in verband met beperkte neusademhaling, trad zowel subjectief als objectief een aanzienlijke verbetering op van de neuspassage. Het beeld van atrofische rinitis of rhinitis sicca als complicatie van de concha-resectie werd in onze patiëntenpopulatie niet waargenomen.

C.A.M.Oostrom, E.M.van der Velden en S.E.R.Hovius (Rotterdam), Medische tatoeage in de plastische chirurgie

Medische tatoeage, ook dermatografie genoemd, wordt sedert 1992 in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt toegepast. Indicaties voor medische tatoeage zijn onder andere: kleurverschillen in (huid)transplantaten, hemangiomen, littekens, areola- en mamillareconstructies, en pigmentatieverschillen.

Van oktober 1992 tot heden werden circa 50 patiënten behandeld. Zij werden vóór, tijdens en na behandeling gefotografeerd. De follow-up-duur bedroeg 1-32 maanden. De grootte van de laesie en de indicatie bepaalden uit hoeveel sessies de behandeling bestond en hoe lang een sessie duurde (15-60 min). De sessies vonden eens per maand plaats. Er werden 64 mengbare standaardkleuren gebruikt. De behandeling vond zonder anesthesie plaats. Er werd geënquêteerd naar pijnbeleving, neveneffecten en satisfactie. Bij alle patiënten op één na bleek de behandeling succesvol. De behandeling bestond uit minimaal 3 en gemiddeld 7 sessies. Het resultaat één maand na de laatste sessie was blijvend. De pijn bleek (goed) te verdragen en was direct na de sessie verdwenen. Er kunnen crustae ontstaan, die na 3 tot 5 dagen verdwijnen. Overgevoeligheidsreacties op de pigmenten werden niet gezien. Onze patiënten bleken (erg) tevreden over het resultaat. De huid, met name littekenweefsel, werd zachter door de behandeling. De therapietrouw was 100.

Medische tatoeage is een waardevolle aanvulling op het bestaande behandelingsarsenaal.12 Er worden goede resultaten en een hoge patiëntensatisfactie bereikt. Nadelen zijn dat de behandeling arbeidsintensief en soms langdurig is. Gevoel voor kleuren(mengen) is vereist.

M.H.M.Lemmen (Rotterdam), De eerste resultaten van de behandeling van vasculaire- en andere huidaandoeningen met een instelbare argonlaser

De laser is tegenwoordig een geaccepteerde methode om bepaalde cutane afwijkingen te behandelen. Met de ‘argon pumped tunable dye laser’ kunnen diverse cutane, met name vasculaire aandoeningen worden behandeld. Het bijzondere van deze laser is dat er verschillende golflengten van licht kunnen worden gebruikt, waardoor maximale absorptie wordt bereikt, afhankelijk van het doelorgaan: melanine, 514 nm (groen licht), hemoglobine, 585 nm (geel licht), tatoeage-inkt, 630 nm (rood licht).

Er werden 56 patiënten, 10 mannen en 46 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 33 (uitersten: 2-58) jaar, gemiddeld driemaal behandeld met de hexascan- en (of) de tracing-techniek. De indicaties waren: vasculaire huidaandoeningen, zoals capillaire malformaties (n = 29), teleangiëctasieën (n = 17) en haemangioma (n = 4), benigne melanocytaire laesies (n = 2) en tatoeages (n = 4). Voorlopige resultaten werden beoordeeld als goed-matig-slecht op basis van fotografische documentatie en de mening van patiënt en behandelaar. Van de groep met capillaire malformaties werd het resultaat door de patiënt in 48 van de gevallen als goed, 48 als matig en slechts 4 als slecht beoordeeld. De behandelaar was kritischer en beoordeelde 31 als goed, 41 als matig en 28 als slecht. Slechts 2 patiënten waren uitbehandeld. Van de groep met teleangiëctasieën (couperose, ‘spider’-naevi, rosacea en microvarices) beoordeelde de patiënt 76 als goed en 24 als matig; de behandelaar beoordeelde 59 als goed, 24 als matig en 17 als slecht. Er traden geen complicaties van betekenis op. De resultaten van de laserbehandeling van de microvarices zijn slecht, evenals de behandeling van de tatoeages. Na behandeling van pigmentaties wordt verbleking verkregen, echter voor korte duur. Laser-behandeling op 585 nm geeft bij 50-75 van de patiënten met vasculaire laesies een goed resultaat.

