Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Gezamenlijke vergadering gehouden op 4 april 1992 te Utrecht

C.A.G.van Esbroeck, L.L.J.van der Maas en J.J.Klein (Enschede), Fladderthorax na bullectomie

Een fladderthorax ontstaat vrijwel altijd door de directe inwerking van een trauma. Een 57-jarige patiënt wordt beschreven bij wie na thoracotomie links wegens een bulla-resectie, spontaan een fladderthorax links is ontstaan. Een groeiende bulla was oorzaak van zijn, in korte tijd opgetreden, verslechterende longfunctie (vitale capaciteit (VC) daalde van 4,1 l naar 2,8 l en expiratore secondecapaciteit (ESC) daalde van 1,4 l naar 1,0 l). De bulla gaf compressie van de gezonde longdelen. Dit laatste is geëvalueerd aan de hand van CT-scan en ventilatie-perfusie verhoudingen. Enkele dagen postoperatief ontstond 's nachts (in zijn slaap) een fractuur op de overgang van benig naar kraakbenig gedeelte van enkele ribben links (vermoedelijk de ribben 5 t.m. 7). Later, ook zonder trauma, wordt callusvorming dorsaal gezien van de ribben 5 t.m. 7, eveneens links. Na 15 maanden is er nog geen spontane stabilisatie van de linker hemithorax opgetreden. In rust heeft patiënt nog steeds pijn en inspannen kan hij zich niet. Daarom volgt chirurgische stabilisatie d.m.v. cerclagedraden en marlexgaas t.h.v. de pseudo-artrose die ventraal was ontstaan. De cerclagedraden breken weer snel af en ongeveer na een jaar scheurt ook het marlexgaas ter plaatse van de eerdere fracturen.

Het symptoom van Hoover, een paradoxe inwaartse beweging van het onderste deel der thorax, beiderzijds, was reeds voor de eerste thoracotomie bij deze patiënt aanwezig. Het symptoom van Hoover is waarschijnlijk het gevolg van een afplatting van het diafragma. Op functioneel residucapaciteit (FRC)-niveau bekleedt het diafragma bij gezonden het onderste deel van de thorax. Bij inademing ontstaat t.g.v. contractie van het diafragma ter plaatse een positieve (t.o.v. de atmosferische) druk. Deze positieve druk, samen met de opwaarts gerichte diafragmale spierkracht (d.m.v. de wijze van insertie) veroorzaken de buitenwaartse en omhoog gerichte beweging van de ribben ter plaatse. Indien deze zone van appositie, waar de diafragmale spiervezels parallel lopen aan de thoraxwand, verdwijnt t.g.v. de afplatting van het diafragma ontstaat ter plaatse een negatieve pleuradruk bij inademing. Samen met de veranderde oriëntatie van de diafragmale spiervezels (inwaarts i.p.v. opwaarts gericht), veroorzaakt deze negatieve pleuradruk de paradoxe inwaartse beweging van dit onderste deel van de thorax bij inspiratie.

Bovengenoemd krachtenveld is er ons inziens de oorzaak van dat de instabiliteit van de linker hemithorax persisteerde. De eerste thoracotomie veroorzaakte dat deze distorsiespanning door een veel kleiner oppervlak gedragen moest worden. Daardoor ontstond de fladderthorax. Het beloop bij patiënt leert dat chirurgische stabilisatie onvoldoende was om de continuïteit te herstellen. Wij concluderen dat het al dan niet aanwezig zijn van het symptoom van Hoover mede bepalend moet zijn bij de besluitvorming omtrent de operatieve behandeling van een bulla.

W.J.Morshuis, H.Mulder, H.Folgering, M.Assman, J.G.Vincent en L.K.Lacquet (Nijmegen), De chirurgische behandeling van pectus excavatum. Een retrospectief onderzoek naar de resultaten op lange termijn

Van 1972 tot 1987 werden 192 patiënten geopereerd voor pectus excavatum. Alleen die patiënten die konden worden teruggezien op de polikliniek werden bij het onderzoek betrokken (n = 152; 79). De manvrouw-verhouding was 3,3:1. De gemiddelde leeftijd ten tijde van operatie was 15,2 jaar (SD 5,4; uiterste waarden 4,8-33,7 jaar). De gemiddelde follow-up-duur was 8,1 jaar (SD 3,6, uiterste waarden 2,8-17,7 jaar). De deformiteit werd opgemerkt voor de leeftijd van 5 jaar in 90 van de gevallen. De afwijking kwam in de familie voor bij 14 en bij 13 patiënten (8,5) bij meer dan één familielid. De deformiteiten werden ingedeeld naar Chin. Een type I symmetrische en gelokaliseerde afwijking werd gezien bij 33,1, type II symmetrische doch diffuse afwijking bij 23,6 en type III gelokaliseerd of diffuus asymmetrische afwijking bij 43. De afwijking werd ernstig beoordeeld bij 68,9, matig ernstig bij 16,9 en licht afwijkend bij 14,2. Er waren significant meer asymmetrische afwijkingen in de hogere leeftijdsgroepen. De operatie is een imitatie van de techniek volgens Daniel (1958) en bestaat uit subperichondrale resectie van het gedeformeerde ribkraakbeen, zonodig dwarse sternotomie en doornemen van de intercostale spieren van de laterale zijde van de chondrectomie waarna de rand van deze flap van spier perichondrium aan de anterieure zijde van de borstwand onder spanning wordt teruggehecht, waardoor het gemobiliseerde sternum wordt opgeheven en gestabiliseerd. Een bevredigend resultaat werd verkregen bij 83,7 (uitstekend 44,1, goed 39,6). Bij 25 patiënten was het resultaat niet bevredigend (matig 10,5, slecht 5,9). Er was een tendens waarneembaar tot verslechtering van de resultaten met het verstrijken van de tijd, echter zonder significantie. Het resultaat werd ook niet significant beïnvloed door leeftijd, geslacht, ernst van de afwijking, symmetrie, type, afwijking of uitgebreidheid van kraakbeenresectie.

