Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Open

Mededelingen
03-06-1987

Vergadering gehouden op 15 maart 1986 te Utrecht

J.A.Leusink (Nieuwegein), Resultaten van operatieve behandeling van thoracale en thoraco-abdominale aneurysmata

In 1984 werden 51 patiënten geopereerd i.v.m. aneurysmata van de thoracale en (of) thoraco-abdominale aorta; 36 patiënten (70) kwamen van buiten de provincie Utrecht. In totaal werd 15 maal extracorporale circulatie (ECC) toegepast, waarvan 7 maal met diepe koeling en circulatoir arrest (aneurysmata van de aortaboog) en 36 maal directe afklemming van de aorta zonder ECC (aneurysmata van Aorta thoracalis descendens of thoraco-abdominalis). Onderzocht werden de invloed van pre-en peroperatieve factoren op het beloop na operatie en het vóórkomen van complicaties. Op grond van de sterfte en de ligduur in de afdeling voor intensive care werd een indeling gemaakt in patiënten met korte ligduur (< 12 dagen) en geen sterfte (n = 32) en patiënten met lange ligduur (> 12 dagen) en een sterfte van 30 (n = 19). In totaal stierven 6 patiënten (11,5).

Een gecompliceerd beloop is te verwachten bij: preoperatief aanwezige coronairaandoening, nierfunctiestoornis, thoraco-abdominale incisie; peroperatief geringe diurese (< 500 ml totaal), groot bloedverlies. Er was géén invloed aantoonbaar van emfyseem, peroperatieve (al dan niet geïnduceerde) hypotensie (< 100 mmHg), verhoogde pulmonale drukken, afwijkingen in arteriële bloedgaswaarden tijdens operatie. Bij een gecompliceerd beloop (ligduur > 12 dagen) komen cerebrale complicaties (psychose, coma), laag hartminuutvolume, respiratoire insufficiëntie, dialyse, infecties, groot bloedverlies, veel bloedtransfusies en icterus méér voor. Van de 19 patiënten die langer dan 12 dagen op de IC verbleven, ontstond bij 11 een vorm van ‘multiple organ failure’; 6 van hen overleden. De belangrijkste problemen blijven: betere bloedbesparende methoden, beter handhaven van de nierfunctie tijdens en na de operatie.

Door ons wordt op grote schaal autotransfusie (met de ‘cellsaver’) toegepast. Het nadeel is dat alle plasma bij deze methode verloren gaat en dat humorale processen in het bloed geactiveerd worden. Betere methoden zijn echter niet voorhanden.

De noodzakelijke occlusie van de nierarteriën leidt in alle gevallen – ondanks vele maatregelen – tot verslechtering van de nierfunctie. Bij dialyse is de te verwachten sterfte hoog. Preventieve maatregelen zoals het voorkómen van hypovolemie, het toedienen van mannitol, inosine, diuretica en dopamine en peroperatieve koude perfusie van de nier hebben nog niet altijd het gewenste resultaat opgeleverd.

H.M.Koning, J.A.Leusink, A.Nas, B.van Scheijen en P.van Urk (Nieuwegein), Nierfunctiestoornissen na open-hartchirurgie

De nierfunctie is belangrijk in de directe postoperatieve periode na open-hartchirurgie. Een verhoogd creatininegehalte in het serum na de operatie is gecorreleerd met een verhoogde sterfte. Dialyse is de enige behandeling voor acute nierinsufficiëntie, maar het resultaat is bedroevend (sterfte: 78). Preventie van nierfunctiestoornissen is daarom essentieel; ze worden veroorzaakt door een verminderde perfusie na de operatie. Er kunnen 2 oorzaken zijn: een laag hartminuutvolume en beademing. De invloed van beademing op de nierperfusie werd onderzocht bij 21 patiënten in de postoperatieve periode na hartchirurgie. Hartminuutvolume (HMV), renale perfusie (RBF) en glomerulaire filtratie (GFR) werden bepaald tijdens beademing en tijdens spontane ademhaling. Beademing gebeurde met intermitterende positieve-drukbeademing (IPPV).

De invloed van beademing op de nierperfusie wordt onderverdeeld in een indirect effect, via de invloed op het hartminuutvolume, en een direct effect. Tijdens beademing was er geen statistisch verschil in HMV, terwijl de RBF en GFR significant lager waren. De verminderde RBF werd veroorzaakt door een verhoogde postglomerulaire weerstand, gezien de verhoogde GFRRBF-ratio. De belemmering van de veneuze terugvloed door IPPV met een verhoogde druk in de V. renalis verklaarde deze bevindingen. Een verminderde nierperfusie werd gezien bij laag HMV. Beademing bepaalt de hoogte van het HMV, waarbij de RBF voldoende is om postoperatieve nierfunctiestoornissen te voorkomen. Bij spontane ademhaling moet het HMV hoger dan 1,7 en tijdens IPPV hoger dan 2,3 lminm² zijn.