P.Melis, M.R.Fechner en J.H.A.van Rappard (Eindhoven), Het sluiten van huiddefecten door middel van ‘skin stretching’

‘Skin stretching’ is een nieuwe techniek voor het sluiten van grote huiddefecten in één tempo. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de biomechanische eigenschappen van de huid (‘creep, stress relaxation’), die het mogelijk maken de huid te rekken tot voorbij de inherente rekmogelijkheden. De techniek bestaat uit het met gedoseerde kracht langzaam approximeren van de wondranden. Hiertoe worden twee naalden door de dermis van beide wondranden ingebracht, waarop de haken van het skin stretching-systeem worden verankerd. De resultaten van de toepassing bij 11 patiënten worden besproken. Bijna alle defecten konden met deze techniek primair worden gesloten. Door gebruik te maken van het skin stretching-systeem kon donormorbiditeit, huidtranspositie, huidtransplantatie of het gebruik van een weefselexpander worden vermeden. Hoewel er op dit moment nog onvoldoende patiënten behandeld zijn, blijkt deze relatief eenvoudige techniek een additief in het plastisch chirurgisch armatuur te zijn voor het sluiten van huidtekorten.

J.J.Hage (Amsterdam), Dynaflex-erectieprothesen in falloplastiek

Bij de (re)constructie van een penis is het een probleem voldoende stijfheid te waarborgen om geslachtsgemeenschap mogelijk te maken. Resorptie, doorbuigen en fractuur van autologe kraakbenige of benige transplantaten zijn te verwachten, evenals het verlies, door druknecrose en infectie, van rigide en semirigide implantaten. Oppompbare implantaten hebben het nadeel dat ze vaak mechanische onvolkomenheden vertonen. Om deze reden heeft het Gender Team Amsterdam, tot voor kort, geen pogingen ondernomen om dergelijke transplantaten of stijfheidsprothesen aan te brengen. Omdat de zogenaamde ‘self-contained’ A.M.S. Dynaflex-prothese (American Medical Systems Benelux, Zaventem, België), slechts bestaande uit een cilinder, dergelijke nadelen niet lijkt te hebben, is deze tot nu toe in de neofallus van 5 vrouw-mantransseksuelen geïmplanteerd. Hiervoor vormt de aanwezigheid van beschermend gevoel in de neofallus een conditio sine qua non. Derhalve wordt een implantatie slechts overwogen indien de neofallus met behulp van microchirurgische technieken werd geconstrueerd. Daarnaast werd elke prothese van een dacron omhulsel voorzien, teneinde druknecrose te voorkomen. Bij slechts 1 van de 5 patiënten was er sprake van een ongecompliceerd postoperatief verloop. Bij 2 moest de geïnfecteerde prothese worden verwijderd, om later te worden vervangen door een nieuwe. Bij 1 patiënt trad een strictuur van de neo-urethra op, direct na implantatie. Bij de 5e patiënt werd de prothese 1 dag na de falloplastiek verwijderd tijdens revisie van de vasculaire naden. Deze patiënt wacht nog op reïmplantatie.

Het implanteren van een stijfheidsprothese bij een vrouw-mantransseksueel is nog geen gangbare chirurgische ingreep. Het combineren van een neo-urethra en een stijfheidsprothese in een gereconstrueerde neofallus blijft vooralsnog een probleem.

H.P.de Bruijn (Enschede), Voorhoofdslift ter correctie van ptosis van de wenkbrauwen; de subgaleale benadering

De voorhoofdslift kan een goede correctie van ptosis van de wenkbrauwen geven. Ptosis van de wenkbrauwen wordt frequent aangezien voor blepharochalasis. Indien dan alleen een blefaroplastiek van de bovenoogleden wordt uitgevoerd, is de kans groot dat de klachten slechts ten dele of in het geheel niet verholpen worden.1 Bij de diagnose ‘blepharochalasis’ dient de diagnose ‘ptosis van de wenkbrauwen’ mede overwogen te worden. De klassieke voorhoofdslift wordt deels subgaleaal en in de orbita-regio verder subperiostaal uitgevoerd. Bij deze techniek kan een recidiefptosis dan wel onvoldoende correctie gemakkelijk voorkomen. Een volledig subgaleale benadering, met openen van het septum orbitale met zorgvuldig vrijprepareren en sparen van de Nn. supraorbitales en met de creatie van perioststrips beiderzijds, waarmee de wenkbrauwen verankerd worden, geeft betere repositionering van de wenkbrauwen en een beter blijvend resultaat ten opzichte van de klassieke techniek. Dit blijkt uit de ervaring met 21 subgaleale voorhoofdslifts met een follow-up van 6 maanden tot 4,5 jaar.