In een poging de resultaten verder te vervolmaken, wordt de laatste jaren een retrosternale ondersteuning toegepast door vicryldraden of ribkraakbeen, meestal in combinatie. Er is verder een tendens de patiënten te opereren op jongere leeftijd, nog voordat asymmetrie op kan treden en om zo een normale ontwikkeling van de thorax mogelijk te maken.

Geconcludeerd kan worden dat de operatie kan worden uitgevoerd op zowel psychischkosmetische alsook op somatische gronden, met minimale morbiditeit en bevredigende lange-termijnresultaten.

A.J.J.C.Bogers en F.W.J.Hazebroek (Rotterdam), Chirurgische behandeling van congenitale longafwijkingen bij kinderen

Van 1987 tot 1992 werden 20 kinderen geopereerd in verband met een congenitale longafwijking. Bij 9 kinderen (leeftijd 0 dg-3 mnd) betrof het congenitale cysteuze adenomatoïde malformatie, van hen waren er 5 beademingsafhankelijk wegens respiratoire insufficiëntie. Bij 1 patiënt werd een wigexcisie, bij 6 een lobectomie en bij 2 een pneumonectomie verricht.

Bij 4 kinderen (leeftijd 1 mnd-14 jr) betrof het een bronchogene cyste, waarvoor bij I kind een extirpatie van de cyste en bij 3 kinderen een lobectomie werd verricht, waarvan bij 1 tevens een oesophagus duplicatuur bestond, die in een eerdere ipsilaterale thoracotomie werd gereseceerd. Bij 2 kinderen (leeftijd 2 en 4 jr) betrof het een intrapulmonale sequester. Bij 1 patiënt werd een lobectomie verricht en bij 1 patiënt werd een lobectomie met resectie van een tevens bestaande oesophagus duplicatuur verricht.

Bij 4 kinderen betrof het congenitaal emfyseem (leeftijd 2 wk-18 mnd), waarvoor bij 1 patiënt bullae werden geëxtirpeerd. Histologisch onderzoek toonde rhabdomyosarcoom, waarvoor na chemotherapie lobectomie werd verricht. Een recidief was bij 3e thoracotomie niet resectabel. Bij de overige 3 patiënten werd lobectomie verricht.

Bij 1 patiënt (leeftijd 10 jr) betrof het een hamartoom, waarvoor wigexcisie werd verricht.

Vroege sterfte trof 2 patiënten na pneumonectomie in verband met congenitale cysteuze adenomatoïde malformatie omdat ook de andere long ernstig aangedaan was. Met betrekking tot morbiditeit waren er geen complicaties tijdens het ziekenhuisverblijf.

Late sterfte (2 jr na de eerste thoracotomie) trof de patiënt bij wie in bulleus emfyseem een rhabdomyosarcoom werd aangetroffen, wat de uiteindelijke doodsoorzaak was.

Na 1-26 mnd hebben zich geen late complicaties voorgedaan en werden de patiënten uit controle ontslagen.

Chirurgie van congenitale longafwijkingen bij kinderen betreft een bijzonder onderdeel van de longchirurgie. Adequate multidisciplinaire aanpak maakt een geringe morbiditeit en sterfte mogelijk.

B.A.H.A.van der Bruggen-Bogaarts, A.M.C.van der Elst en P.F.G.M.van Waes (Utrecht), ‘High resolution computer tomography’ van de long

Door de ontwikkelingen in de CT-technologie staat de longdiagnostiek door middel van CT de laatste tijd weer volop in de belangstelling. Door middel van onder meer dunne sneden en snelle scantijden kan bij de beeldvorming een hoog oplossend vermogen verkregen worden. De basale lobulaire anatomie van de long is waarneembaar en herkenning van de zgn. secundaire pulmonale lobulus en interlobulaire septa is mogelijk. Met behulp van deze techniek kan het normale longinterstitium van het abnormale onderscheiden worden. Karakteristieke morfologische afwijkingen bij lokale of gegeneraliseerde longparenchymafwijkingen kunnen worden aangetoond; subtiele gebiedjes van luchtwegconsolidatie kunnen in een vroeg stadium (de thoraxröntgenfoto laat geen afwijkingen zien) ontdekt worden. Afwijkingen in het longparenchym kunnen naar lokalisatie ingedeeld worden in een zgn. alveolair patroon of in een zgn. interstitieel patroon. Het alveolaire patroon kenmerkt zich onder meer door kleine slecht begrensde nodulaire verdichtingen die neigen tot conflueren, vaak aanwezig in een segmentele verdeling. Het interstitiële patroon kenmerkt zich door verdikking van de bronchovasculaire bundels en viscerale pleura. Later ontstaan scherp begrensde (interstitiële) noduli, reticulaire patronen en matglassluieringen.

Klinische toepassingen van ‘high resolution computer tomography’(HRCT):

– Detectie van afwijkingen; vaak kan HRCT afwijkingen aantonen bij een normale X-thorax.

– Karakterisering van ziekte; HRCT geeft vaak typische beelden, bijvoorbeeld bij emfyseem, lymphangitis carcinomatosa en sarcoidosis.

– Lokalisatie-afwijking; HRCT kan de optimale plaats aangeven voor het nemen van een (open) longbiopt.

– HRCT kan een bekende afwijking adequaat in de tijd volgen.

Voor de uitvoering en de interpretatie van HRCT-longparenchym is het, naast een adequate CT-techniek voor hoge resolutie, van groot belang dat de onderzoeksresultaten protocollair worden vastgelegd. Aldus kan in correlatie met de klinische bevindingen kennis en ervaring worden opgedaan in de diverse met HRCT te visualiseren pathologische afwijkingen. Op deze wijze zijn in samenwerking met de afdeling Radiodiagnostiek bij een groep patiënten met diverse pulmonale problemen HRCT's vervaardigd.

