Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie

Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:90-2
Download PDF

Vergadering gehouden op 6 april 2002 te Arnhem

A.E.E.P.M.Leeuwesteijn (Eindhoven), De artroscopische nettoyage van het ellebooggewricht

Om na te gaan of pijn en functie verbeteren na een artroscopische nettoyage van het ellebooggewricht werd een retrospectieve studie gestart.

Methode

In de periode 1995-2001 werden 56 elleboogartroscopieën uitgevoerd bij 51 patiënten door twee operateurs. De klachten bestonden vooral uit functiebeperking en pijn, bij een minderheid uit slotklachten. Bij 41 van de patiënten (21/51) waren de klachten posttraumatisch, met name na een radiuskopfractuur. Bij de ingreep werd in buik- of zijligging zowel het anterieure als posterieure compartiment van de elleboog bereikt. Slechts in één geval bleek het niet mogelijk het anterieure compartiment te bereiken. Postoperatief kreeg een groot aantal van de patiënten strekoefeningen via fysiotherapie en enkelen kregen een strekspalk.

Resultaten

Bij alle patiënten werd verbetering in functie vastgesteld. Vier patiënten hielden pijn en/of slotklachten. Bij één patiënt waren er postoperatief klachten van ‘entrapment’ van de N. interosseus posterior. Eén patiënt had een voorbijgaande N.-ulnarisprikkeling. Eén patiënt onderging later een artrotomie voor verwijderen van multipele corpora libera. Drie patiënten ondergingen reartroscopie in verband met recidiverende klachten. Een patiënt ontwikkelde heterotope calcificaties van de anterieure zijde met forse functiebeperking.

Conclusie

Artroscopie van de elleboog kent specifieke risico's en complicaties. In ons onderzoek werd verbetering gezien van functie en pijn na artroscopie. Het aantal complicaties is klein.

B.Boetes (Amsterdam), Polsartroscopie is bij chronische polsklachten een waardevolle ingreep

In de periode 1996-2000 werd bij 35 patiënten een polsartroscopie verricht (14 mannen, 21 vrouwen; gemiddelde leeftijd: 36 jaar). Er hadden 16 patiënten posttraumatische polsklachten; bij de overige was er geen bekende oorzaak. De gemiddelde klachtenduur was 22 maanden. Bij artroscopie werden 16 ‘triangular fibrocartilage complex’(TFCC)-laesies, 5 lunato-triquetrum(LT)-laesies, 7 scafolunaire(SL)-laesies en 7 chondropathieën gezien. Bij 3 patiënten konden geen afwijkingen worden vastgesteld.

De bij artrografie gevonden TFCC-laesies (11), LT-laesies (3) en SL-laesies (3) werden allen bevestigd bij artroscopie. Bij 7 patiënten met een negatief artrogram werden bij scopie 2 TFCC-laesies, 3 SL-laesies en 2 LT-laesies gezien. Bij patiënten bij wie tevoren geen artrografie werd gemaakt, werden 3 TFCC-laesies, 2 SL-laesies en 2 gevallen van chondropathie gezien.

Therapie

Er werden 16 TFCC-laesies scopisch genettoyeerd met als resultaat: 6 goed, 7 verbeterd en 3 onveranderd. Artroscopisch werden verder 1 TFCC-laesie gehecht, 1 ‘wafer’-procedure verricht en 1 processus styloideus radii gereseceerd. Verder werden op grond van de scopische diagnose 4 ulnaverkortingsosteotomieën verricht, 1 processus styloideus radii gereseceerd, 2 partiële polsartrodesen verricht en 1 capsulodese uitgevoerd.

Conclusie

Op grond van deze studie lijkt polsartroscopie zowel bij de diagnostiek als bij de behandeling van chronische polsklachten een waardevolle ingreep.

J.Chr.Rompen (Groningen), Evaluatie van 10 jaar polsartroscopie; indicatiestelling dient nadere specificatie

In een retrospectief onderzoek werden de resultaten van polsartroscopie geëvalueerd.