I.van der Haven, J.W.Mulder, K.G.H.van der Wal en J.J.Hage (Amsterdam), Pasgeborenen met het syndroom van Pierre Robin

Pierre Robin beschreef in 1923 kinderen met ademhalings- en voedingsproblemen als gevolg van het in de keelholte zakken van de tong. Hij noemde dit ‘glossoptosis’. De combinatie van micrognathie, glossoptosis en een gehemeltespleet werd het ‘syndroom van Pierre Robin’ genoemd. Tussen 1978 en 1994 werden 17 baby's met een Pierre Robin-syndroom gediagnosticeerd in het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit te Amsterdam in een groep van 101 patiënten met een gehemeltespleet. De problemen van deze kinderen hadden een zeer wisselend beloop. De combinatie van een micrognathie en een palatoschisis kan bij baby's leiden tot levensbedreigende ademhalingsstoornissen en ernstige voedingsproblemen. Deze worden vaak pas in een laat stadium herkend. Bij 60 van de 17 kinderen werden bijkomende lichamelijke afwijkingen gevonden. Parameters voor onderzoek zijn: zuurstofsaturatie en polysomnografie, gewichtstoename en voedingsduur, en kaakindex. Hierin worden de afmetingen van de onder- en de bovenkaak en vooral de ‘alveolaire overjet’, dat wil zeggen de voor-achterwaartse afstand tussen onder- en bovenkaak, weergegeven. Conservatieve behandelingsmogelijkheden zijn: buikligging, mandibulaire tractieapparatuur, voedingssonde, gehemelteplaatje of intubatie. Bij de chirurgische behandeling wordt de tong naar voren vastgehecht aan de onderlip. Soms is het nodig een tracheostoma aan te leggen. Er bestaat ten aanzien van het diagnostische en therapeutische beleid bij deze kinderen geen consensus; reden om een multicentre trial op te zetten.

R.J.P.M.Franken, S.C.Gupta, J.C.Banis jr, M.L.E.Overgoor, M.Kon en J.H.Barker (Utrecht; Louisville, USA), Microchirurgie zonder microscoop; experimentele evaluatie en eerste klinische ervaring met een videosysteem

In vele chirurgische disciplines wordt bij bepaalde ingrepen gebruik gemaakt van een operatiemicroscoop. Ondanks de enorme vooruitgang die de laatste 25 jaar in de microchirurgie is geboekt, blijft zo'n ingreep nog steeds technisch ingewikkeld en is continue, maximale concentratie van de operateurs vereist. Gedwongen door de oculairen van de microscoop te moeten blijven kijken, worden microchirurgische operaties vaak in een voor de chirurg lichamelijk vermoeiende houding verricht. Wij onderzochten een mogelijke oplossing: een microscopisch systeem waarbij de chirurg niet door de oculairen hoeft te kijken.

Een driedimensionaal microchirurgisch videosysteem is ontwikkeld en in een onderzoekslaboratorium vergeleken met de traditionele manier waarop de microvasculaire chirurgie wordt uitgevoerd. Dit prototype videosysteem bestaat uit een conventionele microscoop, waarbij de oculairen vervangen zijn door twee chipcamera's, die verbonden zijn met een stereo-videorecorder en enkele monitoren. Twaalf plastisch chirurgen en arts-assistenten voerden end-to-end-vaatanastomosen uit op de A. femoralis van de rat. Operateurs en toeschouwers droegen speciale actief polariserende brillen, om zo de beelden driedimensionaal op de monitoren te zien. De 12 personen vulden na de ingrepen een gestandaardiseerde vragenlijst in om hun ervaringen en de verkregen resultaten vast te leggen. Deze lijst bestaat uit 5 categorieën: gemak van de operatie; comfort voor de chirurg; onderwijspotentieel; technische aspecten van het gebruikte materiaal; totale algemene indruk van de chirurg.

Voor elk van deze categorieën werd, gebaseerd op een tweezijdige verdeling, een index bepaald. Indien deze index lager uitviel dan de per categorie bepaalde grensscore, dan impliceerde dit dat het nieuwe systeem significante voordelen biedt ten opzichte van de traditionele microscoopopstelling. Per categorie werd de berekende index vergeleken met de grensscore (de laatste is vermeld tussen haakjes): gemak van de operatie: 6,20 (10); comfort voor de chirurg: 2,26 (4); onderwijspotentieel: 8,29 (12); technische aspecten van het gebruikte materiaal: 11,88 (14); totale algemene indruk van de chirurg: 6,64 (8).