Uit een verder op te zetten onderzoek zal moeten blijken of HRCT van het longparenchym een definitieve plaats zal krijgen bij het diagnostisch werk van de longarts.

J.W.van den Heuvel (Almelo), Longcomplicaties na oesophagus-resectie zonder thoracotomie

De prognose van het oesophagus-cardiacarcinoom blijft tot nu toe, ondanks alle moderne behandelingsmethoden, slecht. De behandeling van deze aandoening staat dan ook in het teken van de beste mogelijke palliatie. Vergelijkt men de intubatie en bestralingsmethode met resectietherapie, dan komt deze laatste als beste naar voren voor wat betreft kwaliteit en duur van de palliatie. Het probleem van de gangbare operaties is, dat deze in de literatuur gepaard gaan met hoge sterfte en morbiditeit, hetgeen een fatalistische heelkundige attitude in de hand werkt. De problemen liggen vooral bij de omvang en duur van de operatiecombinatie laparotomie-thoracotomie en fatale lekkage van mediastinaal gelegde anastomosen. Kan men deze ongunstige voorwaarden vermijden dan is te rekenen op een verrassend lage sterfte en morbiditeit; ook bij oudere patiënten in matige toestand. De methode, zoals vooral Orringer die heeft gepropageerd sinds 1978, lijkt op deze problemen het juiste antwoord te geven: via een mediane bovenbuiklaparotomie en een halsincisie links wordt de gehele thoracale oesophagus (zonodig inclusief de cardia) à vue, echter zonder thoracotomie, gereseceerd. De maagfundus wordt in de hals geanastomoseerd met de cervicale oesophagus. Naadlekkage in dit gebied is vrijwel nooit fataal en geneest meestal langs conservatieve weg.

Vanaf september 1985 hebben wij deze ‘Orringer’-methode bij 24 patiënten toegepast in alle tumorstadia met acceptabele sterfte en morbiditeit.

Geconcludeerd kan worden dat pulmonale complicaties niet minder frequent voorkomen dan bij de procedure met thoracotomie.

M.Cuesta, J.P.Janssen, J.van Mourik, G.Sutedja en S.Mever (Amsterdam), Thoracoscopische uitbreiding van diagnostiek en therapie

Thoracoscopie is voor longartsen een vertrouwde ingreep bij diagnostiek en therapie van de spontane pneumothorax en pleuravocht e causa ignota. De introductie van videotechniek in de thoracoscopie, alsmede de uitbreiding van thoracoscopisch instrumentarium, hebben de diagnostische en therapeutische mogelijkheden van thoracoscopie sterk uitgebreid. Betere optieken en betere beeldvorming maken detectie van lekkende blebs en bullae bij spontane pneumothorax eenvoudiger. Kleine blebs en bullae (

W.J.de Boer, G.P.M.Mannes en I.Saan (Groningen), Longdonoren, aanbod en orgaankwaliteit

De voortdurende schaarste van orgaandonoren is met name de beperkende factor voor veel transplantatieprogramma's. Voor longtransplantaties geldt dit in het bijzonder, omdat slechts van een gering aantal donoren de kwaliteit van de longen zodanig is dat ze bruikbaar zijn. Ondanks deze schaarste is het noodzakelijk alleen kwalitatief goede donorlongen te accepteren voor transplantatie, daar de kwaliteit van het transplantaat de meest significante factor is voor de prognose van de patiënt. De selectiecriteria en de preservatie van donorlongen zijn daarom van essentieel belang. Een overzicht van 114 donoraanbiedingen van het longtransplantatieprogramma in Groningen in de periode november 1990-april 1992 laat zien dat van de 105 aangeboden en afgewezen donorlongen, 62 (59) werden afgewezen wegens onvoldoende kwaliteit. Bij 29 (28) aangeboden donorlongen was ofwel de tijd te kort om in het donorziekenhuis aanwezig te kunnen zijn of zou wegens de reistijd het transport juist te lang duren, waardoor de ischemietijd onacceptabel lang zou worden. Bij 14 (13) aangeboden donorlongen was sprake van een mismatch van de thoraxmaten.

Van de 9 uitgevoerde transplantaties waren 6 unilateraal en 3 bilateraal. De gemiddelde ischemietijd bedroeg in de unilaterale groep 280 min en in de bilaterale groep resp. 280 min voor de eerste long en 380 min voor de tweede long. De functie van de longen van alle 9 geaccepteerde donoren was zowel voor als na de transplantatie, goed.

G.P.M.Mannes, W.J.de Boer, P.E.Postmus, J.J.Meuzelaar, A.F.Meinesz en G.H.Koëter (Groningen), Aangemelde en geaccepteerde patiënten voor het Groningse longtransplantatieprogramma

