Nederlandse Vereniging van Rheumatologen

Vergadering gehouden op 27 januari 1989 te Utrecht

H.C.M.Haanen en S.Wagenaar (Nieuwegein), Synoviale chondromatose behandeld met intra-articulaire injectie osmiumzuur

Synoviale chondromatose (SC) is een zeldzame goedaardige afwijking van het synoviale weefsel waarbij korrels metaplastisch kraakbeen door de synoviale membraan afgescheiden in de synovia. De ziekte is meestal beperkt tot één gewricht, met name de knie, maar kan in elk gewricht voorkomen. De honderden tot duizenden noduli van enkele millimeters groot (rijstkorrels) zijn omgeven door een laagje synoviale-membraancellen en bevatten metaplastisch kraakbeen met chondroblasten en later chondrocyten. Deze noduli kunnen in de loop van de tijd uitgroeien tot korrels met een doorsnede van enkele centimeters. De afwijking gaat gepaard met pijn, zwelling en in een latere fase bewegingsbeperking van het aangetaste gewricht. De behandeling bestaat uit een synoviëctomie met verwijdering van de noduli.

Wij zagen een 16-jarige vrouw met hydrops van de linkerknie sedert een halfjaar. Analyse van het aspiraat leverde geen bijzonderheden op. Bij artroscopie werd de diagnose SC gesteld en door middel van histologisch onderzoek bevestigd. De hydrops verminderde niet na intra-articulaire injecties met corticosteroïden. Twee intra-articulaire injecties met 100 mg osmiumzuur deden de klachten verdwijnen. Bij controle-scopie twee maanden na de laatste injectie werden geen tekenen van een recidief geconstateerd. Een halfjaar na de behandeling heeft de patiënte nog geen klachten.

De behandeling van SC met de intra-articulaire injecties osmiumzuur is in de literatuur niet beschreven, maar lijkt een alternatief voor synoviëctomie.

H.R.van den Brink, T.M.Vroom, M.A.F.van de Laar, R.M.van Soesbergen en J.K.van der Korst (Amsterdam), Vena cava superiorsyndroom bij een patiënte met lang bestaande seropositieve erosieve reumatoïde artritis

Bij een 50-jarige patiënte werd in 1971 de diagnose seropositieve erosieve reumatoïde artritis gesteld. In de loop der jaren volgde behandeling met aurothioglucose, d-penicillamine en azathioprine. In 1984 werden bij patiënte een dubbelzijdige heup- en knieprothese geplaatst wegens ernstige erosieve afwijkingen. Begin 1987 werd een exacerbatie van de reumatoïde artritis behandeld met 7,5 mg methotrexaat per week. Na enkele weken werd dit gestaakt wegens bijwerkingen. Medio 1987 ontstond subfebriele temperatuur. Tevens bestond persisterende leukopenie. Een lever- en miltscan sloten de diagnose syndroom van Felty uit. Rond deze tijd klaagde patiënte over sterke haaruitval en er was een duidelijk vlindervormig erytheem in het gelaat aanwezig. Serologisch onderzoek toonde een positieve antinucleaire factor (ANF), negatieve anti-DNA-(radioimmunoassay (RIA), Farr-assay) en LE-celtest klasse 5c. Op dat moment voldeed patiënte aan de ARA-criteria voor lupus erythematodes disseminatus (vlindervormige rash, leukopenie, positieve ANF, positieve LE-celtest).

Geleidelijk ontstond een zwelling van nek en gelaat met ernstig periorbitaal oedeem. Bij lichamelijk onderzoek waren er beiderzijds supraclaviculair forse lymfomen palpabel. Op de thoraxfoto was een fors verbreed mediastinum te zien. De diagnose V. cava superiorsyndroom als gevolg van mediastinale lymfadenopathie werd gesteld. Uit een supraclaviculair lymfoom werd een incisiebiopt genomen. Histologisch onderzoek toonde gevorderde necrose, hematoxylinebodies en LE-cellen. Bij immunofluorescentie-onderzoek was er sterke aankleuring van IgA, IgM en complement. Dit histologische beeld is karakteristiek voor lymphadenitis als gevolg van lupus erythematodes disseminatus. De diagnose V. cava superiorsyndroom als gevolg van lymfadenopathie veroorzaakt door lupus erythematodes disseminatus bij lang bestaande reumatoïde artritis werd gesteld. Deze combinatie is zeer zeldzaam en in de literatuur niet eerder beschreven.