Patiënten en methoden

Bij 73 patiënten werden 75 polsartroscopieën verricht; 33 waren man. In 76 van alle gevallen betrof het de dominante zijde. Bij 44 patiënten waren de polsklachten ontstaan na een trauma. De klachtenduur varieerde van 1 maand tot meer dan 10 jaar. Het interval tussen het trauma en de polsartroscopie was gemiddeld 36 (uitersten: 1-240) maanden. Er waren reeds 67 patiënten uitgebreid conservatief behandeld met rust, het dragen van een brace, fysiotherapie of intra-articulaire injecties met corticosteroïden. Bij 44 patiënten werd vóór artroscopie een MRI van de pols vervaardigd. Bij een enquête voor functionele evaluatie kon een maximale score van 100 punten worden behaald. Uit de poliklinische status werden aanvullende follow-upgegevens verkregen.

Resultaten

Op 26 MRI-scans werden aanwijzingen voor ‘triangular fibrocartilage complex’(TFCC)-laesies gezien, wat in 15 gevallen bij artroscopie werd bevestigd. De gemiddelde score bij de enquête was 70 (uitersten: 18-100) punten bij een gemiddelde follow-up van 32 (3-98) maanden. Bij 4 patiënten werd een artrodese van de pols verricht wegens persisterende pijnklachten en 4 patiënten waren volledig van hun klachten af. Alle andere patiënten hielden klachten.

Conclusie

De resultaten na polsartroscopie lijken in eerste instantie vaak redelijk te zijn, maar na verloop van tijd keren de klachten meestal terug.

P.E.Huysmans (Amsterdam), Betrouwbaarheid bij de diagnostiek van schouderinstabiliteit; MRI-artrogram versus artroscopie

Het MRI-artrogram wordt gezien als het onderzoek van keuze voor aanvullende diagnostiek bij glenohumerale instabiliteit. Naast afwijkingen van het labrum kunnen ook het kapsel en de glenohumerale ligamenten beoordeeld worden. De conditie van genoemde structuren kan mede bepalen of er een open of artroscopische behandeling geïndiceerd is. Om de accuraatheid van het MRI-artrogram te onderzoeken werden de resultaten vergeleken met de bevindingen bij artroscopie van de schouder.

Materiaal en methode

Van 22 patiënten met glenohumerale instabiliteit werden de bevindingen op het MRI-artrogram vergeleken met die bij de schouderartroscopie. Twee radiologen beoordeelden in concensus het MRI-artrogram; zij waren niet op de hoogte van de bevindingen bij de artroscopie. Een lijst met 16 items werd per MRI dan wel artroscopie gescoord. Een labrumlaesie werd onderverdeeld volgens de indeling van Habermeyer. De glenohumerale ligamenten werden beoordeeld als aanwezig, uitgerekt, gescheurd of afwezig.

Resultaten

De labrumlaesies werden in alle gevallen (sensitiviteit: 100) op het MRI-artrogram gezien. Het bleek niet mogelijk een onderverdeling tussen de verschillende typen labrumlaesies te maken. Het MRI-artrogram liet een sensitiviteit van 76 en een specificiteit van 100 zien voor het aantonen van het mediale glenohumerale ligament. De sensitiviteit voor het aantonen van de anterieure band van het inferieure glenohumerale ligament was 80, waarbij er geen fout-negatieve bevindingen waren. Over de kwaliteit van de ligamenten kon geen goede uitspraak gedaan worden op basis van het MRI-beeld. Op grond van het MRI-artrogram was er 3 keer een vermoeden van een SLAP-laesie (superior labrum, van anterieur naar posterieur); bij artroscopie werd dit slechts 1 keer bevestigd.

In alle gevallen was er sprake van een Hill-Sachs-laesie. Op het MRI-artrogram zijn deze alle herkend, maar kon geen goed onderscheid gemaakt worden tussen een kraakbenig en een benig defect.

Conclusies

Het MRI-artrogram is het onderzoek van keuze om labrumaandoeningen aan te tonen. Een onderverdeling naar het type labrumlaesie is op grond van het MRI-artrogram niet te maken. De glenohumerale ligamenten kunnen preoperatief goed in beeld gebracht worden met behulp van een MRI-artrogram. Het blijft moeilijk een kwalitatief oordeel te geven over de ligamenten op basis van het MRI-artrogram; artroscopie blijft de gouden standaard.