Deze evaluatie laat zien dat het nieuwe systeem duidelijk voordelen heeft. Vanwege deze positieve resultaten is de methode met succes gebruikt tijdens een klinische microchirurgische ingreep. Het systeem heeft echter nog technische problemen wat betreft belichting, scherptediepte en beeldresolutie.

F.A.Boom, M.Bouman, H.A.H.Winters en L.Poliacu Prosé (Amsterdam), Anatomische graadmeters van de vrije gevasculariseerde peritoneumlap

In een anatomische studie werd de vascularisatie van het peritoneum parietale van de voorste buikwand bepaald, met oog op de mogelijke klinische toepassing van een vrije microvasculaire peritoneumlap, gesteeld op de A. epigastrica inferior (AEI). Gedacht wordt hierbij aan reconstructie van slijmvliesdefecten in het hoofd-halsgebied en van de urethra. Het doel van de studie was de vascularisatie van het peritoneum vanuit de AEI te inventariseren. Hiertoe werd de AEI bij 40 gefixeerde kadavers ingespoten met Araldiet (twee-componentenepoxyhars) en inkt en bij 15 verse kadavers met inkt. Met behulp van dissectie werd bij 70 een basispatroon van drie takken van de AEI vastgesteld. De eerste tak (ramus medialis) voorziet het mediale gebied caudaal van de linea arcuata. De tweede (ramus lateralis) voorziet het laterale gebied boven de linea arcuata. De derde (ramus umbilicalis) loopt in de rectusschede en voorziet via perforaties het peri-umbilicale peritoneum. Bij 16,7 werd alleen een laterale tak gevonden en bij 13,3 alleen een mediale. In alle gevallen werd een constant peritoneaal oppervlak gevonden dat vanuit de AEI wordt gevasculariseerd. Dit heeft de volgende begrenzingen: craniaal, halverwege umbilicus-processus xiphoideus; caudaal, craniolaterale grens van de fossa supravesicalis; contralateraal, maximaal 6 cm voorbij de linea alba; ipsilateraal, juist lateraal van de linea semilunaris. Deze begrenzingen zijn te verklaren vanuit het angiosoomconcept, waarbij de bloedvoorziening vanuit een arterie aan een omschreven anatomisch domein moet worden gezien als een driedimensionaal netwerk van vaten in alle weefsellagen.1 In het geval van de AEI betekent dit dat er ter hoogte van de gevonden begrenzingen anastomosen zijn met aangrenzende angiosomen. Dit basispatroon verklaart echter niet de gehele doorbloedingsomvang. Het peritoneum wordt ook gevasculariseerd vanuit multipele dunne aftakkingen van de AEI en haar takken. De omvang van het peritoneale vasculaire domein van de AEI lijkt voor de belangrijkste klinische toepassingen groot genoeg. Gezien het angiosoomconcept en de stevigheid lijkt het zinvol de AEI en haar aftakkingen samen met de fascia posterior van de rectusschede, de fascia transversalis en het preperitoneale vet mee te nemen in de lap.

H.A.H.Winters, L.E.Smeele en R.Leemans (Amsterdam), Een alternatieve steel voor de samengestelde crista iliaca-lap

De vrij gevasculariseerde crista iliaca-lap, gesteeld op de A. en de V. circumflexa ilium profunda, is een bekend en geschikt transplantaat voor de reconstructie van grote samengestelde defecten in het hoofd-halsgebied. Eén van de voordelen van deze lap is de constante anatomie en dimensie van zijn vaatsteel. Om deze reden wordt een routinematige preoperatieve angiografie overbodig geacht. Indien echter peroperatief de A. en V. circumflexa ilium profunda toch niet van adequaat formaat blijken te zijn, is het mogelijk een additionele of een alternatieve vaatsteel te gebruiken. De beschikbare mogelijkheden zijn: de A. en V. circumflexa ilium superficialis; de vasa gluteii superiores; de 1e, 2e of 3e lumbaalarterie met begeleidende vene; de ramus ascendens van de A. circumflexa femoris en de A. en V. iliolumbalis. Hoewel deze laatstgenoemde mogelijkheid nog niet eerder beschreven is, is deze naar onze mening in de praktijk het geschiktst. De redenen hiervoor zijn: de vaten hebben een adequate diameter; de steellengte bedraagt 5-6 cm; ze zijn eenvoudig vrij te prepareren zonder noemenswaardige toename van de operatietijd. Verlenging van de incisie of vergroting van het wondgebied is niet nodig.