M.E.C.Jeurissen, A.M.Th.Boerbooms en L.B.A.van de Putte (Nijmegen), Een overgevoeligheidsreactie op azathioprine

Overgevoeligheidsreacties als gevolg van azathioprine (AZA) zijn relatief zeldzaam (1-5) optredende bijwerkingen bij de behandeling van reumatoïde artritis (RA)1 Dit geldt eveneens voor hepatotoxiciteit door AZA. Het afgelopen jaar zagen wij bij een relatief groot aantal patiënten met reumatoïde artritis (3 van 20), binnen 2 weken na het beginnen met AZA 100 mg per dag, ernstige overgevoeligheidsreacties optreden.

Bij de eerste patiënt ontstond de trias: koorts met koude rillingen, rash en ernstige leverfunctiestoornissen, die deden denken aan cholestase (maximaal alkalisch-fosfatase(AF)gehalte 935 Ul, gamma-glutamyl-transferase (?GT) 420 Ul, serumaspartaat-transferase (ASAT) 295 Ul. Een leverbiopt toonde slechts een geringe periportale ontsteking aan. Dit symptomencomplex is eenmaal eerder beschreven bij 2 patiënten met reumatoïde artritis.2 Bij de tweede patiënt werden koorts, misselijkheid, diarree en matig gestoorde leverfunctieverhogingen (alléén AF en ?GT) vastgesteld. Bij de derde patiënt waren hoge koorts (41,5°C) en koude rillingen de voornaamste klachten, maar leverfunctiestoornis ontbrak. Bij de eerste patiënt bestaat er 4 maanden na het stoppen van AZA nog een gestoorde leverfunctie. De overgevoeligheidsverschijnselen bij de andere twee patiënten verdwenen binnen 1 week. Op grond van literatuurgegevens is rechallenge van AZA bij verdenking op een overgevoeligheidsreactie sterk af te raden wegens gevaar van shock.3 Het mechanisme van hepatotoxiciteit door AZA kan zijn: (a) allergisch, (b) direct toxisch (dosis-afhankelijk), (c) blokkade van de bloedstroom in de lever (peliosis hepatis).

Conclusie: tijdige herkenning van overgevoeligheidsreacties van AZA is belangrijk en wij adviseren naast hematologische controle, bepaling van de leverfunctie 2 weken na het beginnen met AZA en hierna elke 4-8 weken.

E.J.ter Borg, M.H.van Rijswijk en C.G.M.Kallenberg (Groningen), Systeemziekte bij infectie van een atrio-ventriculaire shunt

Een 17-jarige jongen werd in november 1986 naar ons verwezen met purpura aan de onderbenen, een sterk verhoogde BSE, anemie en positieve reumaserologie. De voorgeschiedenis vermeldde: in juli 1985 verwijdering van een astrocytoom uit het cerebellum met aanleggen van een ventriculo-artriale shunt. In april 1986 ontstond artritis van beide enkels met rode vlekjes aan de onderbenen. De anamnese vermeldde verder vermagering en nachtzweten. Bij lichamelijk onderzoek werden, afgezien van purpura aan de onderbenen, geen bijzonderheden vastgesteld.

Laboratoriumonderzoek: BSE 100 mm in het eerste uur, hemoglobinegehalte 6,2 mmoll, mean corpuscular volume 72 fl, aantal leukocyten 5,3 x 10⁹l met normale differentiatie, aantal trombocyten 222 x 10⁹1, creatininegehalte in het serum 84 µmoll, alkalische-fosfatasegehalte 164 Ul (normaal 0,64), C4 0,08 gl (normaal > 0,11), IgM-Rf 170 IUl (normaal Staphylococcus epidermidis. De shunt werd verwijderd. De kweek van deze shunt toonde eveneens Staphylococcus epidermidis. Na behandeling met antibiotica verdwenen de purpura en de urine-afwijkingen, terwijl de uitslagen van het bloedonderzoek normaal werden. Re-implantatie van de shunt bleek niet meer nodig.

Conclusie: Er bestond bij deze patiënt een immuuncomplexziekte, uitgelokt door de aanwezigheid van bacterieel antigeen in het bloed.

A.J.Peeters, A.W.L.van den Wall Bake, F.C.Breedveld en A.Cats (Leiden), IgA-vasculitis bij twee patiënten met chronische colitis en spondylitis ankylopoetica

Spondylitis ankylopoetica en colitis komen vaker gelijktijdig voor dan te verwachten is; wij zagen 2 patiënten met deze combinatie van ziektebeelden, die een vasculitis van de huid en glomerulonefritis kregen. Bij verder onderzoek bleek bij beide patiënten het IgA-gehalte in het serum verhoogd en er waren in het serum IgA-bevattende immuuncomplexen aantoonbaar. Het huidbiopt toonde een leukocytoclastische vasculitis met IgA-deposities. Bij 1 patiënt bleek er sprake van een IgA-nefropathie.