Van 1 maart 1991 tot 1 april 1992 werden in Groningen 92 patiënten aangemeld als mogelijke kandidaat voor een longtransplantatie. Het betrof 42 mannen en 50 vrouwen. Longartsen verwezen 69 patiënten, kinderartsen 10 patiënten, cardiologen 9 patiënten, internisten 3 patiënten en 1 patiënt werd verwezen door zijn huisarts. De gemiddelde leeftijd bedroeg 40,1 jaar (uiterste waarden 6 mnd-68 jaar). De groep bestond uit 23 patiënten met cystiche fibrose (CF), 28 patiënten met emfyseem van wie 15 met een alfa-1-antitrypsine deficiëntie, 15 patiënten met longfibrose, 9 patiënten met een primaire pulmonale hypertensie (PPH) en 17 patiënten met een andere diagnose. In de aanmeldingsfase vielen 21 patiënten af: bij 2 patiënten gebeurde dit op eigen verzoek, 6 patiënten zijn overleden, 2 patiënten kwamen elders op de wachtlijst en 11 patiënten werden afgewezen op verschillende medische gronden. Tot nu toe gingen 66 patiënten door naar de pre-screeningsfase, meestal bestaand uit een poliklinisch bezoek. In deze fase overleden 2 patiënten en 23 patiënten werden om diverse redenen afgewezen, onder wie 10 patiënten die (nog) te goed werden bevonden. In de volgende fase ondergingen 39 patiënten een uitgebreid screeningsonderzoek. In deze fase zijn 4 patiënten overleden en zijn 2 patiënten voorlopig nog te goed bevonden. Uiteindelijk zijn tot nu toe 23 patiënten (25 van de aangemelde patiënten) op de wachtlijst voor een longtransplantatie geplaatst. Twee patiënten zijn inmiddels overleden en 8 patiënten ondergingen een transplantatie, 3 patiënten een dubbelzijdige en 5 patiënten een enkelzijdige longtransplantatie. Momenteel staan 13 patiënten op de wachtlijst.

W.J.de Boer, G.P.M.Mannes, U.Brenken, H.Mungroop, J.J.Meuzelaar, P.E.Postmus, E.Jansen en A.Meinesz (Groningen), Unilaterale longtransplantatie voor primaire pulmonale hypertensie

Primaire pulmonale hypertensie is sinds 1981 met wisselend succes behandeld met hart-longtransplantatie maar door de schaarste aan donoren, die mede wordt veroorzaakt door de ‘concurrentie’ van harttransplantatieprogramma's werden de wachttijden voor hart-longtransplantaties onacceptabel lang. Unilaterale longtransplantaties blijken voor verschillende primaire longaandoeningen succesvol te zijn. Ook primaire pulmonale hypertensie bleek recent met een unilaterale longtransplantatie te behandelen. In april 1990 werd voor het eerst in Nederland bij een patiënt met primaire pulmonale hypertensie in het Academisch Ziekenhuis Groningen met succes een unilaterale longtransplantatie verricht. Inmiddels zijn bij 4 patiënten met deze indicatie unilaterale longtransplantaties rechts uitgevoerd, hierbij gebruik makend van een hart-longmachine. Eén patiënt overleed 8 dagen postoperatief door een acute rejectie. De gemiddelde overleving van de overige 3 patiënten bedraagt 8,3 maanden (uiterste waarden 3-12 maanden). De functionele toestand op korte termijn na de transplantatie is zeer goed (NYHA-klasse I-II). De rechter ventrikelfunctie is genormaliseerd en de tricuspidalis-regurgitatie is verdwenen. De ventilatieverhouding tussen de eigen long en de donorlong is ongeveer gelijk, terwijl 90 van de perfusie via de getransplanteerde long geschiedt. Deze gegevens van onze eerste ervaringen suggereren dat de unilaterale longtransplantatie een goed alternatief is in vergelijking met andere transplantatiemodaliteiten voor patiënten met primaire pulmonale hypertensie.

H.A.van Swieten (namens de Transplantatie groep Rotterdam, Leiden, Nieuwegein), Dubbelzijdige longtransplantatie bij cystische fibrosis

Cystische fibrosis (CF) is de meest voorkomende aangeboren stofwisselingsziekte, autosomaal recessief overervend. Een op de 3600 pasgeborenen heeft de ziekte. Door verbeterde behandeling van de gastro-intestinale problemen en pulmonale infecties bereiken een groter aantal patiënten de volwassen leeftijd. In het jaar 2000 zullen er circa 1200 CF-patiënten in Nederland zijn waarvan de helft volwassen.

Respiratoire insufficiëntie als gevolg van de voortdurende infecties van de luchtwegen bedreigen de volwassen CF-patiënt. Als behandeling komen hart-longtransplantatie en dubbelzijdige longtransplantatie (LTX) in aanmerking. Bij de hart-longtransplantatie komt dan een hart vrij voor een andere ontvanger; het gebruik van de hart-longmachine (HLM) leidt echter tot ernstige bloedingsproblemen. Bij de dubbelzijdige longtransplantatie dient enkelzijdige beademing mogelijk te zijn.

In de periode november 1990-juni 1991 werden in het St. Antonius Ziekenhuis 5 dubbelzijdige longtransplantaties uitgevoerd, waarna 3 patiënten het ziekenhuis konden verlaten. De vitale capaciteit en de eenseconde capaciteit van deze patiënten bereiken na 1 jaar meer dan 80 van de voorspelde waarde. Eenmaal moest een stenose in de linker hoofdbronchus worden gedilateerd met behulp van een ballon. Naast perioden van afstoting waren er kleinere en grotere problemen, zoals een empyeem dat zich via de luchtwegen ontlastte en een heupfractuur. Een patiënte overleed 5 dagen na de operatie aan een septische shock. Bij haar was het gebruik van de HLM noodzakelijk geweest. Invasieve aspergillose met als gevolg een massale longbloeding 3 maanden na transplantatie was de doodsoorzaak bij de andere patiënt. Bij hem was er ook sprake van cytomegalievirusinfectie, terwijl de donor hiervan vrij was.

Indien het gebruik van de HLM bij de dubbelzijdige LTX vermeden kan worden dan blijkt de dubbelzijdige LTX een goede behandeling te zijn voor de respiratoire insufficiëntie van de CF-patiënt.