M.Simon, M.Hasenbos, J.van Egmond, H.Folgering en P.van Hoorn (Nijmegen), Postoperatieve pijnbestrijding door intramusculaire of hoog thoracale epidurale toediening van nicomorfine

Over de epidurale toediening van morfinomimetica met als doel postoperatieve analgesie te bewerkstelligen, is het afgelopen decennium veel gepubliceerd. Deze toedieningswijze heeft voordelen boven de intramusculaire of intraveneuze. Welke de toegepaste methode van analgesie ook moge zijn, geëist moet worden dat het een veilige en klinisch goed toepasbare methode is. Bovengenoemde publikaties betreffen voor het overgrote deel studies met morfine. De meldingen van complicaties hiermee, in het bijzonder ademdepressie, bleven niet uit. De jarenlange ervaring in onze kliniek met epidurale toediening van nicomorfine (Vilan) als pijnbestrijding, zonder duidelijke klinische effecten op de ademhaling, heeft ons aangezet een en ander te kwantificeren.

Bij 24 patiënten werd vlak voor een thoraxoperatie nicomorfine at random hetzij intramusculair (circa 1 mgkg), hetzij epiduraal (Th.3-4; 4-5 mg in 9 ml glucose 5) toegediend. Het effect van nicomorfine op de respons van ventilatie en van ‘mouth occlusion-pressure’ op CO2 werd gemeten. Na toediening van nicomorfine was de pijnscore, gemeten volgens de ‘visual analog scale’ tussen de beide groepen statistisch niet significant verschillend. In de intramusculaire groep registreerden wij een statistisch significante vermindering van de respons van ventilatie op CO2 (p = 0,03), terwijl in de epidurale groep geen vermindering van de respons op CO2 werd gemeten. Tevens zij vermeld dat de ‘apnoe-drempel’ in beide groepen geen significante verschuiving toonde, in tegenstelling tot hetgeen bekend is van vele narcotica en anesthetica. Naast het feit dat nicomorfine epiduraal toegediend en zeer effectief analgeticum is met een snelle werking, concluderen wij dat het tevens veilig en klinisch goed toepasbaar is, in tegenstelling tot morfine.

W.W.A.Zuurmond, H.M.Jansen, J.J.Schreuder, D.J.Bakker, C.H.Roos en L.Deen (Amsterdam), Bronchopulmonale lavage onder algehele anesthesie bij hyperbare zuurstofomstandigheden

Pulmonale alveolaire proteïnose is een ziekte waarbij zich surfactansachtig materiaal (fosfolipiden en proteïnen) in de alveolaire ruimte ophoopt. Deze alveolaire vulling kan de gaswisseling ernstig belemmeren. De oorzaak van de ziekte was en is onbekend. Wellicht speelt inhalatie van minerale stofdeeltjes (silicaten en aluminium) een rol. De symptomen variëren van een milde hoest en dyspnoe d'effort tot dyspnoe de repos en exitus. De meest effectieve therapie is een symptomatische: unilaterale bronchopulmonale lavage met fysiologisch zout onder algehele anesthesie. Patiënten moeten gedurende deze ingreep geïntubeerd worden met een tube met dubbel lumen, waarna één long aangesloten wordt op het spoelsysteem. Deze ingreep kan een risico inhouden voor patiënten die een geringe reservecapaciteit hebben, waardoor de hypoxemie door het afsluiten van één long zou kunnen verergeren. Tot nu toe zijn in dat geval 2 mogelijkheden voorhanden. Ten eerste de extracorporale membraanoxygenatie gedurende unilaterale of bilaterale longlavage. Deze methode kan bij zieke patiënten op medisch-technische problemen stuiten en onvoldoende mogelijkheden bieden om de longspoeling te laten plaatsvinden. Ten tweede de lobaire lavage met de fiberoptische flexibele bronchoscoop bij de patiënt die niet onder narcose is. Deze ingreep heeft een zeer beperkt nuttig effect.

In het Academisch Medisch Centrum is een nieuwe methode aan de bestaande toegevoegd: bronchopulmonale lavage onder algehele anesthesie in de hyperpressietank. De omgevingsdruk kan zodanig verhoogd worden dat hypoxemie bij de patiënt kan worden voorkomen. Aan de hand van 2 ziektegeschiedenissen werd de anesthesiemethode van de unilaterale bronchopulmonale lavage met en zonder hyperbare zuurstofomstandigheden besproken.