J.P.W.van der Aa (Amsterdam), Prospectieve gerandomiseerde pilotstudie naar voorste-kruisbandreconstructies; autograft-‘bone patellar tendon bone’(BPB)-reconstructies versus allograft-Tutoplast-BPB-reconstructies

Voor het eventueel ondervangen van de aan autograft gerelateerde morbiditeit alsook voor de revisiereconstructie van de voorste kruisband (VKB) werd er gezocht naar alternatieven. De diepgevroren allograft kan goed als alternatief worden gebruikt. Deze zijn echter niet altijd voorhanden en er is een kleine kans van overdracht van ziektekiemen. De chemisch behandelde, bestraalde en gevriesdroogde Tutoplast-BPB-allograft lijkt een goed alternatief; er is immers een minimale kans van overdracht van ziektekiemen en de initiële biomechanische eigenschappen zijn nagenoeg gelijk aan die van de autograft.

Materiaal en methode

Nadat de medisch-ethische commissie het onderzoeksprotocol had goedgekeurd, werden in de periode januari 2000 tot juni 2001 19 patiënten (met 10 autologe BPB- en 9 allograft-Tutoplast-BPB-reconstructies) geïncludeerd in deze gerandomiseerde prospectief opgezette pilotstudie. Nadat de patiënt had ingestemd met het ‘informed consent’, werd er op de operatiekamer vlak vóór de ingreep de soort ingreep bepaald (door randomisatie) en een artroscopische VKB-reconstructie verricht. Postoperatief was voor beide groepen de nabehandeling gelijk. Alle patiënten werden poliklinisch gecontroleerd door middel van klinisch onderzoek, MRI en KT-1000-test.

Resultaten

De autologe BPB-groep bestond uit 8 mannen en 2 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 26,8 jaar. De allograft-Tutoplast-BPB-groep bestond uit 6 mannen en 3 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 34,5 jaar. In de autograft-BPB-groep deden zich bij 6 van de 10 patiënten relatief milde complicaties voor, met name ‘donor side’-gerelateerde pijn en sensibiliteitsverlies ter plaatse van de tuberositas tibiae. In de Tutoplast-groep hadden 2 patiënten, na 8 en 10 maanden, een nieuwe ruptuur na een relatief mild trauma. Ook waren er 2 peroperatieve rupturen van de Tutoplast-allograft. Verder lijkt er een tendens dat de Tutoplast-allograftreconstructie in de tijd een toegenomen laxiteit gaat vertonen. MRI-onderzoek toont een verminderde densiteit van de Tutoplast-allograftreconstructie ten opzichte van de autologe BPB-reconstructie.

Conclusies

De VKB-reconstructie met behulp van de autologe BPB-VKB-reconstructie geeft superieure resultaten ten opzichte van de Tutoplast-BPB-allograft. De Tutoplast-allograft-BPB is dan ook geen goed alternatief om de voorste kruisband te reconstrueren. Hoewel het een pilotstudie betreft met een kleine groep patiënten, menen wij genoemde conclusie toch te mogen trekken, daar het aantal ernstige complicaties te hoog is.

J.M.G.Th.Jenner (Amsterdam), Artroscopische reconstructie van achterste-kruisbandletsels; resultaten op de lange termijn

Een letsel van de achterste kruisband (PCL) wordt veel minder vaak gezien dan een letsel van de voorste kruisband (1:75). Doordat waarschijnlijk mede hierdoor slechts een fractie van de PCL-letsels wordt herkend en behandeld, is de exacte incidentie ervan niet bekend. Ook over de juiste behandeling bestaat geen eenduidigheid. De indicatie tot operatieve behandeling van het PCL-letsel kan worden overwogen bij ernstige instabiliteit en pijnklachten en bij het ontstaan van secundaire klachten. De resultaten in de literatuur van de PCL-reconstructie zijn wisselend. Feit is dat, gezien de complexe structuur van de PCL, de uitkomst van operatie aanzienlijk minder is dan bij de voorste kruisband. Ook is weinig bekend over het beloop op langere termijn van de operatieve ingreep.