S.Rodenhuis, A.Top, N.van Zandwijk, L.H.Boerrigter-Barendsen en W.J.Mooi (Amsterdam), De klinische betekenis van ras-oncogen-activatie in longtumoren

De 3 ras-oncogenen, H-ras, N-ras en K-ras coderen voor eiwitten van 21 kD (‘p21’), die kunnen worden beschouwd als moleculaire schakelaar in een signaaltransductiesysteem. Als er adenosine-trifosfaat (ATP) aan p21 gebonden is, geeft het eiwit een positief groeisignaal door, en als het ATP wordt gehydrolyseerd tot adenosine-difosfaat (ADP) wordt de inactieve stand aangenomen. Een puntmutatie in één van de kritische codons 12, 13 of 61 leidt tot verlies van het vermogen om terug te schakelen naar de inactieve stand en het p21 blijft een vals signaal doorgeven.

Activerende puntmutaties werden in 41 van 141 adenocarcinoommonsters aangetroffen, maar bleken uitzonderlijk te zijn in andere typen van longkanker. Het overgrote merendeel van de mutaties is aanwezig in codon 12 van het K-ras-gen. Ongeveer 13 van de patiënten met een adenocarcinoom heeft een K-ras-mutatie in de tumor. Hoewel deze tumoren qua uiterlijk niet verschillen van K-ras-negatieve tumoren, blijken zij zich biologisch agressiever te gedragen en hebben zij een veel slechtere prognose. Dit blijkt voor zowel radicaal geopereerde patiënten met een stadium I- of stadium II-tumor te gelden,1 als voor patiënten met ver voortgeschreden ziekte.2 K-ras positieve tumoren worden vrijwel uitsluitend gevonden bij rokers of ex-rokers. De frequentie bij ex-rokers blijkt onafhankelijk te zijn van het aantal jaren dat niet meer werd gerookt (W.H.Westra, schriftelijke mededeling, 1992). Dit zou erop kunnen wijzen dat K-ras-mutatie een vroege verandering is in de reeks van opeenvolgende genetische laesies die tot maligne transformatie leidt.

De groep van patiënten met ‘curatief’ geopereerde tumoren met een K-ras-mutatie heeft een zodanig slechte prognose dat een onderzoek met adjuvante chemotherapie gerechtvaardigd lijkt. Nadat de afgelopen jaren door verschillende onderzoekers werd gemeld dat ras-mutaties aanleiding kunnen geven tot resistentie tegen bestraling en chemotherapeutica is het nu duidelijk geworden dat dit niet geldt voor menselijke cellijnen. Ook blijken patiënten met gemetastaseerde K-ras-positieve longadenocarcinomen goede remissies te kunnen bereiken met chemotherapie. Een internationaal adjuvans chemotherapie-onderzoek voor deze patiënten wordt op dit moment georganiseerd.

G.Sutedja, P.Postmus, J.van Mourik, N.van Zandwijk en H.Kato (Amsterdam; Tokyo, Japan), Fotodynamische therapie voor ‘oppervlakkige’ centrale longtumoren

Fotodynamische therapie (PDT) is het belichten van tumoren met laser nadat aan de patiënten fotosensitizers zijn toegediend. Deze fotosensitizers worden in relatief hoge concentratie in het (pre)maligne weefsel geretineerd. Langdurige complete remissie en curatie zijn beschreven bij patiënten met kleine intraluminale longtumoren die alléén met PDT werden behandeld.1

In het Antoni van Leeuwenhoekhuis hadden 9 van de 10 patiënten met inoperabele ‘oppervlakkige’ longtumoren die met endobronchiale PDT werden behandeld, een complete respons (X-thorax, CT-scan, bronchoscopie en histologie). Eén had een partiële respons en kreeg na 29 maanden een levermetastase. Zeven patiënten zijn nog in complete remissie met een follow-up van 5-27 maanden (mediaan 12 maanden). Twee patiënten zijn overleden door een cardiale oorzaak, 4 en 12 maanden na PDT.

De standaardbehandeling van het T₁N₀ ‘hilaire’ longcarcinoom is chirurgisch. De 5-jaars overleving in deze categorie van patiënten is 100 (n = 29).2 Gereseceerde ‘hilaire’ T₁-longcarcinomen bleken in de literatuur ook altijd N₀ te zijn bij pathologisch onderzoek.

Op grond van onze bevindingen en de ervaringen in de literatuur is PDT te overwegen als eerste keus van behandeling bij deze vrij kleine subgroep (3,5-4,3 van alle longkankerpatiënten heeft stadium T₁N₀). Het grote voordeel is het weefselbesparend karakter van de ingreep en na PDT kan zonodig alsnog een resectie worden verricht.

J.P.Janssen, H.G.Colt en J.F.Dumon (Marseille, Frankrijk), Endotracheale en endobronchiale prothesen

Sedert tien jaar wordt er in toenemende mate gebruik gemaakt van bronchoscopische interventie bij ernstige benigne en maligne obstructie van de grote luchtwegen. Een aantal nieuwe technieken zijn hiervoor ontwikkeld: Nd-YAG-lasertherapie, fotodynamische therapie, brachytherapie en cryotherapie. In aanvulling op bovengenoemde therapieën, of wanneer deze gecontraïndiceerd zijn, kan men gebruik maken van endobronchiale prothesen, de zogenaamde stents. In dit ziekenhuis is een stent ontworpen, gemaakt van een siliconen materiaal. Tussen 1987 en 1990 is deze stent 296 maal geplaatst bij 158 patiënten.1 De voornaamste indicaties waren: maligniteit (94 patiënten) en tracheastenose (49 patiënten). De stent werd opmerkelijk goed verdragen: persisterende hoestklachten na plaatsing van de stent kwamen zelden voor. De voornaamste complicaties na plaatsing waren: granuloomvorming aan de randen, migratie van de stent en obstructie door impactie van mucus. Bij het optreden van een complicatie waren de voornaamste klachten: hoesten en dyspnoe. Bij vermoeden van een complicatie is altijd een thoraxfoto en een (spoed)bronchoscopie geïndiceerd. De stent wordt ingebracht en verwijderd met behulp van een speciaal hiertoe ontworpen starre bronchoscoop. De stent is gemakkelijk te verplaatsen of te verwijderen en verdient daarom meestal de voorkeur boven een metalen stent.