Bij spondylitis ankylopoetica wordt regelmatig een verhoging van IgA-gehalte en circulerende IgA-immuuncomplexen gemeten. Er zijn tientallen meldingen van IgA-nefropathie, maar geen van huidvasculitis. Bij colitis is het IgA-gehalte in het serum ook vaak verhoogd, maar worden minder vaak immuuncomplexen gemeten. Er zijn enkele meldingen van vasculitis, maar niet van IgA-vasculitis.

De combinatie van verschijnselen bij deze 2 patiënten suggereert een ziekte-entiteit die een cumulatie is van de immunopathologie van beide aandoeningen afzonderlijk.

J.M.de Jonge-Bok en B.M.van Weelden (Gouda), Een 38-jarige man met een hypertrofische artropathie bij een mesothelioom

In mei 1986 meldde zich een 38-jarige man met een voorbijgaande symmetrische polyartritis. Behalve een voorbijgaande verhoogde BSE werden er geen afwijkingen gevonden. Het algemeen lichamelijk onderzoek en het gewrichtsonderzoek waren normaal. Anderhalf jaar later werd patiënt opnieuw gezien met een symmetrische polyartritis van polsen, enkels en knieën. Bij algemeen lichamelijk onderzoek werd een demping van het onderveld van de rechter long gevonden.

Laboratoriumonderzoek leverde een verhoogde BSE en gestoorde leverfunctie op. De uitslag van de Waaler-Rose-test was negatief. Op de thoraxfoto werd een ruimte-innemend proces waargenomen boven het rechter diafragma. Op de foto's van knieën, polsen en handen bleek een periostale reactie aanwezig rond de radius, ulna, metacarpalia en metafyse van de femora. Bij thoracotomie werd een 2 kilo wegend fibreus mesothelioom verwijderd. Na de operatie is de artropathie zowel klinisch als röntgenologisch verdwenen.

J.C.van Denderen en J.W.Boersma (Arnhem), Familiaire IgA-deficiëntie en lupus erythematodes disseminatus

Patiënte A, geboren in 1936, is vanaf 1960 bekend wegens artritiden. In de loop der jaren kreeg zij recidiverend episcleritis, een carpale-tunnelsyndroom, werd zij overgevoelig voor zonlicht en werd acrocyanose waargenomen. Huidbiopt: IgM-deposities langs de dermo-epidermale membraan. Laboratoriumonderzoek: BSE maximaal 45 mmuur; normaal bloedbeeld; de uitslagen van de Waaler-Rose- en latex-fixatietest negatief; antinucleaire factor 1:512; IgG-anti-dsDNA 1:160; ENA negatief; C3 licht verlaagd en C4 normaal; gammaglobulinegehalte 21,5 gl (normaal 6-14), IgA 0,005 IEml (40-265), IgG 239 IEml (65-203), IgM 127 IEml (52-288). Geen antistoffen tegen IgA. Het IgA-gehalte bij haar drie kinderen is resp. 0,06 (geen antistoffen tegen IgA), 27 en 45 IEml.

Patiënte B, geboren in 1908, kennen wij vanaf 1987 met artralgieën, subfebriele temperatuur en polyarthrosis deformans. Gewrichtsklachten bestaan ruim dertig jaar. Huidbiopt: als bij patiënte A. Laboratoriumonderzoek: BSE 104 mmuur; hemoglobinegehalte 6,7 mmoll; leukocyten 3,8 x 10⁹l, Waaler-Rose-test 1:64; uitslag van de latex-agglutinatietest negatief; ANF 1:1620; anti-dsDNA negatief; ENA negatief; C3 en C4 normaal; gammaglobulinegehalte 30,3 gl; IgA niet aantoonbaar. IgG 415 IEml, IgM 440. Antistoffen IEml tegen IgA en IgA₂ aantoonbaar. Het IgA-gehalte bij haar twee zonen is normaal, maar bij haar dochter 0,004 IEml (geen antistoffen tegen IgA). Twee kinderen van deze dochter hebben een normaal IgA-gehalte.