Methode

Doel van deze retrospectieve studie was de effectiviteit van artroscopische PCL-reconstructie te evalueren. Er waren 21 patiënten beschikbaar voor follow-up, die in de periode van 1995-2000 zijn geopereerd in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Bij 18 (86) patiënten is de reconstructie door middel van een enkelbundeltechniek verricht, bij 3 (14) door middel van een dubbelbundeltechniek. Bij deze laatste groep werden twee femurtunnels gebruikt teneinde de aanhechtingsplaatsen van de posteromediale en anterolaterale bundels van de PCL zo getrouw mogelijk te benaderen. Indien de posterolaterale hoek deficiënt was, werd deze indien mogelijk mede behandeld. De keuze van de graft werd bepaald door de mogelijkheid tot autotransplantatie bij de patiënten. Bij 10 patiënten (47) werd een autograft van de patellapees gebruikt, bij 9 (43) patiënten een allograftachillespees, en bij 2 patiënten (10) een allograftpatellapees. Vóór en na operatie werd een klinische evaluatie verricht met behulp van de score van de International Knee Documentation Committee (IKDC) en de Tegner-score. Tevens werd gekeken naar de subjectieve klachtenbeleving van de patiënt. Tot slot werd postoperatief een röntgenologische evaluatie verricht volgens Puddu. Gekeken werd of de röntgenologische uitkomst overeenkwam met de klinische uitkomsten. Patiënten werden gezien met een interval van gemiddeld 3 jaar en 1 maand (uitersten: 12-73 maanden) na operatie.

Resultaten

Het interval tussen het ontstaan van de klachten en de operatieve ingreep bedroeg gemiddeld 3 jaar en 2 maanden Vóór operatie hadden alle patiënten een IKDC-score D (‘severely abnormal’). Na operatie hadden 6 patiënten (29) score A (‘normal’), 10 patiënten (47) score B (‘nearly normal’), 4 patiënten (19) score C (‘abnormal’), bij 2 alleen bepaald door een later opgetreden voorste-kruisbandinsufficiëntie, en 1 patiënt (5) score D. De Tegner-score voor het ongeval was gemiddeld 7,8 (uitersten: 6-10) en postoperatief 6,6 (4-9). Deze getallen komen overeen met de subjectieve klachtenbeleving van de patiënten. Het gemiddelde ‘side to side’-verschil, gemeten met de Puddu-opname, was 9,7 mm postoperatief. Er was geen correlatie tussen de röntgenologische en de klinische uitkomsten.

Conclusie

Hoewel de onderzochte patiëntenpopulatie, door de diversiteit van ingrepen, te klein was om significante uitspraken te kunnen doen, lijkt artroscopische PCL-reconstructie bij chronische instabiliteitsklachten ook op de (middel)lange termijn gunstige resultaten te geven. Het gebruik van een bepaald type graft lijkt geen invloed te hebben op de uitkomst. Er valt geen conclusie te verbinden aan het al of niet uitvoeren van een dubbelbundeltechniek, al hadden 2 patiënten uit de dubbelbundelgroep (totaal 3) score B, en 1 patiënt score A. De Puddu-opname was eenvoudig te maken en te beoordelen, en is geschikt voor controle.

M.P.Arnold (Nijmegen), Tensie in de normale voorste kruisband; een kadaverstudie met klinische relevantie

De tensie-flexiecurve van de normale voorste kruisband (VKB) is onder andere door Markolf et al. gemeten tot een knie-flexiehoek van 90°.1 Het doel van deze studie was de meting van de spanning in de VKB ook boven de 90°.

Methode

In 6 intacte versbevroren kadaverknieën werd de tibiale aanhechting van de VKB met een botblok uit de tibiakop geboord. Aan het centrum van het resulterende botblok werd een op maat gemaakt tensiemeetapparaat gefixeerd. De VKB werd in knieflexie van 10° met 10N voorgespannen, daarna werden de knieën manueel 3 keer tot maximale extensie en flexie bewogen en werd de tensie in de VKB gemeten.

Resultaten

De tensiecurven lieten een uniform patroon zien. Op 4 belangrijke punten van de curven werden de volgende tensiewaarden gemeten: in extensie 32,7 N gemiddeld (uitersten: 23-50 (SD: 9,1)), in hyperextensie 72,3 N (30-115 (28,8)), in 90°-flexie 11,7 N (3-22 (SD: 7,1)), in 135°-flexie 21,8 N (15-26 (SD: 2,7)).