R.J.van Klaveren, H.J.A.M.Otten, J.Festen, A.L.Cox en L.K. Lacquet (Nijmegen), Is chirurgische behandeling van een niet-kleincellig longcarcinoom stadium IIIA zinvol? Een retrospectief vergelijkend onderzoek

In de periode 1975- 1985 werden 48 patiënten met een niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) geopereerd waarbij de mediastinoscopie negatief was, doch peroperatief bij toeval positieve mediastinale klieren werden gevonden (stadium IIIA). De 3- en 5-jaarsoverleving van deze patiënten werd vergeleken met 63 niet geopereerde mediastinoscopie positieve patiënten stadium IIIA. Voor beide groepen werd de invloed van de leeftijd, histologie, tumorgrootte en lokalisatie (centraal of perifeer), het aantal aangetaste mediastinale klieren, kapselinvasie en de grootste afstand van de klieren tot de tumor op de overleving nagegaan. Beide groepen waren voor alle variabelen vergelijkbaar, alleen bij de patiënten die een pneumonectomie ondergingen kwamen minder T₁-tumoren voor (p = 0,01).

In de groep niet-geopereerde patiënten bedroeg de 3- en 5-jaars overleving 5 en 0. Daarentegen bedroeg de 3- en 5-jaars overleving voor hen die een pneumonectomie ondergingen 13 en 7, en voor de lobectomie 28 en 17. De overleving van de geopereerde groep was significant beter dan de niet-geopereerde groep (p = 0,001), en van de lobectomiegroep beter dan de pneumonectomiegroep (p

Conclusies

– Operatie van het mediastinoscopie negatieve NSCLC stadium IIIA is zinvol en geeft in vergelijking met het niet-geopereerde mediastinoscopie positieve NSCLC een langere overleving.

– Prognostisch gunstige variabelen binnen de geopereerde groep bleken: lobectomie en een centrale tumorlokalisatie. Alle andere geanalyseerde variabelen zoals o.a. histologie, kapselinvasie en het aantal mediastinale klieren bleken niet van invloed op de overleving.

G.H.J.Remmen, L.K.Lacquet, J.A.M.van Son, W.J.Morshuis en A.L.Cox (Nijmegen), De chirurgische behandeling van de Pancoast-tumor

De Pancoast-tumor (sulcus superior-tumor) vormt minder dan 5 van het totaal aantal longtumoren. In de literatuur blijken er de nodige contraversies te bestaan aangaande de therapie. De beste resultaten lijken te worden geboekt met het behandelingsschema volgens Paulsen, waarbij na stadiëring preoperatief radiotherapie (RT) wordt gegeven gevolgd door en-bloc resectie. Contra-indicaties voor operatie zijn: kleincellig longcarcinoom, metastase op afstand, ingroei in de arteria subclavia, trachea of oesophagus en uitgebreide ingroei in de plexus brachialis, thoraxwand, wervellichamen of ruggemerg. Bij multiple N₂-klieren, extranodale N₂ en contralaterale lymfklieren (N₃) wordt eveneens afgezien van operatie.

Van 1974 tot 1991 werden 14 patiënten geopereerd met een gemiddelde leeftijd van 54,8 jaar. Van hen ondergingen 9 patiënten een cervicale mediastinoscopie, gevolgd door parasternale mediastinoscopie in geval het de linker bovenkwab betrof. In deze gevallen betrof het steeds een N₀-tumor en deze 9 patiënten ontvingen allen preoperatieve RT met een subletale tumordosis van 25 tot 35 Gray (Gy). De overige 5 patiënten ondergingen postoperatief RT (45 tot 60 Gy), evenals 5 patiënten die reeds preoperatief RT ontvingen en bij wie sprake was van een incomplete resectie (aanvullend tot 60 Gy). Bij operatie werd 13 maal een lobectomie met ribresectie verricht, eenmaal een pneumonectomie. De ziekenhuissterfte bedroeg 1 (cardiaal). Postoperatief traden in 8 gevallen recidieven van de preoperatief immer aanwezige schouder- en armklachten op. Deze klachten hoeven overigens zeker niet op lokale ingroei van de tumor te duiden. Een jaar na operatie waren er nog 9 patiënten van de 13 at risk, in leven. Na 3 jaar waren dit er 4 van de 10 en na 5 jaar 3 van de 10. Bij het sluiten van de follow-up waren er 9 patiënten overleden, van wie 6 als gevolg van metastase op afstand. Een patiënt overleed aan zijn locoregionaal recidief, een overleed 17 jaar postoperatief als gevolg van cardiale problemen.

De resultaten komen overeen met de literatuur en lijken beter dan die van patiëntengroepen die enkel RT ontvingen. Alle patiënten met langdurige overleving, (5,5, 8 en 17 jaar) ontvingen preoperatief RT.

E.C.M.Bollen, C.J.van Duin, J.A.van Noord en A.J.A.van Raak (Heerlen), Mediastinale lymfklierdissectie bij de chirurgische behandeling van het niet-kleincellig longcarcinoom. Morbiditeit en nauwkeurigheid van stadiëring

Na een periode van ongeveer driekwart jaar, waarin bij de chirurgische behandeling van het niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) een systematische lymfkliersampling (SS) plaatsvond, wordt in het De Wever Ziekenhuis sinds begin 1989 in principe een totale mediastinale lymfklierdissectie (MLD) gedaan. Het therapeutisch effect van een MLD kan pas over enige jaren worden beoordeeld.