Geconcludeerd wordt dat er bij beide patiënten sprake is van een familiaire IgA-deficiëntie en lupus erythematodes disseminatus. IgA-deficiëntie is de meest voorkomende immunodeficiëntie en hangt samen met recidiverende luchtweginfecties, gastro-intestinale klachten, allergie en auto-immuunziekten. Het is onbekend of een auto-immuunziekte bij een IgA-deficiëntie anders verloopt dan bij andere patiënten. Bij deze patiënten is er door de mogelijke aanwezigheid van antistoffen tegen IgA kans op ernstige anafylactische reacties na toediening van bloed- of plasmaprodukten.

P.P.Koopmans, C.Bodeutsch, P.de Wilde en A.Boerbooms (Nijmegen), Een patiënt met sarcoïdose en een pancreastumor

Op de polikliniek algemene interne geneeskunde werd een man van 45 jaar onderzocht wegens vermoeden van pancreastumor. Enkele jaren tevoren was de diagnose sarcoïdose gesteld, naar aanleiding van dubbelzijdige hiluskliervergroting op de thoraxfoto, en pathologisch-anatomisch onderzoek van endobronchiale biopten.

Wegens buikklachten werd hij onderzocht in een ander ziekenhuis; hij bleek gestoorde transaminasewaarden te hebben (ALAT 91 UI, ASAT 262 Ul). Een leverbiopt toonde geen granulomen of tekenen van hepatitis. Op een endoscopisch retrograad cholangio-pancreatogram was een vernauwing te zien van de ductus pancreaticus, zoals bij een pancreastumor. Een exploratieve laparotomie werd verricht; er werd een gefibroseerde pancreaskop aangetroffen, en bij pathologischanatomisch onderzoek slechts een chronische pancreatitis.

Anamnestisch bleek bij patiënt sprake van ernstige moeheidsklachten, pijnlijke speekselklieren en droge, rode ogen. Bij fysisch diagnostisch onderzoek werden geen afwijkingen waargenomen. Bij laboratoriumonderzoek was de BSE sterk verhoogd, 105 mm, het hemoglobinegehalte was verlaagd, 6,6 mmoll; er bestond een polyklonale toename van het gammaglobulinegehalte 25 gl, een gestoorde nierfunctie (creatininegehalte in het serum 200 µmoll), een positieve uitslag van de Waaler-Rose- en latex-fixatietest en antinucleaire factor. Immunoblot was negatief. Het calciumgehalte was normaal, het angiotensine converting enzym was verhoogd. De uitslag van de Schirmer-test en Bengaals roodverkleuring van de conjunctivae waren positief. De thoraxfoto toonde polycyclisch hiluskliervergroting met tekenen van interstitiële longfibrose.

Microscopisch onderzoek van een speekselklierbiopt toonde grote lymfocytaire infiltraten (focusscore 2,5 met confluerende foci) en hyperplasie van speekselkliergangen en parenchymateuze destructie. Granulomen en reuzencellen werden niet gevonden. Het relatieve aantal IgG-, IgM- en IgA-bevattende plasmacellen bedroeg 47, 13 en 40. Deze afwijkingen doen zeer sterk denken aan het syndroom van Sjögren. Pathologisch-anatomisch onderzoek van verse en vroegere bronchusbiopten leverde geen aanwijzingen voor sarcoïdose.

Deze patiënt met lokalisaties van het syndroom van Sjögren in de longen, de pancreas, en de nieren, toont de moeilijkheden van de diagnostiek en van de differentiaaldiagnose met sarcoïdose en de ernstige complicaties die bij het Sjögren-syndroom kunnen optreden.

P.M.Houtman, P.L.M.van Oijen en K.W.Marck (Leeuwarden), Eosinofielefasciitis zonder huidafwijkingen bij een patiënt met reumatoïde artritis

Bij een 37-jarige vrouw met een sinds vier jaar bestaande seropositieve reumatoïde artritis ontstaat een histologisch bewezen eosinofiele fasciitis.

Het klinische beeld is in de loop der tijd onder te verdelen in drie fasen. In de eerste fase bestaat een seronegatieve polyartritis zonder erosieve veranderingen. In de tweede fase is er een actieve seropositieve polyartritis met erosieve veranderingen in de pols- en metatarsofalangeale gewrichten. Zij wordt geopereerd aan een carpale-tunnelsyndroom. Het klinische beeld in deze fase is voorts gekenmerkt door subfebriele temperatuur, pitting oedeem aan de benen en verlaagde concentraties serumeiwit. Niet artrogeen bepaalde contracturen in de gewrichten van de rechterhand bepalen de derde fase. Tijdens het gehele beloop zijn er wisselende myalgieën en er is een wisselende eosinofilie in het perifere bloed. Zij kreeg als medicatie achtereenvolgens: hydroxychloroquine (Plaquenil), auranofine, peniciliamine (Kelatin) en methotrexaat. Een huidspierfasciebiopsie ter hoogte van de flexorenloge van de rechter onderarm toont het histologische beeld passend bij een eosinofiele fasciitis. Opmerkelijk is dat patiënte tot op heden geen huidafwijkingen heeft die bij deze diagnose kunnen passen.