L.A.E.Woerdeman, B.J.Chaplin, F.M.M.Griffioen en K.E.Bos (Amsterdam), De vrije sensibele osteocutane fibulalap; een anatomisch onderzoek naar de sensibele innervatie

Voor oromandibulaire reconstructies is vaak een osteocutane lap nodig, met voldoende bot voor de mandibulareconstructie en soepele, plooibare huid voor de mondbodem- en tongreconstructie. De reconstructie met behulp van de osteocutane fibulalap heeft onze voorkeur. Na de reconstructie resteert gevoelloosheid in het huidgebied van de lap, waardoor voedsel en speeksel kunnen stagneren. Hierdoor worden de kauw- en slikfunctie ongunstig beïnvloed. Om deze redenen lijkt sensibiliteitsherstel door middel van een anastomose van de sensibele zenuw van de huidlap met een geschikte zenuw in het acceptorgebied gewenst. De huid van het laterale onderbeen wordt sensibel verzorgd door de N. cutaneus surae lateralis (LSCN). Het verloop van deze zenuw ten opzichte van de huidlap werd door middel van microchirurgische dissectie van 33 kadaveronderbeenlappen bestudeerd. De bloedvoorziening wordt verzorgd door de perforatoren van de A. peronealis en de Vv. comitantes. Deze bevinden zich voornamelijk in het distale deel van het midden van de fibula ter hoogte van het septum posterior. Het septum posterior bepaalt daarom het midden van de huidlap. De LSCN bleek in 71 van de dissecties alleen het dorsale huidgebied te verzorgen, terwijl een ventrale tak slechts bij 25 gevonden werd. Het verloop van de LSCN ten opzichte van het septum posterior was variabel. De zenuw verliep slechts in 51 binnen 3 cm afstand. Op 4 cm daarentegen werd 81 aangetroffen.

Deze bevindingen impliceren dat een huidlap met centraal het septum posterior vooral dorsaal gereïnnerveerd kan worden. Naar aanleiding hiervan zal het lapontwerp dorsaler van het septum posterior moeten liggen.

E.H.M.Hartman (Nijmegen), Postoperatieve bewaking van de microvasculaire radialis-onderarmlap bij gebruik voor oesofagusreconstructies

Microchirurgische oesofagusreconstructies kunnen worden verricht door middel van een jejunuminterponaat of een radialis-onderarmlap. Succespercentages van microchirurgische reconstructies in het hoofd-halsgebied komen boven de 95 uit. Postoperatieve bewaking van de circulatie is hierbij essentieel. Bij de reconstructies met behulp van een jejunuminterponaat is monitoring mogelijk door een afzonderlijk stukje jejunum buiten de wond te beoordelen. Bij de radialis-onderarmlap is monitoring mogelijk door een deel van de lap te deëpithelialiseren, zodat een tweede huideiland in de hals ingehecht kan worden voor postoperatieve bewaking.

Literatuur
  1. Culbertson WW, Ostler HB. The floppy eyelid syndrome. Am JOphthalmol 1981;92:568-75.

  2. Velden EM van der, Jairath D, Kock JH, IJsselmuiden OE,Oostrom CAM, Hovius SER, et al. Dermatografie als behandelingsmethode inverschillende medische disciplines. Ned Tijdschr Dermatol Venereol1994;4:211-4.

  3. Velden EM van der, Oostrom CAM, Jairath D, Roddi R, JongBD de, Hovius SER. Dermatography as a new treatment for trichotillomania. AmJ Cosm Surg 1993;10:277-80.

  4. Flowers RS, Caputy GG, Flowers SS. The biomechanics ofbrow and frontalis function and its effect on blepharoplasty. Clin Plast Surg1993;20:255-68.

  5. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories(angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br JPlast Surg 1987;40:113-41.

Auteursinformatie

Nederlandse Vereniging voor Plastische en Reconstructieve Chirurgie, pa Academisch Ziekenhuis, afd. Plastische Chirurgie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Dr.P.H.M.Spauwen, vice-voorzitter.

Gerelateerde artikelen

Reacties