Het doel van het onderzoek thans is tweeledig. Enerzijds wordt nagegaan of door toevoeging van een MLD aan de resectie de morbiditeit niet wordt vergroot en anderzijds of een MLD de nauwkeurigheid van de stadiëring verbetert. Ter beantwoording van deze vraagstelling wordt gebruik gemaakt van de methode van patiënt-controle-onderzoek.

Tijdens de periode medio 1988 tot medio 1991 werden 111 patiënten geopereerd. Bij 20 patiënten vond een SS plaats en bij 65 patiënten een MLD. Bij 26 patiënten werd om verschillende redenen afgezien van een SS of een MLD. De controlegroep bestaat uit 70 patiënten, die geselecteerd zijn uit 99 patiënten die vanaf begin 1986 tot medio 1988 werden geopereerd. Als selectiecriterium geldt dat volgens het huidige beleid een MLD gedaan zou zijn. Dat de experimentele en de controlegroep vergelijkbaar zijn wordt ondersteund door het feit dat er geen statistisch significante verschillen bestaan in 18 relevante variabelen.

Wat betreft de morbiditeit blijkt dat de drainproduktie de eerste twee dagen postoperatief significant hoger is in de MLDen de SS-groep. Andere parameters voor het bloedverlies perioperatief, zoals het gemeten bloedverlies tijdens de ingreep en de bloedtransfusiebehoefte, vertonen geen verschil. Er blijkt ook geen verschil te bestaan in de duur dat de drains in situ blijven, pneumonie, atelectase, sepsis, trombose, wondinfectie, sterfte en opnameduur.

In de MLD-groep trad zes maal een letsel op van de nervus recurrens, waarvan driemaal bij een N₀-stadium. Tweemaal zagen wij een chylothorax in de MLD-groep, die eenvoudig met conservatieve middelen te behandelen was. Bij een patiënt in de MLD-groep ontstond een bronchopleurale fistel, die de 8e dag postoperatief werd gesloten en verder geen problemen veroorzaakte. Een tweede bronchopleurale fistel na een MLD werd na twee maanden manifest. Het is mogelijk dat deze te maken heeft gehad met de MLD.

Wat betreft de nauwkeurigheid van de stadiëring leverden de resultaten het volgende beeld op: in totaal werden in de gehele patiëntenpopulatie (210 patiënten vanaf 1986) 39 patiënten behandeld die een N₂-status hadden. Zes maal werd een N₂-status gevonden in de groep die systematisch werd bemonsterd, 16 patiënten bevonden zich in de MLD-groep en 9 patiënten in de controlegroep. De ‘discovery-ratio’ van de MLD- en SS-groep samen ten opzichte van de controlegroep was 2,1 (95 -betrouwbaarheidsinterval 1,04-4,2).

Wij concluderen dat, mits letsel van de N. recurrens voorkomen wordt, een mediastinale lymfklierdissectie een veilige behandeling is die de nauwkeurigheid van stadiëring van de N-status met een factor 2 verhoogt.

W-J.van Boven, P.F.Verhagen, H.H.M.Hassing en A.Lukker (Venlo), De klinische presentatie, diagnostiek en behandeling van het maligne thymoom

In het St. Maartens Gasthuis te Venlo werd recent in een kort tijdsbestek 3 maal een maligne thymustumor gediagnostiseerd. Eenmaal betrof het een carcinoïd van de thymus. De andere twee gevallen betroffen infiltratief groeiende thymomen.

Tijdens deze periode werden wij geconfronteerd met een diversiteit aan klinische verschijnselen. De beschrijving van de ziektegeschiedenis van deze 3 patiënten illustreert dit. Deze gegevens samen met de zeldzaamheid van thymustumoren was voor ons aanleiding de literatuur opnieuw te bestuderen. Met betrekking tot de diagnostiek kwamen wij tot de conclusie dat steeds een gering aantal hulpmiddelen nodig zijn om tot een goede diagnose en stadiëring te komen. Met name de thoraxfoto, de CT-scan, de mediastinotomie anterior en de thoracoscopie zijn middelen van keuze bij deze problematiek.

Het is met name van prognostisch belang gebleken een goede stadiëring te verrichten. In dit opzicht lijkt ons de stadiëring voorgesteld door Massaoka voor thymustumoren de meest bruikbare.1 Het histologische type lijkt voor de prognose van thymustumoren van minder belang.

De behandeling van maligne thymustumoren is indien mogelijk in alle opzichten radicaal chirurgisch. In het geval van het thymoom is de zg. thymothymectomie beschreven. Van groot belang is dat naast de tumor al het ogenschijnlijk gezonde thymusweefsel wordt meegereseceerd. Recidieven en het ontstaan van geassocieerde syndromen wordt toegeschreven aan achtergebleven thymusweefsel. De meest gunstige benadering voor een dergelijke radicale resectie is de mediane sternotomie waarbij beide pleurabladen worden geopend.

Gezien het radiosensitieve karakter lijkt het aan te raden alle infiltratieve groeiende thymustumoren na een chirurgische behandeling te bestralen. De chemotherapie heeft nog geen duidelijke betekenis en werd tot voor kort nog slechts toegepast bij uitgebreid gemetastaseerde thymustumoren. In het bijzonder valt op te merken dat bij de zg. BAPP, een combinatie van chemotherapeutica (bleomycine, adriamycine, cisplatine en prednison) een aanzienlijke tumorregressie is beschreven. In dit verband overweegt men initieel inoperabele thymustumoren na behandeling met chemotherapeutica, radiotherapie of beiden te heropereren. Het zal dan zeker gewenst zijn deze vorm van behandeling te verrichten in een goed opgezet prospectief onderzoek.

Tenslotte volgt een voorstel van de behandeling van de verschillende stadia van thymustumoren (volgens Massaoka):

– Stadium I: geen capsulaire invasie; radicale resectie van de tumor te zamen met al het resterende thymusweefsel gevolgd door een langdurige controle.