B.W.Mooi (Groningen), Reanimatie van patiënten met accidentele hypothermie met de hart-longmachine

Een toestand van diepe hypothermie kan zich vooral snel ontwikkelen bij drenkelingen die in ijskoud water terechtgekomen zijn. Onafhankelijk van het feit of de patiënt geaspireerd heeft, kan hierdoor een levenbedreigende situatie ontstaan. Ook nadat het slachtoffer uit het water gehaald is, kan de centrale temperatuur nog blijven dalen, vooral als er sprake is geweest van alcoholgebruik. Verminderd bewustzijn, bradycardie, lage bloeddruk en afnemren van de reflexen zijn duidelijke klinische uitingen van toenemende hypothermie. Beneden 28°C wordt ook bij gezonde personen het gevaar van ventrikelfibrilleren groot. Een 36-jarige man werd met succes (HLM) gereanimeerd. Hij was 's nachts na enig alcoholgebruik te water geraakt en daar na ongeveer 20 minuten uitgehaald. Bij binnenkomst was zijn rectaal gemeten temperatuur 26,8°C. Hij was niet (meer) aanspreekbaar, hoewel dit in de ambulance nog wel het geval was. Terwijl de lichaamstemperatuur verder daalde tot 24,9°C begon het hart te fibrilleren. Er werd onmiddellijk begonnen met cardiopulmonale resuscitatie en na enige vergeefse pogingen tot defibrillatie werd besloten de patiënt op te warmen met behulp van de hartlongmachine. Na 45 minuten reanimeren kon worden begonnen met het opwarmen van de patiënt. Bij 28°C werd het hart gedefibrilleerd en bij 37°C kon zonder grote problemen de extracorporale circulatie worden gestopt. Gedurende de hele periode van reanimatie en opwarmen zijn de pupillen nauw geweest. Op de intensive care-afdeling ontwikkelde zich het beeld van een licht adult respiratory distress-syndroom (ARDS) dat behandeld werd met beademing met positieve eind-expiratoire druk, cardiotonica en antibiotica. Na 17 dagen kon de patiënt het ziekenhuis zonder restverschijnselen verlaten.

Milde ‘accidentele hypothermie kan worden bestreden m.b.v. oppervlakteverwarming. Bij de ernstige vormen, waarbij ritmestoornissen of een zich snel ontwikkelende ARDS levenbedreigend zijn, kan de hartlongmachine uitkomst brengen en moet langdurige reanimatie niet worden geschuwd. Daarbij moet worden bedacht dat de lage lichaamstemperatuur een goede hersenprotectie biedt.

C.P.M.Zomers (Leiden), Anesthesie onder primitieve omstandigheden

In 1985 werd op een aantal zogenaamde eye-camps in Nepal anesthesie verzorgd voor voornamelijk oogheelkundige ingrepen t.b.v. de Stichting Oogkamp Himalaya. Een zeer groot deel betrof intra-oculaire chirurgie (lensextracties). Deels werd er gewerkt in het Sagarmata (Mount Everest)-district op een hoogte van 2500 meter boven zeeniveau. Door de afgelegenheid van het gebied en het ontbreken van wegen moest het instrumentarium over grote afstand door dragers vervoerd worden, wat forse beperkingen aan het gewicht van de uitrusting stelde. Lachgas en zuurstof konden daardoor niet als dragersgas voor de anesthesie toegepast worden. Naast de oogheelkundige aandoening werden frequent bronchitis, tuberculose of lepra gezien. Gedeeltelijk werden operaties onder loco-regionale anesthesie met sedatie uitgevoerd; uitgebreide chirurgie dan wel ingrepen bij kinderen werden uitgevoerd onder algehele anesthesie. De premedicatie bestond voor iedereen uit een combinatie van diazepam met codeïne, en voor algehele anesthesie additioneel atropine.

De loco-regionale anesthesie bestond uit een retrobulbaire blokkering gecombineerd met een perifere of centrale blokkering van de N. facialis. Voor het blokkeren van de N. facialis werd gekozen voor:

– Periorbitale infiltratie, de zgn. methode van Van Lint.

– Geleidingsanesthesie ter hoogte van articulatio zygomandibularis (methode van O'Brien).

– Centrale blokkering ter hoogte van het foramen stylomastoideum (methode van Wight).

Algehele anesthesie werd gegeven met een vluchtig anestheticum (halothaan of isofluraan) met lucht als dragergas voor volwassenen na intraveneuze inductie met thiopental en succinylcholine. Bij het gebruik van halothaan onder hypobare omstandigheden op 2500 meter traden frequent hartaritmieën op als gevolg van de lage arteriële zuurstofspanning, die op deze hoogte fysiologisch is. De anesthesiemethode (mono-anesthesie met hypercapnie en verder afname van de zuurstofspanning) in combinatie met halothaan is aritmogeen. Bij het gebruik van isofluraan werden de ritmestoornissen niet gezien.