Conclusie

De spanning in de normale VKB is hoog in extensie en hyperextensie, laag in het traject tussen 20 en 90° en loopt in het flexietraject boven de 90° weer op. Dit patroon kan met een iso-anatomisch geplaatste bot-patellapees-botgraft geïmiteerd worden (M.P.Arnold, schriftelijke mededeling, 1999).

P.C.Rijk (Leeuwarden), Wat is het nut van meniscustransplantaties? Een histologische analyse bij konijnen

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat getransplanteerde menisci goed ingroeien in postmeniscectomieknieën. In hoeverre deze procedure echter succesvol is bij het voorkómen van kraakbeenbeschadiging op de lange termijn, is minder duidelijk. In deze histologische studie bij konijnen wordt het gewrichtskraakbeen van de knie na meniscectomie, na onmiddellijke meniscustransplantatie en na uitgestelde meniscustransplantatie vergeleken.

Er werden 32 konijnen onderverdeeld in 5 groepen. Groep A (n = 6) en groep C (n = 6) ondergingen alleen een meniscectomie. In groep B (n = 7) en groep D (n = 6) werd een meniscustransplantatie verricht onmiddellijk na meniscectomie. In groep E (n = 7) werd 6 weken na meniscectomie een meniscus geïmplanteerd. Histologische veranderingen van het kraakbeen werden na 6 weken (groep A en groep B) en na 1 jaar (groep C, groep D en groep E) geëvalueerd.

Er werden 6 weken na de operatie geen significante verschillen gevonden tussen groep A en groep B. Na 1 jaar follow-up vertoonden de knieën in groep D significant minder degeneratieve afwijkingen dan die in groep C, terwijl de knieën in groep E juist significant meer afwijkingen lieten zien.

Deze studie suggereert dat onmiddellijke meniscustransplantatie in konijnen een beschermend effect heeft op het gewrichtskraakbeen. Daarentegen worden na uitgestelde meniscustransplantatie meer degeneratieve afwijkingen gezien dan na meniscectomie alleen.

J.Bos (Eindhoven), De invloed van een meniscectomie of meniscopexie op de stabiliteit van de knie na een voorste-kruisbandreconstructie

Er werd al lang vermoed dat er een relatie bestond tussen stabiliteit na een voorste-kruisband(VKB)-reconstructie en een meniscectomie of meniscopexie. Aangenomen werd dat een knie stabieler zou worden na een meniscopexie en instabieler na een meniscectomie. Het doel van dit onderzoek was om te kijken of dit verschil ook wetenschappelijk aangetoond kon worden.

Methode

Er werden 116 patiënten bij wie een VKB-reconstructie werd verricht, ingedeeld in 5 groepen,

- met status na meniscopexie of trepanatie van de meniscus;

- met status na partiële meniscectomie;

- met tijdens de reconstructie ook een meniscopexie of trepanatie;

- met tijdens de reconstructie ook een partiële meniscectomie;

- controlegroep: geen ingreep aan de menisci.

Van al deze patiënten waren de peroperatieve stressfoto's beschikbaar, zowel pre- als postreconstructief en van beide knieën, waarna berekeningen werden gemaakt met het computerprogramma CAACLREC (‘computer-assisted anterior cruciate ligament reconstruction’). Zowel in flexie als extensie werden de groepen vergeleken met betrekking tot hun verbetering in stabiliteit. Voor de statistische analyse werd een variantievergelijking (ANOVA) gebruikt.

Resultaten en conclusie

De verschillen tussen de groepen bleken zowel in flexie als in extensie niet statistisch significant (respectievelijk p

Er is in dit onderzoek geen statistisch significant verschil aan te tonen tussen verschillende groepen met of zonder meniscectomie of meniscopexie na een VKB-bandreconstructie.

Literatuur
  1. Markolf KL, Gorek JF, Kabo JM, Shapiro MS. Directmeasurement of resultant forces in the anterior cruciate ligament. An invitro study performed with a new experimental technique. J Bone Joint Surg Am1990;72:557-67.

Auteursinformatie

Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie, p/a TweeSteden Ziekenhuis, Dr. Deelenlaan 5, 5042 AD Tilburg.

D.B.Wouters, voorzitter wetenschappelijke commissie.

Gerelateerde artikelen

Reacties