– Stadium II: capsulaire invasie of pleura-invasie; radicale resectie van de tumor met al het resterende thymusweefsel gevolgd door een serie nabestralingen en een langdurige controle.

– Stadium III: invasie van omringende structuren zoals longweefsel, pericard, vena cava superior of aorta; indien mogelijk radicale resectie van de tumor en al het thymusweefsel, eventueel met medenemen van longweefsel of andere vitale structuren met reconstructie hiervan, uiteraard eveneens gevolgd door een serie nabestralingen en een langdurige controle. Indien niet mogelijk: zoveel mogelijk biopsieën nemen en de tumor markeren m.b.v. clips gevolgd door radiotherapie, chemotherapie of beide, liefst in een prospectief opgezet onderzoek.

– Stadium IV: a: uitgebreide intrathoracale verspreiding; b: metastasen op afstand. In dit opzicht is helaas radiotherapie en chemotherapie of combinatie van beide de enige optie.

H.B.Oeseburg en A.van der Tol (Groningen), Bronchopleurale fistels: opereren of niet?

Bij 311 patiënten die in de periode 1978-1991 een pneumonectomie ondergingen werd een retrospectief onderzoek verricht naar het optreden van bronchopleurale fistels. Er werden 13 bronchopleurale fistels gevonden, 9 maal rechts en 4 maal links gelokaliseerd ( 4,1). Het tijdstip waarop de diagnose werd gesteld, varieerde van 10 dagen tot 6 jaar postoperatief. In bijna alle gevallen was de thoraxfoto het belangrijkste diagnostische hulpmiddel. In 6 van de 11 gevallen bleek een radiologisch en klinisch ‘bewezen’ bronchopleurale fistel niet aantoonbaar door middel van bronchoscopie. Eénmaal werd een fistel bronchoscopisch gediagnostiseerd toen zich 6 jaar postoperatief een tweede tumor bleek te ontwikkelen in de contralaterale long. Eénmaal werd een fistel gevonden tijdens een Claguett-operatie wegens empyeem. Negen maal werd, meestal doordat slechts geringe symptomen aanwezig waren, besloten tot conservatieve behandeling. Bij 3 patiënten trad binnen een halfjaar recidief tumorgroei op (alleen T₃-tumoren). Eén patiënt verkeerde postoperatief in een te slechte cardiopulmonale toestand voor heroperatie. Drie patiënten genazen (de thoraxfoto normaliseerde, patiënten waren klachtenvrij). Follow-up respectievelijk 5, 3 en 1½ jaar postoperatief. Eén patiënt werd nooit behandeld omdat hij geen klachten had. Eén patiënt is nog steeds onder behandeling. Vier maal werd besloten tot operatie, 3 maal in verband met de ernst van de symptomen. Eén patiënt overleed tijdens de inleiding van de narcose (cardiaal). Eénmaal werd de fistel gesloten in combinatie met het aanbrengen van een drainage volgens Claguett. Deze patiënt overleed 4 maanden postoperatief aan de gevolgen van een cerebrovasculair accident. Bij één patiënt werd een Claguett-drain aangelegd. Een kleine fistel werd bij toeval ontdekt en ongemoeid gelaten. Patiënt werd 2 weken postoperatief dood in bed aangetroffen, waarschijnlijk op basis van een cardiale complicatie. Ten slotte werd bij één patiënt de fistel gesloten met behulp van een intercostale spier. Vrij snel ontstond een recidief waaraan patiënt uiteindelijk overleed.

Dit onderzoek geeft geen aanleiding het tot nu toe in onze kliniek gevoerde beleid ten aanzien van de behandeling van bronchopleurale fistels te veranderen. In principe wordt in eerste instantie gekozen voor een conservatieve behandeling van een bronchopleurale fistel (fysiotherapie, houdingsadviezen, antibiotica). Adequate drainage van de thoraxholte is belangrijk, eventueel door middel van een Claguett-procedure. Alleen bij bewezen grote fistels, (> 5 mm diameter) in combinatie met ernstige symptomen, wordt een primaire sluiting overwogen en dan altijd in combinatie met een adequate drainage.

P.L.de Jong, E.Bos, A.G.Hensens en A.Eygelaar (Rotterdam), Pneumonectomie bij patiënten van 70 jaar of ouder; resultaten in het Academisch Ziekenhuis Groningen en in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam, 1978-1991

Pneumonectomie bij patiënten van 70 jaar of ouder voor een niet-kleincellig longcarcinoom is nog steeds een controversieel onderwerp. In de recente literatuur wordt nog weinig bericht over resultaten van een pneumonectomie bij patiënten van deze leeftijd.

In de periode van 1978-1989 (AZG) en 1982-1991 (AZR) ondergingen 425 patiënten een pneumonectomie, waarvan 48 patiënten 70 jaar of ouder waren (11,3 ) Een groep van 44 patiënten konden retrospectief geanalyseerd worden voor postoperatieve stadiëring, complicaties, overleving en ‘quality of life’. Het betreft 43 mannen en 1 vrouw met een gemiddelde leeftijd van 71,8 jaar (uiterste waarden 70-78 jaar). De 30 dagen-sterfte bedroeg 9,1. Bij 12 patiënten was de pneumo nectomie niet curatief, de gemiddelde overleving bij hen bedroeg 11,1 maanden (0-28 mnd). Na een curatieve resectie bij 32 patiënten was de 5-jaarsoverleving 33 ( KaplanMeier-overlevingscurve). Dit resultaat is niet verschillend van de overleving na een pneumonectomie op jongere leeftijd voor een niet-kleincellig longcarcinoom. De kwaliteit van leven na pneumonectomie in deze oudere groep patiënten was goed in 82,8 van de gevallen

Gezien de slechte prognose van het natuurlijk beloop van longcarcinomen (1-jaars overleving