Of wij hier kunnen spreken van een coëxistentie van diffuse fasciitis en reumatoïde artritis of van een zich zeer sluipend ontwikkelende diffuse fasciitis met daaraan secundair een erosieve polyartritis is onderwerp van discussie.

G.A.W.Bruyn, E.T.Missier, J.Toonstra en J.W.J.Bijlsma (Utrecht), Een patiënte met koorts, artritis en huidafwijkingen

Een 43-jarige vrouw meldde zich met koorts en een hevige artritis van de linker pols, enkele proximale interfalangeale gewrichten, beide knieën en linker enkel. Zij had op beide bovenarmen, schouders en rechter enkel fel rode, pijnlijke, niet-jeukende erythematopapuleuze vesikels, en beiderzijds een episcleritis. Deze afwijkingen waren vrij acuut 7 dagen eerder begonnen, aansluitend aan een griepachtig ziektebeeld. 8 jaar daarvoor maakte zij een identieke episode door; de verschijnselen reageerden toen niet op antibiotica. Lichamelijk onderzoek leverde, behoudens een temperatuur van 38°C, geen bijzonderheden op, met name geen afwijkingen van hart en longen, geen hepatosplenomegalie en geen lymfadenopathie.

Laboratoriumonderzoek toonde behoudens een BSE van 75 mmeerste uur, een polyklonale hypergammaglobulinemie en trombocytose, geen bijzonderheden. De uitslagen van bloed-, keel-, urine- en faeceskweken waren negatief. Histologisch onderzoek van huidbiopten genomen uit een laesie toonde oedeem van de dermis met hierin een perivasculair lymfohistiocytair infiltraat, omgeven door grote aantallen neutrofiele granulocyten. Meerdere granulocyten toonden leukocytoclasie. Dit beeld is pathognomonisch voor het syndroom van Sweet. Omdat dit syndroom een paraneoplastisch verschijnsel kan zijn, werd screening verricht naar eraan ten grondslag liggende maligniteiten; de uitslag hiervan was negatief. Patiënte werd behandeld met acetylsalicylzuur (3 maal 600 mg), waarop de verschijnselen binnen een week verdwenen.

I.E.van der Horst-Bruinsma, H.M.Markusse en J.D.Macfarlane (Leiden), Reumatoïde discitis met medullaire compressie op thoracaal niveau

Bij een 63-jarige man bekend wegens een sedert 25 jaar bestaande rustige, seropositieve, nodulaire reumatoïde artritis ontstond plotseling een hevige radiculaire pijn ter hoogte van de thoracale wervels Th.3 en Th.4. Bij lichamelijk onderzoek was er lokaal kloppijn. Neurologische uitval werd niet gevonden.

Röntgenonderzoek van het aangetaste gebied toonde een destructie van corpus Th.3 en Th.4 en van de tussenliggende discus. Met caudale myelografie werd een contraststop ter hoogte van Th.3 gezien. MRI-onderzoek gaf aanwijzingen voor spondylodiscitis met myelumcompressie op niveau Th.3- Th.4. Er werd een partiële discusextirpatie met decompressie van het myelum verricht. De biopten van discus en dura toonden een mononucleair ontstekingsinfiltraat met pallisadering, dat deed denken aan een reumatoïde ontsteking. De uitslagen van kweken bleven negatief. Na de operatie was de pijn volledig verdwenen. Een halfjaar later ontstond echter opnieuw thoracale pijn, nu was er ook krachtverlies in beide benen en hij had mictieklachten. Een tweede decompressie met interne fixatie werd met succes verricht. De pijn en mictieklachten waren verdwenen, maar er bleef een lichte parese van beide benen bestaan.

Neurologische uitval op basis van thoracale discitis bij reumatoïde artritis is zeer zeldzaam. Een infectieuze oorzaak dient te worden uitgesloten. Vroeg operatief ingrijpen is noodzakelijk ter voorkoming van functieverlies. Kernspinresonantietomografie geeft een goed beeld van de uitbreiding van het ontstekingsproces.